Послеоперационная реабилитация больных с переломами пяточной кости при чрескостном остеосинтезе по Илизарову

Реабилитация больных с переломами пяточной кости в настоящее время остается одной из трудных проблем в травматологии [2, 3, 6]. Пяточная кость является самой крупной из всех костей предплюсны, участвует в образовании трех суставов (подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного), играет важную роль в обеспечении эластической опорной, балансировочной и толчковой функции стопы. При этом основная гравитационная нагрузка приходится на подтаранный сустав, что обусловливает высокую частоту прохождения через него линий перелома – до 75-80%. Переломы пяточной кости относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений стопы и составляют от 0,7 до 4,0% в структуре всех переломов костей скелета и от 12 до 40% от переломов костей стопы. Среди повреждений плюсневых костей они занимают до 60% [1, 2, 8]. Отличительной особенностью повреждений пяточной кости является многообразие типов переломов, что делает невозможным использовать для лечения какой-либо один из множества предложенных для этой цели методов. При использовании традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости плохие исходы варьируют от 43 до 80,5% [9, 10]. В настоящее время оптимальным методом лечения переломов пяточной кости является чрескостный остеосинтез по Илизарову, позволивший снизить уровень неудовлетворительных исходов до 13,027,3% [3, 6]. Однако его использование при лечении переломов пяточной кости имеет специфику, которая не всегда учитывается врачами-травматологами. Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего артроза в подтаранном суставе, остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы [10].

Несмотря на очевидные успехи в обеспечении полноценной репозиции и стабильного остеосин- теза переломов пяточной кости, практическими врачами уделяется крайне недостаточное внимание проведению раннего реабилитационного лечения пациентов в послеоперационном периоде. Реабилитация (в качестве комплекса медицинских мероприятий, направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма в результате заболеваний, повреждений или функциональных расстройств) не может рассматриваться только как долечивание пострадавших после консолидации перелома. Использование ее как второго этапа после завершения лечения малоэффективно. Адекватное сочетание лечебных мероприятий в рамках реабилитационных программ служит профилактикой функциональных нарушений, нередко непосредственно связанных с лечением (гипокинезия, постиммобилизационные расстройства и др.). В их комплексном совмещении формируется резерв для сокращения сроков нетрудоспособности [5, 7].

С целью улучшения анатомо-функциональных результатов оперативного лечения больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову нами была разработана комплексная реабилитационная программа, включающая в себя следующие основные лечебные мероприятия.

ЛФК. Занятия проводим с первых суток после операции. Во время иммобилизации стопы аппаратом внешней фиксации рекомендуем изометрическое ритмическое сокращение икроножной мышцы, активные и пассивные движения в суставах пальцев, плюсне-фаланговых суставах, суставе Лисфранка, коленном и тазобедренном суставах травмированной конечности. С учетом положительного нейрорефлекторного воздействия в обязательном порядке рекомендуем активные и пассивные движения в суставах контралатеральной конечности, включая над- и подтаранный суставы и сустав Шопара. Упражнения выполняются 3 раза в день по 10-15 минут за одну процедуру. Продолжительность одной процедуры постепенно увеличиваем до 30-40 минут, частота процедур – до 6 раз в сутки.

С целью уменьшения отека и профилактики посттравматического лимфостаза проводится «сосудистая гимнастика». Для этого пациент (в положении лежа на спине) поднимает и 5-7 минут удерживает травмированную конечность выше уровня тела. После спадания отека пациент опускает конечность с кровати до уровня пола. При появлении умеренного отека и ощущения тяжести в стопе и голени, пациент вновь поднимает и удерживает травмированную конечность выше уровня тела. Упражнения выполняют до 5 повторов за один подход утром и во второй половине дня. Также с первых суток после операции больные начинают самостоятельно передвигаться при помощи костылей без нагрузки на травмированную конечность. После завершения репозиции в аппарате, при условии отсутствия отделяемого около спиц и купирования острого болевого синдрома, разрешаем ходьбу на костылях с постепенно возрастающей нагрузкой на передний отдел травмированной стопы.

После консолидации переломов и демонтажа аппарата внешней фиксации назначаем активные и пассивные движения в голеностопном, подтаранном и суставе Шопара, приседания, ходьбу с поочередной опорой на передний отдел стопы, на пятки, внутренний и наружный края стопы. Проводим упражнения с отягощением, с эспандером.

