Послеоперационные осложнения при остром холецистите и его осложненных формах у больных пожилого и старческого возраста

Больные острым холециститом и его осложненными формами составляют от 7 до 20 % общего числа больных с острой хирургической патологией, и в структуре ургент-ных заболеваний занимают по частоте второе место после острого аппендицита [1, 2, 8, 12].

Больные пожилого и старческого возраста составляют, по разным оценкам, 42–53 % от общего числа пациентов, поступающих в лечебные учреждения с диагнозом «острый холецистит», и этот показатель имеет тенденцию к постоянному росту [4, 11, 21].

Не вполне удовлетворительные результаты лечения острого холецистита и его осложненных форм у больных пожилого и старческого возраста при различных вариантах хирургической тактики, обусловлены рядом особенностей: возрастом, характером течения основного заболевания, наличием тяжелой сопутствующей патологии, низкой сопротивляемостью организма операционной травме и т.д. Все это служит причиной высокой частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов [3, 7, 9, 13, 17, 23, 24]. Этой категории больных особенно свойственно раннее и быстрое развитие гнойно-некротических процессов в стенке желчного пузыря. У некоторых больных патологический процесс с самого начала принимает гангренозный характер вследствие склероза или тромбоза пузырной артерии. У па- циентов старших возрастных групп в полной мере проявляет себя синдром взаимного отягощения, когда в результате приступа острого холецистита и последующей интоксикации наступает декомпенсация сопутствующих заболеваний и, наоборот, декомпенсация сопутствующего заболевания приводит больного к неоперабельному состоянию [10, 18, 19, 25, 27]. Сопутствующие заболевания выявляются у 93% данного контингента больных, где превалируют заболевания сердечно-сосудистой системы [13, 14, 26].

С увеличением возраста резко возрастает послеоперационная летальность в рассматриваемой группе больных. Если на все виды операций по поводу острого холецистита у больных моложе 60 лет она составляет 0,9 – 3,4%, то летальность у больных старше 60 лет составляет до 20%, достигая у больных старше 80 лет 40–50%. Процент послеоперационных осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 44,4% [15, 20]. Частота осложненных форм острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста в отдельных наблюдениях составляет 60–68% [1, 16].

Данная работа посвящена анализу характера послеоперационных осложнений, развившихся у больных пожилого и старческого возраста после различных операций по поводу острого холецистита и его осложнений. Следует отметить, что все хирургические вмешательства выполнялись различными хирургами, имеющими различный уровень профессиональной подготовки как в открытой, так и лапароскопической хирургии, зачастую по неотложным показаниям, в ночное время и выходные дни.

Материалы и методы

Наше сообщение посвящено анализу результатов лечения 368 больных пожилого и старческого возраста, которые были госпитализированы в хирургические отделения городской клинической больницы № 52 г. Москвы в период с 2005 по 2010 год по поводу острого холецистита и его осложненных форм, что составило 51,5% от всех госпитализированных по поводу данной патологии. Из этих больных 318 составили основную группу: им были выполнены радикальные хирургические вмешательства. Другие 50 больных, которым были выполнены паллиативные вмешательства – чрескожная чрезпеченочная холецистостомия (ЧЧХС) и лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), составили контрольную группу. В основной группе большинство – 247 (77,7%) – составили женщины, и 71 (22,3%) – мужчины.

Из 318 пациентов в хирургические отделения с уже имеющимися признаками деструктивного холецистита поступило 247 (77,7%) больных, из них у 138 (55,9%) была диагностирована флегмонозная форма холецистита, у 109 (44,1%) пациентов – гангренозная. С клиникой острого катарального калькулезного холецистита поступили 62 (19,5%) пациента, с диагнозом хронический калькулезный холецистит – 9 (2,8%) больных. Возраст 60 лет и старше выделен в соответствии с определенными ВОЗ границами пожилого (60–74 года) и старческого возраста (75–89 лет) (табл. 1). В работе мы придерживались клинико-морфологической классификации острого холецистита, предложенной в 1986 году B.C. Савельевым. Большинство больных в основной группе поступили в первые сутки от начала заболевания – 166 (52,2%); через двое суток от начала заболевания госпитализированы 61 (19,2%) больной, а в сроки через трое суток и более поступили 91 (28,6%). Большинство больных оперированы в первые 4 дня от начала заболевания. Так, из 318 больных основной группы до 24 часов с момента поступления оперированы 51 больной, в течение 24–48 часов – 149, и 118 больных оперированы спустя 72 часа и более.

