Построение региональной телемедицинской системы в регионе с низкой плотностью населения (на примере Ханты-Мансийского автономного округа Югры)

В здравоохранении Российской Федерации на рубе-     Фактор удаленности является определяющим в суще- же 2000-х гг. отмечается централизация специализиро- ственном снижении доступности очных консультаций и ванной медицинской помощи, концентрация высокоин- обследований в региональных и федеральных медицин-формативных методов диагностики, науко- и ресурсоем- ских центрах для подавляющего большинства жителей ких лечебных и реабилитационных технологий на уров- этих регионов.

не межрайонных и межмуниципальных медицинских Немаловажным аспектом является то, что достаточно учреждений и региональных многопрофильных и спе- большая часть специализированной медицинской помо-циализированных больниц, диспансеров, диагностичес- щи оказывается в амбулаторно-поликлинических усло-ких центров [2, 3, 5].                                    виях и на догоспитальном этапе. Это и консультативный

Одной из основных трудностей обеспечения доступ- прием узких специалистов, и проведение большого ко-ности и качества специализированной медицинской по- личества исследований, и медицинское обследование, и мощи остается слабое развитие инфраструктуры, в пер- подготовка пациента для медико-социальной эксперти-вую очередь транспортной, в большинстве районов Рос- зы, и объемная подготовка пациента для госпитализации. сийской Федерации [1, 3, 4].                              Приближение специализированной медицинской помощи с применением дистанционных консультатив- но-диагностических технологий наиболее распространено в регионах России с низкой плотностью населения и слабым развитием транспортной инфраструктуры [1, 3].

Развитая нормативная база по созданию телемедицинских информационных систем позволила эффективно использовать ресурсы на региональном уровне, создавая региональные телемедицинские информационные системы. Комплексные мероприятия по формированию и использованию системы телемедицинских технологий в здравоохранении Ханты-Мансийского автономного округа на 2003–2007 гг. были разработаны в соответствии с Концепцией развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 27.08.2001 г. №344/76 “Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации”. Все мероприятия по созданию телемедицинской системы, формированию и развитию информационной и технической инфраструктуры для ее функционирования были запланированы и реализованы на основе решений администрации округа. Именно комплексный, а при необходимости межведомственный подход, позволил в 2003–2007 гг. создать необходимое техническое, нормативное и организационно-методическое обеспечение работы региональной телемедицинской информационной системы Ханты-Мансийского автономного округа (РТИС ХМАО) и в 2008–2010 гг. выйти на массовое использование телемедицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа.

В РТИС ХМАО проводятся телеконсультации со специалистами различных профилей, что достигается благодаря унификации форм ввода, хранения и обработки данных по консультациям. В дополнение врачи консультанты и консультируемые получают данные с различных внешних источников (видеокамера, УЗИ аппарат, сканер и т.д.).

Разработанная и внедренная система предназначена для удаленного планового консультирования медицинских изображений при проведении различных диагностических исследований, а также для консультаций клиницистов в случае дифференциальной диагностики или определения дальнейшей тактики ведения пациента. Как показала практика, в ряде случаев для формирования правильного и полного заключения проведенного исследования необходимо участие высококвалифицированного специалиста регионального учреждения (консультанта), что может быть связано со сложностью диагностического случая, недостатком квалификации специалиста лечебно-профилактического учреждения первичного звена, необходимостью контрольного анализа изображений.

Дистанционное консультирование может быть использовано при проведении лучевых, функциональных, ультразвуковых, цитологических, гистологических, эндоскопических исследований. В настоящее время круг исследований определяется значимостью медицинского изображения при постановке диагноза (заключения) и сложностью его трактовки при визуализации состояния и функционирования органов и систем. Технологически для проведения консультации необходимо медицинское изображение в электронном виде, что уже есть в цифровых аппаратах, или его можно получить при помощи сканирования изображения с других носителей и перевести в электронный вид.

В любом случае одним из важных моментов эффективности использования данной технологии и адекватной медицинской помощи является разработка и соблюдение показаний для проведения дистанционного консультирования. Для каждого вида методов диагностики разработаны и пополняются эти показания.

В большинстве случаев РТИС предназначена не для замены специалиста в лечебно-профилактическом учреждении, а для получения ответов на поставленные вопросы от высококвалифицированного специалиста и его заключения.

