Послеоперационные осложнения при реконструктивной липоабдоминопластике в зависимости от режима электродиссекции

Реконструктивная липоабдоминопластика широко распространена в хирургии передней брюшной стенки у пациентов с избытком кожи и подкожной жировой клетчатки, диастазом прямых мышц живота, деформациями после беременности, снижения массы тела. Абдоминопластика с липосакцией и варианты с мобилизацией лоскута и сохранением кровоснабжения позволили улучшить контур живота и уменьшить частоту неблагоприятных местных явлений [1, 2, 3].

Несмотря на отработанность техники липоабдомино-пластики, отмечается наличие хирургических осложнений в 10–15 % случаев. Наиболее частыми местными осложнениями остаются серомы, гематомы, инфекция области вмешательства и нарушения заживления раны [3, 4, 5].

Одним из факторов, способных повлиять на частоту осложнений, является способ диссекции тканей. Монопо-лярная электрохирургия облегчает рассечение и гемостаз, однако глубина коагуляционного некроза, выраженность термического повреждения, состояние микроциркуляции в краях раны могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде [6, 7].

В настоящее время электродиссекция тканей является обязательным атрибутом хирургического пособия практически всех специальностях благодаря своей эффективности и точности, тем не менее, наиболее частым осложнением, связанным с электрохирургией, остаются непреднамеренные тепловые повреждения тканей [5, 8, 9]. Неконтролируемое или продолжительное воздействие электрического тока способно вызвать термические ожоги как в зоне операции, так и в прилегающих областях [10].

В большинстве клинических публикаций осложнения рассматриваются главным образом как итоговые показатели, тогда как их связь с характером электрохирургического повреждения тканей освещена менее подробно [7, 8, 10].

В связи с этим нами была проведена сравнительная оценке послеоперационных осложнений после реконструктивной липоабдоминопластики при использовании монополярной коагуляции, монополярной резки и режима Valleylab.

Материалы и методы

Было проведено проспективное сравнительное исследование, выполненное в специализированном хирургическом стационаре в период с января 2023 года по декабрь 2024 года. В исследование включены 90 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет, перенесших реконструктивную липоабдоминопла-стику по поводу деформации передней брюшной стенки. Среди обследованных было 81 женщина и 9 мужчин. Распределение по группам проводили методом простой рандомизации. Сформированы три равные группы по 30 пациентов. В первой группе рассечение тканей выполняли в режиме монополяр-ной коагуляции, во второй в режиме монополярной резки, в третьей использовали режим Valleylab.

Критериями включения считали наличие медицинских показаний к липоабдоминопластике, информированное согласие на участие в исследовании и готовность к длительному послеоперационному наблюдению. Из исследования исключали пациентов, отказавшихся от участия, утративших контакт на одном из этапов наблюдения, а также больных с психическими расстройствами и активной онкологической патологией. Исследование проводили с соблюдением общепринятых этических норм клинической работы.

На предоперационном этапе всем пациентам выполняли клиническое обследование с оценкой локального статуса передней брюшной стенки. В комплекс обследования входили общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости, доплерографическая оценка сосудов передней брюшной стенки, а при необходимости магнитнорезонансная томография или компьютерная томография. Перед вмешательством выполняли предоперационную разметку и фотофиксацию.

Всем пациентам выполняли липоабдоминопластику с липосакцией передней брюшной стенки. При наличии показаний одновременно устраняли диастаз прямых мышц живота и грыжевые дефекты. Операцию начинали с липосакции через небольшие проколы с использованием щадящих канюль. После завершения липосакции переходили к мобилизации кожно-жирового лоскута и удалению избытка тканей. Плоскость диссекции проводили на уровне фасции Скарпа, без углубления за ее пределы. Существенным межгрупповым различием был режим электродиссекции. Крупные сосуды при необходимости обрабатывали лигированием либо аппаратом LigaSure.

В раннем послеоперационном периоде пациенты находились под наблюдением в палате пробуждения или отделении интенсивной терапии, затем переводились в хирургическое отделение. Всем больным накладывали стерильные повязки и компрессионное белье. Ежедневно учитывали количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи удаляли по мере уменьшения отделяемого, как правило на вторые или третьи сутки.

