Потенциальные анатомические предикторы госпитальных осложнений после трансфеморального протезирования аортального клапана протезом МедИнж: пилотное исследование

Транскатетерное протезирование аортального клапана (transcatheter aortic valve replacement – TAVR) изначально было разработано для пациентов с тяжелым аортальным стенозом (АС), которые считались неоперабельными. Первая операция с помощью трансфеморального доступа была выполнена в 2002 г. у пациента с тяжелым АС и кардиогенным шоком. Сегодня процедура TAVR выполняется у более молодых пациентов и пациентов с низким риском [1].

Развитие технологии TAVR также расширило ее применение у новых групп пациентов с более широким диапазоном анатомии аортального клапана. Согласно отчету 2020 г. реестра транскатетерного клапанного протезирования общества торакальных хирургов Американского колледжа кардиологии (STS-ACC TVT), объемы выполнения TAVR увеличивались каждый год с 2011 по 2019 гг.; а в 2019 г. количество выполняемых TAVR стало больше по сравнению с протезированиями аортального клапана, выполняемыми хирургическим путем [2].

По мере развития технологии TAVR, постоянные совершенствования конструкции протезов и систем доставки транскатетерных сердечных клапанов (THV) снизили осложнения процедуры и улучшили клинические результаты [3, 4]. С 2011 г. TAVR показала снижение 30-дневной смертности с 7,2% до 2,5%, инсульта с 2,75% до 2,3%. По оценке 8 из 10 пациентов в течение одного года были достигнуты приемлемые результаты протезирования [5]. В то же время, изменения в размерах и конструкции THV снизили частоту регистрации таких осложнений, как па-раклапанная утечка (PVL) и нарушения проводимости, а системы доставки с более низким профилем и возможностью доставки через трансфеморальный доступ позволили уменьшить частоту развития сосудистых осложнений и кровотечений [7].

Баллонно-расширяемые клапаны (BEV) и саморас-ширяющиеся клапаны (SEV) стали двумя наиболее распространенными платформами среди транскатетерных клапанов сердца. Существующие трансфеморальные аортальные протезы преимущественно биологические. В литературе описаны результаты TAVR с синтетическим протезом МедИнж (г. Пермь) с альтернативными доступами – трансаортальным и трансапикальным [8]. Результаты трансфеморального протезирования аортального клапана отечественным синтетическим протезом в научной литературе пока не представлены.

Цель исследования – по данным мультиспиральной компьютерной томографии (панаортографии) оценить частоту развития госпитальных осложнений в ранний послеоперационный период после транскатетерного протезирования аортального клапана протезом МедИнж у пациентов с дегенеративным стенозом аортального клапана и выявить их потенциальные анатомические предикторы.

Материал и методы

Пациенты и дизайн исследования

В одноцентровое пилотное исследование последовательно включены 30 пациентов, перенесших TAVR с применением синтетического протеза МедИнж для коррекции дегенеративного тяжелого стеноза аортального клапана. У всех пациентов выполнялся правый сосудистый перкутанный доступ. Диаметр доставляющего устройства и ин- тродьюсера составлял 18 Fr. Пункция общей бедренной артерии выполнялась под контролем ультразвука. После вмешательства гемостаз в месте доступа проводился путем наложения ушивающих устройств. Все операции выполнены в период с 2023 по 2025 гг. Протокол исследования соответствует принципам Хельсинкской декларации, одобрен Комитетом по биомедицинской этике НИИ кардиологии Томского НИМЦ. Все пациенты подписали форму добровольного информированного согласия до начала любых процедур исследования.

Критерии включения:

В исследование включены больные с верифицированным тяжелым стенозом аортального клапана. В соответствии с действующими рекомендациями тяжелый стеноз определен у пациентов с эффективной площадью отверстия аортального клапана 1,0 см2 и менее и средним трансклапанным градиентом ≥ 40 мм рт. ст.

Критерии исключения:

Нестабильность гемодинамики; выраженная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2); плохое качество изображения при компьютерно-томографической коронароангиографии (КТ-КАГ).

Конечной точкой считалось развитие осложнений во время госпитализации, включая острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), развитие инфаркта миокарда, большие и малые кровотечения, развитие тромбоза в месте доступа.

Всего в исследование было включено 30 пациентов, медиана возраста – 75 (68,5; 77,5) лет; из них 8 мужчин (26,6%) и 22 женщины (73,4%). Всем пациентам на госпитальном этапе выполнены эхокардиография, электрокардиография и мультиспиральная компьютерная панаортография (МСКТ панаортография) с контрастированием. Для каждого пациента подобран размер аортального протеза в соответствии с данными МСКТ.