Технологию консультирования можно представить в виде последовательных этапов:

• 1.    В лечебно-профилактическом учреждении (в большинстве случаев муниципальном учреждении, учреждении первого уровня) проводятся исследования, и при необходимости по показаниям медицинские изображения отбираются на дистанционное консультирование.

• 2.    Специалист, проводивший исследование (далее консультируемый), подготавливает все необходимые данные для формирования задания консультанту (собирает данные о пациенте, данные из медицинской карты пациента, полученные результаты исследования, – изображения в электронном виде).

• 3.    В информационной системе на своем рабочем месте консультируемый формирует задание консультанту (вносит данные о пациенте, изображения, свое заключение и вопросы к консультанту).

• 4.    Консультант просматривает задания, адресованные ему, проводит анализ изображений и медицинских данных, отвечает на вопросы консультируемого, дает свое заключение по изображению, завершает консультацию.

• 5.    Консультируемый анализирует проделанную работу консультанта, его ответы и окончательно формирует заключение по проведенному исследованию, принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

Ключевым элементом задания являются вопросы консультируемого к консультанту, которые определяются потребностью в консультировании и ставят конкретную задачу перед последним. Именно от корректности и правильности постановки вопросов зависит то, насколько консультант сможет помочь консультируемому в каждом конкретном случае.

Программное обеспечение РТИС ХМАО реализовано в виде веб-приложения, что существенно облегчает ее тиражирование, эксплуатацию и модернизацию. Для проведения консультаций в качестве телемедицинского терминала используется персональный компьютер, оснащенный необходимыми аппаратными и программными средствами для проведения консультации. Для подготовки

Рис. 1. Динамика количества телеконсультаций в РТИС в 2008– 2012 гг.

Рис. 2. Структура медицинских услуг в РТИС ХМАО в 2008– 2012 гг.

материалов в цифровом виде используются периферийные устройства ввода информации.

Статические изображения можно получать непосредственно с медицинской аппаратуры, если она поддерживает такую возможность, либо оцифровкой изображений с материальных носителей (фотография, рентгеновский снимок и т.д.). Предпочтительнее использовать изображения со специализированных аппаратов, если они обладают такой функцией, к примеру, рентгеновские аппараты, компьютерные томографы обычно используют стандарт DICOM. Организация доступа к данным означает определение прав доступа к данным в информационной системе. Определяются функции, выполняемые пользователями, и в соответствии с ними налагаются ограничения на действия пользователя.

Внедрение и развитие РТИС показало востребованность данных видов медицинского обеспечения. В течение 2008–2011 гг. отмечалось интенсивное развитие и функционирование системы (рис. 1).

В структуре медицинских услуг, предоставленных дистанционно в системе РТИС ХМАО в 2008–2012 гг., большую часть занимали телеконсультации (43%) и различные цитоморфологические исследования (гистологические, цитологические, патоморфологические – на эту группу приходилось около 38% от общей структуры). Консультация результатов ультразвуковых исследований составляет 14%, на консультацию результатов рентгенологических исследований приходится 3%. Несмотря на то, что компьютерная и магнито-резонансная томография не являются массовыми и распространенными исследованиями, и в данных видах исследований есть потребность в дистанционном консультировании их результатов (рис. 2).

Основное развитие РТИС ХМАО происходило за счет роста потребностей специалистов лечебно-профилактических учреждений в различных видах дистанционнодиагностической помощи. В течение 2008–2011 гг. шел интенсивный рост числа консультаций пациентов и их результатов исследований – система выходила на проек- тную мощность. Количество консультаций пациентов увеличивалось в среднем на 51% ежегодно, цитопатоморфо-логических – на 55%, среднегодовой темп прироста числа дистанционных консультирований ультразвуковых изображений составил около 74%. Консультация компьютерных и магнито-резонансных томограмм сразу определилась на уровне нескольких десятков в год. Консультирование рентгенологических изображений не имело постоянной тенденции.

Всего по состоянию на конец 2012 г. в РТИС ХМАО работают 50 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и более 500 консультируемых врачей. На 10 наиболее активно работающих учреждений в РТИС ХМАО приходится более 60% консультаций, в зоне обслуживания данных ЛПУ проживает более 400000 прикрепленного населения, что составляет 70% населения, проживающего вне крупных административно-территориальных образований.

Темпы роста количества телеконсультаций свидетельствуют о востребованности дистанционно-диагностических решений в системе приближения квалифицированной медицинской помощи жителям удаленных районов.