В контрольной группе (50 больных) женщин было 38 (76%), мужчин – 12 (24%) (табл. 2). С признаками деструк-

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в основной группе

Пол	Возраст больных (лет)		n	%
	60–74	75–89
Женщины	175	72	247	77,7
Мужчины	48	23	71	22,3
Итого	223	95	318
%	70,1	29,9		100

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе

Пол Возраст больных (лет) n % 60–74 75–89 Женщины 11 27 38 76 Мужчины 3 9 12 24 Итого 14 36 50 % 28 72 100 тивного холецистита в контрольной группе госпитализировано 39 (78%) больных, при этом флегмонозная форма диагностирована у 16 (41,0%) больных, гангренозная – у 23 (59,0%). С клиникой острого катарального холецистита госпитализировано 11 (22%) больных.

У подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста имели место два и более сопутствующих заболевания (табл. 3), при этом преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (ИБС) отмечена у 256, нарушение мозгового кровообращения (НМК) – у 46 больных, недостаточность кровообращения (НК) – у 107. У 9% больных заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождались нарушением ритма. Среди заболеваний органов дыхания в 13 наблюдениях отмечена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 8 – хронический бронхит; острая пневмония диагностирована у 7 больных, бронхиальная астма – у 3, гидроторакс – у 4 пациентов. Заболевания органов пищеварения (гастродуоденит, хронический панкреатит) выявлены у 52 больных. Из сопутствующих заболеваний мочеполовой системы наиболее часто отмечены хронические воспалительные заболевания предстательной железы (23 больных) и хронический пиелонефрит (12). Сахарный диабет имел место у 30 больных, избыточная масса тела – у 7, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – у 8 пациентов.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания	n	%
сердечно-сосудистой системы	256	60,4
дыхательной системы	36	8,5
мочеполовой системы	35	8,3
пищеварительной системы	52	12,3
желез внутренней секреции	30	7,1
ожирение	7	1,7
Варикозная болезнь н/к	8	1,9

Результаты и обсуждения

Оперативные вмешательства в основной группе были выполнены всем больным пожилого и старческого возраста. Средний возраст больных основной группы составил 70±7 лет. По характеру оперативных вмешательств больные распределились следующим образом: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – 258 больных, холецистэктомия традиционным лапаротомным доступом (ОХЭ) – 52, мини-лапаротомная холецистэктомия – 8. Из общего числа лапа-ротомных холецистэктомий 22 были выполнены вследствие конверсий ЛХЭ. У 26 оперированых больных с холедохоли-тиазом, холангитом и механической желтухой холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока.

В контрольной группе из общего числа паллиативных вмешательств чрескожная чрезпеченочная холецистосто-мия (ЧЧХС) была выполнена 37 пациентам, лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) – 13 больным. Средний возраст больных контрольной группы составил 71±8 лет.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 46 (12,5 %) пациентов, в том числе у 36 (11,3%) больных основной группы и 10 (20,0%) – контрольной. Средний возраст больных с послеоперационными осложнениями составил 79±7 лет (табл. 5 и 7). В послеоперационном периоде в основной группе умерли 20 больных. В контрольной группе после паллиативных вмешательств умерло 9 пациентов (табл. 4 и 6). Причинами летальных исходов были: у 4 (13,8%) больных – сердечно-сосудистая недостаточность, у 4 (13,8%) – печеночно-почечная недостаточность, у 3 (10,3%) – острый гнойный холангит, у 4 (10,3%) – прогрессирующий перитонит, у 3(10,3%) – тромбоэмболия легочной артерии, у 1 (3,4%) – тромбоз мезентериальных сосудов, у 3 (10,3%) – панкреонекроз, у 4(13,8%) – кровотечение в брюшную полость, у 2 (6,9%) – кровотечение из острых язв желудка, у 1 (3,4%) – двухстороння пневмония .

Послеоперационные осложнения общего (системного) характера отмечены у 32 больных (70%), местные – у 14 (30%).

