Послеоперационный гипопаратиреоз и новый способ его профилактики

Возросшая хирургическая активность при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) объясняется высокой эффективностью этих методов лечения и неуклонным ростом частоты тиреопатий. В то же время это сопровождается и увеличением количества специфических и неспецифических осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, приводящих к их инвалидизации в послеоперационном периоде.

Частота этих осложнений зависит как от нозологических вариантов тиреопатий, так и от объема хирургического вмешательства. Существующая тревожная статистика развития этих осложнений становится мотивацией к разработке или совершенствованию методов их профилактики и коррекции.

Цель нашего исследования - проанализировать собственный материал хирургического лечения больных различной патологией ЩЖ в аспекте развития послеоперационного гипопаратиреоза, а также разработать новый метод его профилактики путем эндовазальной аутотрансплантации случай но поврежденных околощитовидных желез (ОЩЖ).

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 615 пациентов с различной патологией ЩЖ в возрасте от 14 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии СибГМУ с 2005 по 2009 годы. Женщин было 574 (93,3 %), мужчин - 41 (6,7 %). Наиболее уязвимым для заболеваний ЩЖ оказался возрастной диапазон 45-55 лет.

Распределение пациентов по нозологии заболеваний и степени зобной трансформации представлено в табл. 1.

Объем хирургической коррекции проводился традиционно с учетом характера заболевания и степени зобной трансформации (табл. 2).

Верификация диагноза осуществлялась общепринятыми методами диагностики: УЗИ ЩЖ выполнялось на аппаратах Siemens Sonolin SI-450, Shimadzu SDU-450 и B-K Medical-Pantei-2002 с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 5-7,5 Мгц (В-режим и режим

Таблица 1

Представительство нозологческих вариантов и степень зобной трансформации

Нозология	СЗТ*
	Всего	I	II	III	IV	V
ДТЗ**	37 (6,0 %)	—		18(48,7%)	16 (43,2 %)	3 (8,1 %)
МУЗ**	210 (34,3 %)	—	48 (22,9 %)	96 (45,7 %)	58 (27,6 %)	8 (3,8 %)
УЗ**	134(21,8%)	—	29(21,6%)	94 (70,2 %)	И (8,2%)	—
АНТ**	144 (23,5 %)		—	132(91,7%)	12 (8,3 %)	—
Аденомы	36 (5,9 %)	7(19,4%)	9 (25,0 %)	20 (55,6 %)		—
Кисты	32 (5,3 %)		9(28,1 %)	23 (71,9%)	—
Рец. зоб**	22 (3,6 %)	-	8 (36,4 %)	14 (63,6 %)		—

* Степень зобной трансформации (по О.В. Николаеву); ** диффузный токсический зоб, многоузловой зоб, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, рецидивный зоб.

Попов О. С., Лян Н.И., Ларионов М.М. и др.

Таблица 2

Объем выполненных операций

Объем операции	Нозология
	Дтз	МУЗ	УЗ	АИТ	Аденомы	Кисты	Рец. зоб
Тиреоидэктомия	29 (78,4 %)	179 (85,2 %)	—	138 (95,8 %)	-	25 (78,1 %)	18 (81,8%)
Гемитиреоидэктомия	-	-	113 (84,3 %)	-	31 (86,1 %)	-	-
Варианты субтотальной резекции ЩЖ	8 (21,6%)	31 (14,8%)	—	6 (4,2 %)	—	7 (21,9%)	4 (18,2%)
Субтотальная резекция доли ЩЖ	—	-	21 (15,7%)	—	5 (13,9 %)	-	-

ЦДК). Сцинтиграфическое исследование проводилось на гамма-камерах Siemens DIACAM и Searle LFOV с использованием радиофармпрепарата "“Тс -пертехнетат.

Применены методы тонкоигольной аспирационной биопсии, интраоперационного экспресс-цитологического исследования и гистологического исследования операционного материала. Специфический гормональный статус включал исследование TTP, Т4 (св.), ТЗ, ТЗ (св.), паратгормона (ПТГ), исследовались АТкТП, АТкТГ. В крови определяли уровень общего Са.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 14 беспородных собаках обоего пола. Разработана экспериментальная модель методики эндоваскулярной аутотрансплантации ОЩЖ с последующим гистологическим исследованием аутотрансплантированной ткани в сроки 4, 8, 12 недель после операции и исследованием уровня ПТГ, общего Са в сыворотке крови животных.