Основными анализируемыми исходами были серомы, гематомы и инфекционные осложнения послеоперационной раны. Осложнения классифицировали по шкале Clavien-Dindo [11]. В анализ включали прежде всего клинически значимые жидкостные скопления, требовавшие дополнительных манипуляций, что соответствовало II или III степени тяжести. Тяжелых осложнений IV степени в исследуемых группах не зарегистрировано. Инфекционные осложнения учитывали отдельно. Серомы и гематомы без признаков нагноения относили к неинфекционным осложнениям.

Инструментальный контроль после операции проводили с использованием ультразвукового исследования. В ранние сроки УЗИ выполняли по клиническим показаниям, при необходимости ежедневно или через день, а также в контрольные сроки на 7, 14 и 30 сутки. В более поздние сроки исследование применяли для оценки состояния мягких тканей, исключения сером, гематом, локального фиброза и жирового некроза. Серому расценивали как анэхогенное или преимущественно гипоэхогенное жидкостное образование неправильной формы. Гематому определяли как полостное образование с более неоднородным и сравнительно гиперэхогенным содержимым. Доплерография использовалась для оценки кровотока в зоне вмешательства. При подозрении на инфекционный процесс выполняли расширенную перевязку, ревизию раны, ультразвуковой контроль и, при необходимости, бактериологическое исследование отделяемого.

Статистическую обработку выполняли методами вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение. При сравнении количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни и однофакторный дисперсионный анализ. Для качественных признаков применяли критерий χ². Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В исследование включены 90 пациентов, перенесших реконструктивную липоабдоминопластику с использованием трех режимов электродиссекции. Во всех группах выполнено по 30 первичных вмешательств.

При сравнении интраоперационных показателей наиболее благоприятные значения продолжительности операции и объема кровопотери получены в группе Valleylab. Различия между группами по обоим параметрам были статистически значимыми. Массивное интраоперационное кровотечение не было зарегистрировано ни в одной группе (табл. 1).

Таблица 1

Клинические показатели

Clinical indicators

Table 1

Показатель Indicator	Монополярная коагуляция Monopolar Coagulation	Монополяр-ная резка Monopolar Cutting	Valleylab Valleylab Mode	р
Время операции, мин	160 ± 27	150 ± 24	120 ± 21	2,10 × 10-¹⁰
Кровопотеря, мл Blood loss, ml	350 ± 50	300 ± 50	150 ± 50	8,54 × 10-²³
Боль по ВАШ в раннем послеоперационном периоде, баллы Pain according to VAS in the early postoperative period, points	4,2	3,23	2,97	0,0003
Длительность госпитализации, дни/ Duration of hospitalization, days	7,63 ± 1,94	6,20 ± 1,65	5,07 ± 1,11	1,15 × 10-⁷

Наиболее частыми ранними послеоперационными осложнениями во всех группах были серомы и гематомы. Все зарегистрированные жидкостные скопления требовали клинического наблюдения или манипуляций и соответствовали II–III степени по Clavien–Dindo. Осложнений IV степени ни в одной группе не отмечено. Частота сером и гематом в группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения и повторные операции

Complications and repeated operations

Table 2

Группа Groups	Серомы, n (%) Seromas, n (%)	Гематомы, n (%) Hematomas, n (%)	Инфекционные осложнения, n Infectious complications, n	Повторные вмешательства, n Repeated interventions, n	Осложнения IV степени по Clavien–Dindo Complications IV degrees (Clavien-Dindo)
Монополярная коагуляция Monopolar Coagulation	6 (20,0)	5 (16,67)	2	2	Отсутствовали None
Монополярная резка Monopolar Cutting	7 (23,33)	3 (10,0)	4	3	Отсутствовали None
Режим Valleylab Valleylab Mode	2 (6,67)	1 (3,33)	2	1	Отсутствовали None

Статистический анализ показал, что различия между группами по частоте сером и гематом не достигли уровня статистической значимости. Для сером значение χ² составило 2,8 при p = 0,247, для гематом χ² составило 2,67 при p = 0,264.

В большинстве наблюдений применялась малоинвазивная тактика устранения скоплений, а при необходимости выполняли временное дренирование.