Нагноение послеоперационной раны отмечено у трех больных, из которых в одном случае это было нагноение троакарной раны (после ЛХЭ), в двух других случаях – нагноение лапаротомной раны (после открытой холецистэктомии). Во всех трех случаях раны зажили вторичным натяжением после лечения путем санации и местного применения фермент-содержащих салфеток и антисептических препаратов на водной основе. В дальнейшем эти больные были благополучно выписаны из стационара. Мерами профилактики нагноений послеоперационных ран мы считаем строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции, извлечение деструктивно измененного желчного пузыря в контейнере для исключения контакта с раневой

Таблица 4

Показатель летальности в зависимости от вида операции

Возраст/вид операции	ЛХЭ	ОХЭ	Паллиативные
Пожилые	1 (0,5%)	5 (12,8%)	1 (7,1%)
Старые	4 (6,9%)	10 (47,6%)	8 (22,2%)
Итого	5 (1,9%)	15 (25,0%)	9 (18,0%)

Таблица 5

Показатель послеоперационных осложнений зависимости от вида операции

Возраст/вид операции	ЛХЭ	ОХЭ	Паллиативные
Пожилые	8 (4,0%)	11(28,2%)	1 (7,1%)
Старые	5 (8,6%)	12 (52,4%)	9 (25,0%)
Итого	13 (5,1%)	23 (38,3%)	10 (20,0%)

Таблица 6

Показатель послеоперационных осложнений и летальности в исследуемых группах

Группы	Кол-во больных	Послеоперационные осложнения	Летальность
Основная группа	318 (100%)	36 (11,3%)	20 (6,3%)
Контрольная группа	50 (100%)	10 (20,0%)	9 (18,0%)

Таблица 7

Показатель послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от времени выполнения операции с момента поступления

Время операции с момента поступления Кол-во больных Послеоперационные осложнения Летальность 1группа – до 24 часов 51 (100%) 3 (6,3%) 2 (4,2%) 2 группа – 24– 48 часов 149 (100%) 15 (10,1%) 8 (6,1%) 3группа – 72 часа и более 118 (100%) 18 (22,8%) 10 (12,7%) поверхностью, адекватное дренирование ран и послеоперационная антибиотикотерапия.

Тяжелым осложнением после операций по поводу деструктивных форм острого холецистита остается перитонит. Это осложнение отмечено нами в послеоперационном периоде у 4 больных пожилого (2) и старческого (также 2 пациента) возраста, которым была выполнена ОХЭ. У 3 больных отмечено прогрессирование разлитого гнойного перитонита, развившегося в дооперационном периоде на почве деструктивного холецистита. У одной больной желчный перитонит развился после удаления дренажа из общего желчного протока после открытой холецистэктомии, холе-дохолитотомии и дренирования холедоха по Керу. В этой связи пациентке была выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 20 день после повторной операции.

Мерами профилактики перитонита является ранняя диагностика заболевания, своевременная госпитализация и выполненная в срок операция.

Не менее важен вопрос, касающийся сроков наружного дренирования общего желчного протока после его эксплорации при сопутствующем холедохолитиазе. Мы считаем, что у больных пожилого и старческого возраста, в силу снижения активности репаративных процессов и наличии предпосылок к желчной гипертензии (компенсированные и субкомпенсированные стриктуры ТОХ), поспешное удаление дренажа холедоха (в сроки менее 2 недель) достоверно сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений. Оптимальными мы считаем сроки удаления дренажа холедоха по Холстеду–Пиковскому (через культю пузырного протока), в зависимости от диаметра трубки, от 17 до 23 дней, дренажа Кера – от 1 до 1,5 месяцев. Как говорится, поспешность хороша…

Развитие острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде мы отметили у 3-х больных старческого возраста основной группы, все трое умерли. Причиной развития печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде у этих больных явилась дооперационная выраженная механическая желтуха в сочетании с деструктивными формами острого холецистита и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, НК). В профилактике печеночно-почечной недостаточности огромное значение имеет своевременное устранение гипертензии желчных протоков и адекватная лекарственная терапия в послеоперационном периоде.