Результаты исследований. Из 615 оперированных пациентов общее количество осложнений, включающих кровотечения, травматический парез гортанных нервов и гипопаратиреоз составляло 42 (6,9 %). При этом на долю травматического гипопаратиреоза пришлось 17 (40,5 %) случаев, что составило 2,8 % от общего количества пациентов. При этом транзиторный гипопаратиреоз с незначительными клиническими проявлениями и снижением уровня общего кальция в сыворотке до 2,0 ммоль/л отмечен у 10 (1,6%) больных, более стойкий гипопаратиреоз, сопровождающийся снижением уровня общего кальция в сыворотке ниже 1,8 отмечен у 7 (1,14 %) больных.

Установлена зависимость развития послеоперационного гипопаратиреоза от нозологического варианта заболеваний и степени зобной трансформацией. Наиболее часто (6 случаев) осложнение отмечено у пациентов оперированных по поводу ДТЗ III и IVct., затем у пациентов с МУЗ и АИТ с III и IV ст. увеличения ЩЖ (по 4 случая) и у 3 пациентов, оперированных по поводу рецидивного зоба, при этом у всех 3 отмечался транзиторный гипопаратиреоз после первой операции. Всем пациентам выполнялись операции в объеме тиреоидэктомии.

Мы не отметили явлений послеоперационного гипопаратиреоза у пациентов с УЗ, с аденомами и кистами ЩЖ, которым выполнялись операции меньшего объема - варианты резекций, гемитиреоидэктомия.

Следует отметить, что в период, выбранный нами для анализа, операции выполнялись с приемами визуализации возвратных нервов и ОЩЖ. При этом обнаружение 4 ОЩЖ в типичной локализации установлено в 197 (32 %) случаях, обнаружение от 1 до 3 ОЩЖ - в 283 (46 %). Интрати-реоидная локализация 1 или 2 ОЩЖ (подтверждено гистологически) установлено у 6 (0,97 %) больных. У 129 (20,97 %) пациентов интраоперационно ОЩЖ достоверно не визуализированы.

Интраоперационное установление факта случайного удаления ОЩЖ (найдены при исследовании препарата) обнаружено у 12 (1,95 %) больных, частичное их повреждение - у 18 (2,92 %) больных, установление признаков нарушения адекватного кровоснабжения или кровоизлияний в ОЩЖ — у 17 (2,76 %) больных. В 3 (0,48 %) случаях выявлена травматизация двух ОЩЖ. В 2 случаях произведена аутотрансплантация случайно удаленных ОЩЖ или их фрагментов в сформированный карман грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены клинические проявления транзиторного гипопаратиреоза и снижение концентрации общего кальция в сыворотке до 1,8 ммоль/л.

Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазальной аутотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения ОЩЖ с целью ее возможного применения при хирургическом лечении пациентов группы риска, к которой мы отнесли больных ДТЗ, АИТ, МУЗ с III и IV степенью зобной трансформации. Эксперименты выполнены на 14 беспородных собаках обоего пола массой от 6 до 14 кг. Под эндотрахеальным наркозом производилось 2 операции: первоначально выполняли выделение обеих долей ЩЖ, визуализировали наружные (верхние) ОЩЖ, деликатно выделяли их от ткани ЩЖ и помещали в охлажденный до +4 °C 0,9 %-ный раствор хлорида натрия. После этого

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 24

Проблемы здравоохранения

выполняли вторую операцию - производили выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили лигатуру-держалку. Вторую лигатуру-держалку подводили под притоковую вену на 3-4 см дистальнее первой лигатуры. С помощью этих лигатур временно прекращали кровоток в выбранном сегменте притоковой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекались острой бритвой на 2-3 фрагмента, которые поочередно прошивались атравматичными иглами с нитью 6/0 и с помощью иглы заводились в просвет притоковой вены к проксимальной и дистальной лигатурам-держалкам и фиксировались к интиме. Затем выполняли наложение сосудистых швов на произведенное «окно» в вене, проксимальной лигатурой-держалкой производили уменьшение диаметра устья притоковой вены, а дистальную лигатуру-держалку удаляли, тем самым восстанавливали кровоток в притоковой вене.