МСКТ панаортография

Все исследования выполняли на рентгеновском компьютерном томографе Revolution Evo (GE HealthCare, США). Для контрастирования аорты и ее ветвей использовали внутривенную инфузию 100–110 йодсодержащего контрастного вещества Ультравист (370 мг йода/мл, Байер, Германия) со скоростью 5 мл/с. Область грудной клетки (от надключичной области до уровня диафрагмы) записывали в режиме ретроспективной ЭКГ-синхронизации, область ниже диафрагмы до верхней трети бедер – в спиральном режиме без ЭКГ синхронизации. МСКТ изображения реконструировали в 75% (диастолическую) и 45% (систолическую) фазы сердечного цикла. Реконструированные изображения обрабатывали на рабочей станции постобработки AdvantageWorkstations VolumeShare 7 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, США).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета программ IBM SPSS. Проверка нормальности распределения количественных показателей проводилась с помощью критерия Комогорова – Смирнова. Непрерывные показатели представлены медианой и межквартильным интервалом, Me (Q1; Q3). Категориальные показатели представлены абсолютными и относительными частотами, n (%). Оценку различий непрерывных показателей в двух независимых выборках проводили с использованием критерия Манна – Уитни. Статистическую значимость различий категориальных показателей в независимых группах определяли с помощью χ2-критерия Пирсона и двустороннего точного критерия Фишера. Влияние исследуемых факторов на развитие ранних осложнений анализировалось с использованием моделей однофакторной логистической регрессии. Прогностическая значимость изучаемых предикторов ранних осложнений TAVR протезом МедИнж определялась с использованием площади (AUC) под ROC-кривой. Также по критерию Юдена находили точку отсечения для каждого исследуемого предиктора. Критический уровень значимости при проверке всех статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке. Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.

После проведения TAVR у 2 пациентов регистрировалось развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу; у 2 трансфеморальное протезирование осложнилось развитием тромбоза общей подвздошной артерии со стороны доступа; у 1 пациента потребовалось выполнение экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу компрометации ствола левой коронарной артерии протезом. У 2 пациентов во время вмешательства регистрировалась фибрилляция желудочков, которая была успешно купирована электроимпульсной терапией. У одного пациента развилась лимфоцеле в месте доступа, что потребовало повторной госпитализации и консервативной терапии.

Таблица 1 . Клиническая характеристика пациентов

Table 1 . Clinical characteristics of patients

Показатель	Значение
Пол, n (%) Мужской Женский	8 (27) 22 (73)
Возраст, лет	75 (68,5; 77,5)
Эффективная площадь отверстия аортального клапана, см2	0,62 (0,52; 0,74)
Пиковый градиент на аортальном клапане, мм рт. ст.	89 (80,5; 104)
Средний градиент на аортальном клапане, мм рт. ст.	57 (42;94)
Фракция выброса левого желудочка, n (%)	66,5 (60; 68)
Двухстворчатый аортальный клапан, n (%)	2 (6,7)
Хроническая болезнь почек: –     C2 –     C3a –     C3б	24 (80) 3 (10) 3 (10)
Сахарный диабет, n (%)	6 (20)
Онкопатология, n (%)	7 (23,3)

В зависимости от развития осложнений пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили больные с неосложненным течением послеоперационного периода ( n = 22); вторую группу – с наличием осложнений ( n = 8). Пациенты были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим параметрам (табл. 2). Также обе группы пациентов были сопоставимы по степени ХБП и вмешательствам на коронарных артериях в анамнезе.

При сравнении результатов МСКТ панаортографии с контрастированием между пациентами исследуемых групп (табл. 3) были выявлены статистически значимые различия по диаметру общих подвздошных артерий, продольному и поперечному диаметру наружных подвздошных артерий.

Таблица 2 . Основные клинико-анамнестические параметры у пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода

Table 2 . The clinical and anamnestic parameters in patients with complicated and uncomplicated postoperative period

Показатель	Группа 1 (без осложнений) n = 22 (73,3%)	Группа 2 (с осложнениями) n = 8 (26,7%)	р
Возраст, годы	75 (68; 81,5)	75 (68,5; 76)	0,549
СД 2, n (%)	6 (27,3)	0	0,155
ИБС, n (%) –      нет –       ФК I –       ФК II –        ФК III	12 (54,5) 4 (18,2) 4 (18,2) 2 (9,1)	6 (075) 0 2 (25)	0,218
Гемодинамически значимый стеноз КА, n (%)	5 (22,7)	1 (12,5)	0,999
Вмешательство на КА в анамнезе, n (%)	3 (13,6)	1 (12,5)	0,999
ФП, n (%)	5 (22,7)	1 (12,5)	0,999
ХБП, n (%): –      Стадия 2 –      Стадия 3а –      Стадия 3б	16 (72,7) 3 (13,6) 3 (13,6)	8 (100) 0 0	0,256
Наличие онкопатологии n (%)	6 (27,2)	0	0,143
Двустворчатый АК n (%)	1 (4,5)	1 (12,5)	0,469

Примечание: СД 2 – сахарный диабет 2 типа, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ФК – функциональный класс, КА – коронарная артерия, ФП – фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек, АК – аортальный клапан.