Гнойный холангит как причина летального исхода отмечен у 1 больного основной группы. В данном случае гнойный холангит явился продолжением дооперационного холангита. Больной был подвергнут операции на пятые сутки от момента поступления, после предварительного проведения ЭРПХГ, при которой в просвете холедоха обнаружен конкремент размерами 2,5х2,0 см. Попытка литоэкстракции не удалась, в срочном порядке больному была выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Из анамнеза известно, что у данного пациента имелось практически бессимптомное длительное течение холедохолитиаза с последующим быстрым развитием желчной гипертензии и острого гнойного холангита.

От сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся у 6 больных (4 пациента пожилого и 2 старческого возраста), умерло 3 больных, в том числе один – после ЛХЭ, и двое из трех пациентов – после ОХЭ. В послеоперационном периоде профилактикой сердечно-сосудистых осложнений для данной категории больных является своевременная сердечная терапия с учетом сопутствующей патологии и динамическое наблюдение кардиолога.

При остром холецистите и его осложненных формах у лиц пожилого и старческого возраста в патологический процесс часто вовлекается и поджелудочная железа. Среди наблюдаемых больных основной группы было отмечено четыре случая панкреонекроза, в том числе у 3 больных пожилого и одного старческого возраста. Трое больных умерли от прогрессирующего послеоперационного панкреонекро-за с развитием полиорганной недостаточности, при этом 2 больных – после лапароскопической холецистэктомии. Третий умерший от панкреонекроза больной перенес последовательно дооперационную ЭРПХГ, ЭПСТ и литоэкстракцию, а через пять дней – открытую холецистэктомию с дренирования холедоха.

У 4 больных пожилого возраста основной группы в послеоперационном периоде развился реактивный панкреатит, в том числе у 2 – после ЛХЭ с предварительной ЭРПХГ, ЭПСТ и литоэкстракции. В двух других случаях больные перенесли ОХЭ, в одном наблюдении – после неудачной попытки ЭРПХГ и ЭПСТ. Операция удаления желчного пузыря была завершена холедохоскопией, холедохолитотомией и дренированием холедоха по Керу. Все четверо больных с панкреатитом получили в послеоперационном периоде адекватную консервативную терапию и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В основной группе от тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде умерли 2 больных пожилого и старческого возраста. Больные поступали с деструктивными формами острого холецистита и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, НК 2 ст., у одного больного был диагностирован тромбофлебит глубоких вен голени), одному из них была выполнена ЛХЭ, другому – ОХЭ. Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным перед операцией применяли бинтование нижних конечностей, а в послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию под контролем показателей свертывания крови. При отсутствии противопоказаний назначали также курс ЛФК.

У 2 пациентов старческого возраста причиной смерти в раннем послеоперационном периоде явилось профузное кровотечение из острых язв желудка. Больные были госпитализированы с диагнозом «острый гангренозноперфоративный калькулезный холецистит», имели тяжелую сопутствующую патологию (ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническую болезнь, мерцательную аритмию). Оба подвергнуты оперативному лечению в экстренном порядке, им была выполнена лапаротомия, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде у одного больного пожилого возраста отмечено формирование наружного желчного свища, причиной которого явилась несостоятельность культи пузырного протока. Больной был оперирован на вторые сутки от поступления по поводу деструктивного холецистита, ему была выполнена ЛХЭ. Свищевой ход закрылся самостоятельно к 9 суткам, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

У 1 больного пожилого возраста, перенесшего ЛХЭ, в послеоперационном периоде отмечено развитие механической желтухи, причиной которой (по данным ЭРПХГ) явилось частичное клипирование стенки холедоха на уровне пузырного протока с развитием его стеноза. Больной был повторно подвергнут операции, выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости и дренирование холедоха. Выздоровление на 13 сутки после повторной операции.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода в основной группе следует отметить формирование поддиафрагмального абсцесса у 1 больного пожилого возраста после открытой холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу. Абсцесс был пунктирован и дренирован под контролем УЗИ, пациент выписан с выздоровлением.