Целью предлагаемого способа аутотрансплантации ОЩЖ являлось сохранение их жизнеспособности и функциональной активности при случайном удалении или повреждении во время операций на ЩЖ. Эффективность предлагаемого способа обеспечивается функциональной активностью интимы венозной стенки и другими эффектами. В частности происходит выработка вазоактивных факторов - эндотелина, ангиотензина I, ангиотензина II и тромбоксана, осуществляющих гемостаз и формирование тромба. В ответ на это, по принципу обратной связи в венозном сосуде в зоне трансплантации происходит выработка веществ, препятствующих коагуляции, способствующих фибринолизу, а именно — простоциклина и NO — естественных дезагрегантов, образование тканевого активатора плазминогена, тромбомодулина - белка, способного связывать тромбин и гепариноподобные гликозаминогликаны. Все это приводит к восстановлению кровотока в сосуде с имплантированными фрагментами ОЩЖ. Существенное значение в формировании кровотока в трансплантате имеет система Vasa vasorum. Транспорт гормонов, кислорода, питательных и других биологически активных веществ, в том числе и полипатентных мезенхимальных стромальных клеток (стволовых клеток) с кровотоком обеспечивают условия для сохранения жизнеспособности и функциональной активности аутотрансплантата ОЩЖ. Выше изложенное было подтверждено гистологическим исследованием аутотрансплантатов в сроки 4, 8, 12 недель и исследо ванием уровня общего кальция и ПТГ в крови экспериментальных животных.

Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 месяц второго этапа исследования - удаление оставшихся внутренних (нижних) ОЩЖ, путем резекции средней и нижней трети долей ЩЖ, в которых и локализуются у собак эти ОЩЖ. Все животные после операции не имели клинических проявлений гипопаратиреоза. Исследования уровня ПТГ показало: при допустимой норме (по данным литературы) ПТГ 8,6 пг/мл, в наших исследованиях до проведения аутотрансплантации, уровень ПТГ соответствовал 8,0 ± 0,4 пг/мл, через 1 месяц после эндовазальной аутотрансплантации - 7,3 ± 0,6 пг/мл, после проведения второго этапа операции (удаление оставшихся нетрансплантированных ОЩЖ) ПТГ составлял 5,8 ± 0,6 пг/мл.

Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила 2,7 ± 0,3 ммоль/л, через 1 месяц после аутотрансплантации 2,3 ± 0,3 ммоль/л, а после второго этапа исследований - 2,0 ± 0,1 ммоль/л.

Это указывает на сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотрансплантированных фрагментов ОЩЖ.

Гистологическое исследование материала через 1 месяц после аутотрансплантации установило: фрагменты зрелой преимущественно волокнистой соединительной ткани с участками, умерено инфильтрированными лимфогистиоцитарными клетками с небольшим количеством лейкоцитов содержат очаги со структурами ОЩЖ. Отмечена лимфогистиоцитарная инфильтрация и многочисленные сосуды капиллярного типа.

В настоящее время мы приступили к клиническому применению предложенной методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ (Патент РФ № 2009105306/14(007111) от 19.01.2010 г.).

Выводы

• 1.    Развитие послеоперационного гипопаратиреоза составляет 2,8 % после операций на ЩЖ в объеме тиреоидэктомии и субтотальной резекции.

• 2.    Группу риска развития послеоперационного гипопаратиреоза составляют пациенты с ДТЗ, МУЗ и АИТ с III и IV ст. зобной трансформации.

• 3.    Разработанная методика эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ обеспечивает жизнеспособность и функциональную активность трансплантированной ткани, методика достаточно проста, доступна к широкому клиническому применению и может быть заранее запланирована и согласована с пациентами группы риска перед операцией на ЩЖ.