Ручной массаж мышц смежных сегментов конечности с элементами мануальной терапии. Массаж проводим послойно. Последовательно массируется кожа, подкожная жировая клетчатка, мышечная фасция и сами мышцы. Преимущественно используем приемы растяжения и «скручивания». В процессе массажа стимулируем мышцы-разгибатели стопы и пальцев, длинный разгибатель I пальца и расслабляем икроножную мышцу. В постиммобилизационном периоде проводим сеансы мануальной терапии, которую начинаем с коррекции краниосакрального механизма по W.G. Sutherland. Для устранения миофасциальных «триггерных точек» в мышцах голени и стопы (D.G. Simons, J.G. Travell, 1989) используем «мягкую» технику «3 Т» (tension, traction, torsion). Проводим ритмическую тракционную мобилизацию и мобилизацию в ротации над- и подтаранного суставов и сустава Шопара, постизометрическую и постреципрокную релаксацию мышц голени и стопы.

Кинезотерапия. Используем маятниковый аппарат Т-68. В подготовительном периоде (непосредственно после прекращения иммобилизации) – механотерапия тонизирующая. Упражнения начинаем в медленном темпе с небольшой амплитудой и постепенно доводим (за 1-2 процедуры) до 30-40 Гц. При наличии болевого синдрома первые 2-3 процедуры проводим без груза, осуществляем легкие качательные движения (20-30°) без грубых насильственных редрессаций. Продолжительность процедуры постепенно увеличиваем с 2-х подходов по 3 минуты (в перерыве – отдых сидя 5 минут) до 3-х подходов по 10-15 мин. В первой части процедуры устанавливаем аппарат на преимущественное разгибание, а во второй части процедуры – на сгибание голеностопного сустава. В зависимости от индивидуальной переносимости процедур применяем грузы от 1080 до 2160 г.

Во втором периоде (основном) увеличиваем интенсивность движений, вес грузов и время процедуры. Частота колебаний грузового маятника аппарата составляет в среднем 50-60 Гц. При увеличении амплитуды движений в суставе ориентируемся на субъективные ощущения пациента (допустима лишь минимальная болезненность).

После достижения достаточного объема движений в голеностопном и подтаранном суставах для восстановления силы мышц конечности используем блоковые тренажеры с отягощением либо эластическим сопротивлением.

Вибрационная терапия. После консолидации перелома, демонтажа аппарата внешней фиксации и заживления спицевых отверстий проводим сеансы сейсмотерапии. Существенным отличием данного метода от ранее известных способов вибрационной терапии является придание устойчивых механических колебаний, ориентированных вдоль мышечных волокон, дистальному сегменту конечности, сочлененному с пораженным суставом, с помощью портативного вибратора (заявка на изобретение № 2001113129/14(013675), положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.10.2002). Такое направление вибрации обеспечивает возникновение в суставе качательных движений небольшой амплитуды, способствующих «шлифовке» суставных поверхностей, разрыву и рассасыванию внутрисуставных спаек.

Посредством ремешков с липкими фиксаторами типа «репейник» устройство закрепляем на тыльной поверхности стопы дистальнее голеностопного сустава. После включения вибратора пациент совершает активные сгибательно-разгибательные движения в голеностопном и пронационно-супинационные движения в подтаранном суставах, постепенно наращивая их амплитуду до максимально возможной, ориентируясь при этом на свои ощущения. Появление сильной боли не допускается. Через 1-2 мин. к осуществлению движений в суставе прилагают дополнительные усилия врач или инструктор ЛФК, либо сам пациент. Используется частота вибрации 25 Гц. В первые дни лечения продолжительность сейсмотерапии составляет 2 минуты за один подход, перерыв между подходами – не менее 5 минут. За один сеанс допускается 2-3 подхода, а в течение дня – до 3-х сеансов. В течение 5 дней продолжительность сейсмотерапии, в зависимости от индивидуальной переносимости процедуры пациентом, увеличивают до 3-5 минут, максимум до 10 минут за один подход. Дальнейшее увеличение продолжительности вибрационного воздействия приводит к переутомлению мышц конечности и их последующему расслаблению и допустимо только при наличии выраженного мышечного гипертонуса. Число подходов во время одного сеанса может быть увеличено до 4-5. Максимальный терапевтический эффект достигается через 915 дней воздействия, дальнейший прирост результатов менее ощутим. В иммобилизационном периоде с целью нейрорефлекторной стимуляции мышечного тонуса и кровообращения в травмированной стопе аналогичные процедуры проводим на контралатеральной конечности.

Физиотерапевтические процедуры. В иммо-билизационном периоде с целью уменьшения отека и купирования болевого синдрома назначаем до 10 сеансов магнитотерапии, а для профилактики воспалительных осложнений в области спиц аппа- рата – ультрафиолетовое облучение. После демонтажа аппарата внешней фиксации проводим 5 сеансов ДДТ на область голеностопного сустава и стопы, далее электрофорез KJ или лидазы №10. При выраженном болевом синдроме используем лазерное облучение до 15 процедур на курс либо фонофорез анальгина. При наличии отека и лим-фостаза полезны теплые ножные ванны с 10% раствором морской соли либо с бишофитом. Парафиновые аппликации назначаем спустя 25-30 дней после снятия иммобилизации – до 15 процедур на курс.