Послеоперационные осложнения, развившиеся у больных контрольной группы после паллиативных вмешательств, отличались своей особой специфичностью. Наиболее характерными местными осложнениями после паллиативных вмешательств были кровотечение из пункционного холецистостомического канала диафрагмальной поверхности печени, гематома ложа желчного пузыря и подпеченочный абсцесс. В первом случае больной старческого возраста с острым флегмонозным холециститом умер на следующий день после ЧЧХС вследствие обильного (потеря до 3 литров крови) кровотечения из холецистостомическо-го канала диафрагмальной поверхности печени с развитием геморрагического шока. Во втором случае у больного старческого возраста с острым гангренозным калькулезным холециститом ЧЧХС осложнилась гематомой ложа желчного пузыря и кровотечением из дефекта поверхности печени после пункции. На следующий день после ЧЧХС выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, санация и дренирование брюшной полости. Больной выписан на 25 сутки после операции. В третьем случае больной старческого возраста поступил с острым деструктивным калькулезным холециститом и холедохолитиазом, ему была выполнена ЧЧХС. На 4 сутки после ЧЧХС при УЗИ обнаружено формирование подпеченочного абсцесса, выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия, вскрытие и дренирование подпеченочного абсцесса. Больная умерла на 5 сутки после операции, причиной смерти явился прогрессирующий абдоминальный сепсис.

Среди других причин смерти больных в контрольной группе после паллиативных вмешательств следует отметить тромбоэмболию легочной артерии у пациента старческого возраста с деструктивным холециститом на 8 сутки после ЧЧХС. В другом наблюдении больной старческого возраста с диагнозом острого калькулезного холецистита и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, АК, ГБ-2, мерцательная аритмия) умер через три дня после ЧЧХС от тромбоза мезентериальных сосудов.

Еще у одной больной старческого возраста, поступившей с острым калькулезным холециститом, холедохолити-азом и механической желтухой с высокими показателями билирубина и трансаминаз, причиной смерти на 3 сутки после ЧЧХС явилась острая печеночно-почечная недостаточность.

Гнойный холангит как причина летального исхода в контрольной группе отмечен у двух пациентов пожилого и старческого возраста. В обоих случаях гнойный холангит, как и в основной группе, явился продолжением доопераци-онного холангита. В первом случае больной через 2 суток после поступления выполнена ЧЧХС, смерть наступила на 6 сутки. Во втором случае больной на 6 сутки от поступления выполнена ЭРПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, но пациентка умерла на 23 сутки от прогрессирующего холангита с формированием абсцессов печени.

Послеоперационные осложнения, развившиеся после ЭПСТ и эндостентирования, были отмечены в 3 наблюдениях. Так, у пациентки старческого возраста, госпитализированной с острым флегмонозным холециститом и холедо-холитиазом, при попытке извлечь конкремент произошло ущемление корзинки Дормиа в терминальном отделе холедоха. Корзина была обрезана и извлечена без конкремента при повторной дуоденоскопии, однако больная умерла на 3 сутки в результате развившегося из рассеченного БДС кровотечения. В другом случае у больного старческого возраста после ЭПСТ произошла перфорация 12 перстной кишки с развитием кровотечения и эмфиземы забрюшинного пространства. Больному в тот же день выполнена лапаротомия, ушивание перфоративного отверствия, холецистэктомия, холедохолитотомия, санация и дренирование брюшной полости. Больной умер через сутки после операции от сердечно-легочной недостаточности. Еще одна больная с острым холециститом и механической желтухой умерла на 20 день после стентирования от панкреонекроза с абсцедированием, перитонита и полиорганной недостаточности.

Выводы

• 1.    Высокая летальность при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста во многом зависит от осложнений, развившихся до операции и прогрессирующих в послеоперационном периоде, а также от сопутствующих заболеваний, характер и тяжесть которых имеет решающее значение в прогнозе лечения.

• 2.    Применение радикальных хирургических вмешательств при лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложненными формами позволяет снизить послеоперационную летальность почти в 3 раза по сравнению с пациентами, у которых использовались паллиативные методики.

• 3.    Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных с деструктивными формами острого холецистита позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений и летальность по сравнению как с контрольной группой (паллиативное лечение), так и с группой больных, перенесших традиционную (открытую) операцию.

• 4.    Вероятность летального исхода и развития послеоперационных осложнений прямо пропорционально сроку оперативного вмешательства с момента поступления: летальность в группе больных, оперированных в первые 24 часа с момента поступления, достоверно ниже, чем у оперированных в более поздние сроки.

• 5.    Подавляющее большинство «неудачных» лапароскопических операций (критерии – конверсия, число осложнений и летальность) наблюдается в период освоения хирургом данной методики. По мере накопления практического опыта и совершенствования эндохирургического оборудования эти показатели значительно уменьшаются.