Инфекционные осложнения в группе монополярной коагуляции были в двух случаях и в двух были выполнены повторные вмешательства. В группе монополярной резки 4 инфекционных-воспалительных процесса и 3 повторных вмешательств. В группе Valleylab 2 и 1 соответственно. При статистической оценке по критерию χ² значимых различий между группами не выявлено. Значение χ² составило 0,194444, p = 0,907354.

Оценка болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде также выявила межгрупповые различия. Среднее значение по ВАШ составило 4,2 балла в группе моно-полярной коагуляции, 3,2333 балла в группе монополярной резки и 2,9667 балла в группе Valleylab.

Ранний послеоперационный период в группе Valleylab характеризовался более быстрым восстановлением и меньшей продолжительностью госпитализации. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 7,63 дня в группе монополярной коагуляции, 6,2 дня в группе моно-полярной резки и 5,07 дня в группе Valleylab.

Обсуждение

Полученные данные показывают, что выбор режима электродиссекции влияет не только на интраоперационные показатели, но и на характер раннего послеоперационного течения. В нашем исследовании при использовании режима Valleylab отмечены наименьшие продолжительность операции и объем кровопотери, а также самая низкая частота сером и гематом. Тем не менее, отсутствие осложнений IV степени по Clavien-Dindo указывает на общую безопасность всех изученных вариантов вмешательства [11, 12].

Наиболее частым осложнением после липоабдомино-пластики остается серома, что также описано в литературе [3, 4, 10]. Образование серомы обычно связывают с широкой мобилизацией лоскута, нарушением лимфатического оттока и воспалительной экссудацией [4, 5]. Одной из причин меньшей частоты таких осложнений в группе Valleylab можно считать щадящий режим разделения тканей. Известно, что при воздействии электрода, выраженность латерального теплового повреждения определяется формой воздействия, мощностью, временем активации и площадью контакта электрода с тканью [6, 7]. Чем больше зона коагуляционного некроза и вторичных микроциркуляторных нарушений, тем выше вероятность экссудации и накопления серозного содержимого. В работах с уменьшением травмы фасциально-лимфатического слоя и сохранение фасции Скарпа также отмечено снижение частоты сером и уменьшение объема отделяемого по дренажам [5, 9, 10].

Гематома в послеоперационном периоде имеет иной механизм, но тоже тесно связана с характером электрохирургического воздействия. С одной стороны, коагуляция уменьшает кровоточивость во время манипуляций. С другой стороны, чрезмерное тепловое воздействие способно вызывать глубокое повреждение сосудистой стенки и перифокальную ишемию тканей, что создает условия для отсроченного кровотечения [6, 7]. Более низкая кровопотеря в группе Valleylab при одновременном снижении частоты гематом указывает на более благоприятное соотношение между рассечением и гемостазом.

Не каждая серома или гематома сопровождалась воспалением. Вместе с тем патогенетическая связь между этими событиями очевидна. Скопление жидкости, некротические ткани и нарушения локальной перфузии создают условия для контаминации и замедляют репарацию [3, 4, 5]. В нашем исследовании в группе Valleylab зарегистрировано меньшее количество осложнений.

В литературе отражено, что диатермокоагуляционная диссекция при абдоминопластике сопровождается более высокой частотой сером и большим объемом дренажного отделяемого по сравнению со скальпельной техникой, тогда как различия по гематомам и инфекциям оказываются менее выраженными. В проспективных и сравнительных исследованиях подчеркивается, что уменьшение травмы окружающих тканей и бережное отношение к поверхностной фасциальной системе связано с более благоприятным послеоперационным периодом [4, 5, 10]. Наши данные показывают аналогичную закономерность при сравнении трех электрохирургических режимов. На этом фоне режим Valleylab продемонстрировал наиболее благоприятный профиль как по интраоперационным, так и по ранним послеоперационным показателям.

К ограничениям исследования следует отнести одноцентровой характер работы, объем выборки и сравнительно небольшое число осложнений в каждой группе.

Заключение

Режим электродиссекции оказывал влияние на течение раннего послеоперационного периода при реконструктивной липоабдоминопластике. При использовании Valleylab отмечены меньшие продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность послеоперационной боли и сроки госпитализации. По абсолютным значениям в этой группе также реже регистрировались серомы, гематомы и повторные вмешательства. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по отдельным осложнениям, полученные данные позволяет рассматривать режим Valleylab как более благоприятный по клиническому течению и безопасности.