Медикаментозное лечение. В период иммобилизации считаем целесообразным назначение метилурацила, комплекса витаминов группы «В», препаратов кальция. С целью ускорения процесса образования костной мозоли оправдывает себя назначение препарата ксидифона (либо остеогено-на) из расчета 5 мг на 1 кг веса тела пациента в течение 1,5 месяцев. Пациентам пожилого возраста при наличии у них признаков системного остеопороза дополнительно назначаем миакальцик в виде назального аэрозоля в обычной терапевтической дозировке. При проведении интенсивной кинезотерапии в первые 3-5 дней для купирования болевого синдрома назначаем ненаркотические аналгетики.

Психотерапия и психокоррекция. На выраженность неврогенного компонента контрактур значительное влияние оказывает психическое состояние пациента. Наиболее тяжелые контрактуры развиваются, как правило, у личностей с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью, реактивностью, склонных к драматизации. Имеющиеся психопатологические расстройства усугубляют тяжесть состояния больных и отрицательно сказываются на продолжительности периода реабилитации. Нами использовалась методика рациональной психотерапии: в упрощенной форме пациентам разъяснялись данные анализов, рентгенологических и инструментальных исследований, механизмы возникновения болезненной симптоматики. Проводилось логическое убеждение в возможности полного выздоровления. При этом каждая последующая беседа являлась продолжением предыдущей. Психокоррекция проводилась приглашенными спецалистами-психотерапевтами с использованием приемов психосуггестивной терапии, эмоционального воздействия, редактических и риторических приемов.

Социальная и трудовая адаптация. В ряде случаев, при невозможности полного восстановления функции травмированной стопы, обеспечиваем больных ортопедической обувью, проводим обучение приемам пользования приспособлениями, навыкам бытового самообслуживания, трудоустраиваем больных через клинико-экспертные комиссии на легкий труд, не связанный с длительным пребыванием на ногах, подъемом и переносом тяжестей.

Предлагаемый комплекс реабилитационных мероприятий использован при лечении 43 пациентов (50 пяточных костей) с тяжелыми оскольчатыми переломами пяточной кости методом чрескост-ного остеосинтеза по Илизарову по ранее описанной нами методике [3]. Наибольшее число таких повреждений – 39 (90,7%) – было у мужчин трудоспособного возраста. Женщин трудоспособного возраста – 3 (7,0%), пенсионер мужского пола – 1 (2,3%). Двухсторонние переломы пяточных костей наблюдались у 7 пострадавших (16,3%), при односторонних повреждениях превалировали травмы правой пяточной кости – 24 перелома (55,8%), переломы левой пяточной кости диагностированы у 12 больных (27,9%). Открытые переломы пяточной кости имели место у 3 пациентов (7,0%). В 23,3% случаев повреждения были множественными: наиболее часто переломам пяточной кости сопутствовали переломы позвоночника – 14,0% и костей голени – 9,3%. Подавляющее большинство повреждений – 74,4% – было получено при падении с высоты, дорожно-транспортная травма имела место у 23,2% пострадавших.

Для оценки результатов лечения использовали модифицированную методику Н.А. Любошица-Э.Р. Маттиса [4] с учетом предложений И.Л. Шварцберга [11]. Оценка проводилась по 11 ос- новным критериям. По каждому критерию выставлялась оценка от 2 до 4 баллов, и рассчитывался средний арифметический балл. При среднем балле 3,5-4,0 результат лечения считался хорошим; при 2,6-3,4 балла – удовлетворительным; при 2,02,5 балла – неудовлетворительным (табл. 1).

Средние сроки восстановления трудоспособности составили около 4 месяцев при изолированных переломах пяточной кости и около 4,5 месяцев – при двусторонних повреждениях. Ближайшие результаты оценены как хорошие у 34 пациентов (79,1%), как удовлетворительные – у 8 (18,6%); неудовлетворительный исход – у 1 (2,3%). Отдаленные результаты изучены у 36 больных в сроки до 7 лет: у 29 (80,6%) из них оценены как хорошие (полное восстановление функции нижней конечности, устойчивая походка, отсутствие болей в стопе при ходьбе), у 7 (19,4%) – как удовлетворительные (небольшие болевые ощущения и слабо выраженный отек стопы после длительного пребывания на ногах и переноса тяжестей).

Таким образом, полученные в основном хорошие исходы позволяют считать чрескостный остеосинтез по Илизарову в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде методом выбора при лечении тяжелых внутрисуставных переломов пяточной кости.

Таблица 1