Потребление алкоголя и сердечно-сосудистая система: клинико-функциональный статус и коррекция нарушений ритма сердца

В странах Восточной Европы, включая Россию, за последние 25 лет увеличилась общая и сердечно-сосудистая смертность. Так, в 2001 г. доля смертей в структуре общей смертности, связанной с заболеваниями системы кровообращения, составила 55,5% [16]. Во второй половине 1990-х годов в России показатели смертности от болезней системы кровообращения и травм у мужчин 25-60 лет были выше, чем в других европейских странах (в 3,5 раза превышали аналогичные показатели в Финляндии, Германии, Великобритании). Параллельно с описанной динамикой увеличился уровень потребления алкоголя, что послужило причиной изучения вклада приема алкоголя как одного из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [31,32].

Эпидемиологические данные по потреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Так, результаты двадцатилетних проспективных наблюдений за когортой мужчин и женщин Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствуют, что связь между дозой потребляемого алкоголя и смертностью имеет U-образную форму: наименьшая смертность, а следовательно, наибольшая выживаемость прослеживалась у лиц, потребляющих небольшие дозы алкоголя. У лиц, не потреблявших алкоголь, и у тех, кто принимал его в больших дозах, смертность была выше, чем у тех, кто потреблял алкоголь в умеренных дозах. Алкоголизм сам по себе может являться непосредственной причиной смерти и ускорять её развитие. Лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, не доживают до преклонного возраста, умирая чаще всего в трудоспособном возрасте, продолжительность их жизни сокращается на 10-12 лет [16, 17].

Имеются сообщения, согласно которым в периоды резких подъёмов смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и внешними причинами, наблюдается однонаправленная, более выраженная динамика роста смертности, вызванной заболеваниями, обусловленными употреблением алкоголя, таких как алкогольный цирроз печени, заболевания поджелудочной железы, травмы и несчастные случаи вследствие воздействия алкоголя. Эти изменения прослеживались в основном в возрастном диапазоне 20-60 лет [16]. Подобные факты позволяют предположить, что рост потребления алкоголя является одной из причин роста смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и внешними причинами.

Особенности фармакокинетики этилового спирта в организме человека

Прием этанола в небольших дозах (до 1%о) стимулирует функцию центральной нервной системы (ЦНС) за счет активации стимулирующих медиаторных центров головного мозга. Большие дозы этанола (более 2-2,5%о) активизируют ряд тормозных структур ЦНС, в частности синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и опиатов. С их гиперактивацией многие авторы связывают угнетение сознания, нарушение дыхания и ухудшение состояния гемодинамики, возникающие при тяжелых степенях отравления этанолом [2, 34].

Физиологический уровень этилового спирта в крови здорового человека составляет 0,00015 г%, причем этанол и его метаболиты находятся в динамическом равновесии друг с другом, и соотношение их концентраций жестко детерминировано. При приеме этанола в дозе более 60 г в сутки это равновесие может нарушаться и изменять нормальные биохимические циклы жизнедеятельности организма [6, 7, 29].

Основной путь биотрансформации этилового спирта - это окисление цитозольной алкогольдегидрогеназой до промежуточного продукта ацетальдегида, который в дальнейшем метаболизируется в митохондриях гепатоцитов с образованием уксусной кислоты. Последняя утилизируется в цикле Кребса. Обе дегидрогеназы расщепляют этанол с постоянной скоростью, которая составляет в среднем от 7 до 10 г/ч [14, 15]. При этом оба фермента потребляют НАД+, который восстанавливается до НАДН. Специально выполненными исследованиями доказана связь дозы принятого этанола со степенью снижения запасов НАД+ в клетках [4, 6].