Далее для показателей МСКТ на стороне доступа, статистически значимо различающихся в исследуемых группах, были построены однофакторные модели логистической регрессии и проведен ROC-анализ. Шанс развития осложнений TAVR повышается при наличии минимального диаметра общей подвздошной артерии на стороне оперативного доступа ≤ 10,5 мм (ОШ = 19,2; 95%ДИ ОШ 1,844–199,9); при продольном диаметре наружной подвздошной артерии ≤ 7,75 мм (ОШ = 25,5; 95%ДИ ОШ 2,5–276); при поперечном минимальном диа- метре ≤ 8,2 мм (ОШ=8; 95%ДИ ОШ 1,2–55). Найдены точки отсечения для прогнозирования послеоперационных осложнений (табл. 4).

Обсуждение

В проведенном пилотном исследовании по данным МСКТ-панаортографии были выявлены несколько анатомических предикторов, статистически значимо влияющих на развитие ранних послеоперационных осложнений в исследуемой когорте. Одним из них являлся поперечный

Таблица 3 . Результаты МСКТ панаортографии с контрастированием

Table 3 .Results of contrast-enhanced MSCT pan-aortography

Показатель	Группа 1 (без осложнений) n = 22 (73,3%)	Группа 2 (с осложнениями) n = 8 (26,7%)	р
Диаметр фиброзного кольца, минимум, мм	19,75 (18,2;21,17)	20,3 (18,6;21,65)	0,534
Диаметр фиброзного кольца, максимум, мм	25,5 (24,1;26,9)	25,4 (23,4;27,1)	0,872
Диаметр фиброзного кольца, средний, мм	22,7 (21,4;24,3)	23,6 (21,1;23,8)	0,945
Периметр фиброзного кольца, мм	72,3 (68,6;75,2)	73,8 (67,2;76,1)	0,756
Производный периметр фиброзного кольца, мм	23 (21,9;24)	23,5 (21,4;24,2)	0,793
Площадь фиброзного кольца, мм2	401,1 (356,1;428,7)	421,3 (347;436,4)	0,672
Производная площади фиброзного кольца, мм2	22,6 (21,3;23,4)	23,1 (21;23,6)	0,709
Диаметр ВТЛЖ, минимум, мм	18 (15,9;20)	17,5 (17;19,1)	0,999
Диаметр ВТЛЖ, максимум, мм	26,3 (24,8;27,8)	25,8 (23,6;28,2)	0,678
Диаметр ВТЛЖ, средний, мм	22,7 (20,2;24,1)	21,6 (20,1;25,1)	0,876
Периметр ВТЛЖ, мм	72,9 (65,9;77)	72,5 (66,8; 77,2)	0,850
Производный периметр ВТЛЖ, мм	23,2 (21;24,5)	23,1 (21,3;24,6)	0,846
Площадь ВТЛЖ, мм2	386,2 (307,9;425,4)	356,7 (328,1;435,8)	0,885
Производная площади ВТЛЖ, мм2	22,2 (19,8;23,3)	21,3 (20,4;23,6)	0,885
Правый минимальный диаметр ОПА, продольный, мм	10,1 (8,55;11,35)	9,3 (8;9,4)	0,145
Правый минимальный диаметр ОПА, поперечный, мм	11,2 (9,7;11,8)	9,7 (8,7;10,3)	0,05
Правый минимальный диаметр НПА (мм) продольный	8,45 (7,8;9,7)	7,4 (6,7;7,7)	0,006
Правый минимальный диаметр НПА (мм) поперечный	9,3 (8,2;10,2)	7,8 (7,5;8,3)	0,010
Диаметр восходящей аорты (mm)	31,3 (29,5;33,2)	30,9 (29,4;32,9)	0,922
Рекомендованный размер клапана	27,5 (26;29)	29 (26;29)	0,714
Диаметр баллона для предилатации не более, мм	19 (18;20)	20 (18;22)	0,641
Диаметр баллона для постдилатации не более, мм	22 (20;22)	22 (20;23)	0,754