Таким образом, этанол «истощает» запасы НАД+ в клетке, нарушая тем самым ход важнейших физиологических биохимических реакций, в которых участвует этот фермент. Одной из подобных реакций является процесс глюконеогенеза - основного источника энергии для нейронов головного мозга. Этот процесс осуществляет энергообеспечение в клетках печени и почек. При недостаточном уровне НАД+ возникает состояние гипогликемии, способствующее снижению оборота цитратного цикла и продукции энергии [8]. В организме человека существует резервный вариант синтеза глюкозы из гликогена (гликогенолиз). Однако даже в здоровой печени запасы гликогена ограничены и их хватает в среднем на несколько часов, максимум на одни сутки. В экстремальной ситуации гликогенолиз на какое-то время покрывает повышенный расход глюкозы нейронами мозга и другими тканями. В дальнейшем истощение запасов гликогена усугубляется и развивается состояние гипогликемии, а также свя занные с ней осложнения [3, 26]. В нейронах и клетках паренхиматозных органов этанол угнетает гексокиназную ферментную систему, обеспечивающую транспорт глюкозы через мембраны и ее трансформацию в глюкозо-6-фосфат. Продукты биотрансформации этанола, такие как ацетальдегид, уксусная кислота, также взаимодействуют с ферментными системами нейронов, гепато-, кардиомиоцитов и оказывают влияние на биохимические процессы в них [9, 10, 24]. Таким образом, ключевым последствием метаболизма этанола является увеличение концентрации НАДН+ в клетках многих органов и снижение концентрации НАД+ в них. Нарушение равновесия в системе окислительно-восстановительных коферментов дегидрогеназ приводит к блокаде глюконеогенеза, особенно наблюдаемое в печени и почках.

Клиническими проявлениями перечисленных биохимических механизмов острого воздействия этанола является нарушение функции образования энергии, изменение активности ЦНС, развитие гипогликемии, накопление липидов в паренхиматозных органах и нарушение их функций в целом [29]. Изменения, возникающие в клетках при приеме этилового спирта, лежат в основе нарушений деятельности синаптических, гормональных, цитокиновых и других систем организма [2, 14].

Острое и хроническое воздействие алкоголя на сердечно-сосудистую систему

Симптомы острой интоксикации этанолом возникают при достижении его концентрации в крови в пределах 1%о. Считается, что при этом уровне этанола прекращается глюконеогенез. Большинство смертельных исходов развивается при уровне алкоголя в 4%о с колебаниями от 2,6 до 15^ [23]. У людей, злоупотребляющих алкоголем, в 50% случаев имеются признаки поражения сердца [7, 9, 12]. У 8-15% больных хроническим алкоголизмом развивается внезапная смерть. Воздействие алкоголя на сердце и сосуды обусловлено тем, что этанол является сосудистым ядом. При этом общее нарушение регуляции сосудистого тонуса проявляется на фоне провоцируемых алкоголем изменений метаболизма, структуры и функции сердечной мышцы. Этанол, как и другие спирты, - типичное кардиотоксическое вещество, причем этот эффект усугубляется отрицательным воздействием алкоголя на коронарный кровоток [9, 12].

Считается, что алкогольное поражение сердца развивается вследствие прямого токсичес- кого воздействия алкоголя и ацетальдегида, вызывающих глубокие метаболические перестройки и изменения физико-химических свойств клеточных мембран, а также следствия эффекта избыточно высвобождаемых катехоламинов в миокарде [28, 30]. Опасно при острой алкогольной интоксикации состояние гипотензии, обусловленное нарушением сократительной способности миокарда вследствие его ишемии. Отмечено также, что стенокардия при этом наблюдается в 27% случаев [31].

Нарушения ритма и проводимости, функции автоматизма синусового узла, функционального состояния синоатриальной зоны и атриовентрикулярного соединения - частые расстройства сердечной деятельности при острых отравлениях этанолом [27, 30]. Аритмогенное действие его токсических агентов может быть связано либо с их первичным специфическим воздействием на кардиомиоциты, либо с развивающимися под их действием нарушениями вегетативной регуляции сердца, либо с гипоксическими и дисметаболическими явлениями в миокарде в токсикогенной или соматогенной фазе острых отравлений [5, 18]. Наиболее частой разновидностью нарушений ритма сердца, связанной с воздействием этанола, являются пароксизмы фибрилляции предсердий [31]. Желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия встречаются значительно реже. В экспериментах на животных показано, что алкоголь существенно снижает порог фибрилляции желудочков сердца, поэтому относительно безопасная для здорового человека желудочковая экстрасистола может индуцировать фатальную фибрилляцию желудочков сердца [18, 21,25].

Нарушения сердечного ритма - одно из проявлений поражения миокарда, а также основная причина внезапной смерти. В ряде исследований показано [16, 18, 32], что нарушения сердечного ритма выявляются у 38,8% больных хроническим алкоголизмом. В остром периоде абстиненции нарушения ритма сердца обнаруживаются чаще, чем в поздние стадии воздержания. Чаще выявляются нарушения функции автоматизма синусового узла, включающие в себя синусовую тахикардию, синусовую брадикардию и синусовую аритмию. У 6,4% обследованных подобных пациентов констатируются нарушения функции возбудимости - желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия. И лишь у 0,9% обследованных обнаруживается нарушение функции проводимости -синоатриальная и атриовентрикулярная блокады [1, 18].

Диагностика и лечение нарушений ритма сердца при алкогольном поражении сердца

При тахиаритмиях, возникших при острой алкогольной интоксикации и длительности аритмии более 48 ч, обеспечивают профилактику тромбоэмболических осложнений введением гепарина и/или низкомолекулярных гепаринов. При отсутствии адекватной гепаринизации высок риск развития тромбоэмболических осложнений после электрической или фармакологической кардиоверсии [17, 30]. При пароксизме фибрилляции предсердий, возникающем при острой интоксикации этанолом, существуют три методических подхода его купирования. Выбор зависит от вариантов клинической картины заболевания [24, 31].

При наличии стабильной функции ЛЖ (прежде всего при стабильной гемодинамике) необходимо осуществить инфузионную терапию (гемодилюцию, стимуляцию диуреза) с добавлением солей магния и калия. При сохраняющейся аритмии используют верапамил 2,5-5,0 мг в/в струйно в течение 2-3 мин. При неэффективности терапии дозу препарата увеличивают до 5-10 мг.

При нарушенной функции ЛЖ (с наличием, как правило, нестабильности гемодинамических показателей) с целью восстановления ритма сердца используют амиодарон. Насыщающая доза составляет 150-300 мг в/в струйно, поддерживающая 1 мг/мин в течение 6 ч, которая затем уменьшается до 0,5 мг/мин в течение 18 ч. При неэффективности проводят электрическую кардиоверсию.

При фибрилляции предсердий, связанной с синдромом WPW, применяют кардиоверсию, амиодарон в дозах, указанных выше, или но-вокаинамид (1000 мг в/в медленно). Антиарит-мические средства применяют под контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Использование в-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов противопоказано [11, 13, 21].

Применение чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца позволяет оценивать функциональное состояние проводящей системы сердца у больных с острой и хронической алкогольной интоксикацией. Кроме этого, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП ЭКС) является эффективным методом купирования суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий [19, 20] и методом выбора при купировании суправентрикулярных тахиаритмий, сопровождающихся аритмогенным коллапсом, тяжелой декомпенсацией гемодина- мики, когда требуется восстановление синусового ритма в кратчайшие сроки, а медикаментозная антиаритмическая терапия из-за побочного действия этих препаратов бывает опасной или противопоказанной [5, 22].

Лечебная ЧП ЭКС проводится при наджелудочковых тахикардиях, электрофизиологической основой которых является механизм re-entry. При этом электрические стимулы создают дополнительную рефрактерность на пути циркуляции импульса, разрывая тем самым кольцо циркуляции и прекращая тахикардию [20].

При брадикардиях при токсикогенной депрессии синусового узла возможно проведение ЧП ЭКС левого предсердия с целью длительного искусственного навязывания ритма. В таких случаях, навязывая ритм кардиостимулятора, удается поддерживать адекватную гемодинамику в течение всего времени, требующегося для проведения мероприятий по выведению алкоголя из организма. Однако следует отметить, что эффективность лечебной ЧП ЭКС при нарушениях атриовентрикулярной проводимости значительно уступает другим методам лечения [5, 18].

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику электрофизиологического исследования с применением методов электрокардиостимуляции открывают новые возможности в диагностике и лечении тяжелых расстройств сердечного ритма и проводимости, в том числе и у больных с острыми экзогенными отравлениями.