Повреждение Эссекс-Лопрести: анатомия, клиническая картина, диагностика

Предплечье человека является основной трудовой единицей в ежедневной жизни. Его огромный потенциал заключается не только исключительно сгибанием – разгибанием в локтевом и лучезапястном суставе, но также включает пронацию и супинацию. С этой комбинацией движений предплечье формирует ключевой инструмент работоспособности человека. Способность пронировать и супинировать предплечье можно расценивать как решающий шаг вперед в развитии человека [1]. В дополнение к переломам Галеацци, Монтеджи, переломам костей предплечья и изолированным переломам ГЛК, повреждение Эссекс-Лопрести, произошедшее после осевой травмы, существенно меняет структуру и функцию предплечья [2–5]. Сочетание перелома ГЛК, повреждения ММ и ДЛЛС было впервые клинически описано Curr and Coe в 1946 году [6]. Однако эта комбинация повреждений была названа именем британского хирурга Питера Эссекс-Лопрести, который представил 2 случая в 1951 году [2]. Эссекс-Лопрести определил важность нестабильности, присущей этому комплексу повреждений. Он описал проксимализацию лучевой кости, которая происходила после резекции ГЛК, а также ульно-карпальный импиджмент и лучевую девиацию костей запястья [2]. Он рекомендовал раннюю диагностику повреждения с целью предотвращения хронических изменений в локтевом и лучезапястных суставах. В 1992 году Trousdale et al. [7] опубликовали данные о лечении 20 пациентов с повреждением Эссекс-Лопрести.

Trousdale выяснил, что недиагностированные и пролеченные в отсроченном порядке пациенты с повреждением Эссекс-Лопрести показывают неудовлетворительные клинические результаты. Как Эссекс-Лопрести, Trousdale нашел нестабильность причиной мучительной боли в локтевом суставе, запястье и деформации предплечья [7]. После этого последовало еще несколько клинических и биомеханических исследований [8–12], которые не привели к созданию определенной хирургической стратегии для лечения острых и хронических повреждений и показавших неудовлетворительные клинические результаты [13–18]. Более того, как вытекает из исследования Trousdale et al. [7], уровень недиагностированных повреждений Эссекс-Лопрести может быть высоким. В его исследовании только 25% пациентов с повреждением Эссекс-Лопрести были своевременно диагностированы. Edwards and Jupiter [19] также подчеркнули высокий риск не выявления повреждения Эссекс-Лопрести при первом осмотре. В последнем МРТ исследовании свежих переломов ГЛК Hausmann [20] идентифицировал вовлечение ММ у 9 из 14 пациентов. Duckworth et al. [21] определил лучевое укорочение в 2– 4 мм, вызванное повреждением Эссекс-Лопрести, в 9% из их 60 пациентов. Таким образом, при переломах ГЛК необходимо учитывать сопутствующее повреждение стабилизирующих связочных структур, при этом переломы ГЛК составляют примерно 30% от всех костных повреждений локтевого сустава и 5% всех повреждений [22]. Однако в литературе повреждение Эссекс-Лопрести описывается как редкая травма, приблизительно 1% от всех ГЛК [2, 7].

Анатомия и биомеханика стабильности предплечья

Связанные вместе через проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и соединенные ММ кости предплечья работают как динамическая система, способствующая чрезвычайной мобильности верхней конечности человека. Предплечье подвергается осевым, ротационным и поперечным силам [23]. In vivo , большинство определяющих сил являются аксиальными нагрузками, действующими в проксимальном направлении. При этих условиях основным стабилизатором, упоминаемый как первичный стабилизатор предплечья, является ГЛК, формирующая проксимальное лучелоктевое сочленение (ПЛЛС) с лучевой вырезкой локтевой кости. И если плечелучевой сустав остается интактным, то не происходит проксимализации лучевой кости [11]. ПЛЛС в основном стабилизирован конфигурацией составляющих его костей и кольцевидной связкой, которая удерживает ГЛК в лучевой вырезке локтевой кости [24]. Вторичными стабилизаторами предплечья являются ДЛЛС и ММ. ДЛЛС является намного более сложным суставом, чем ПЛЛС [25]. Обусловлено это его относительно не конгруэнтными костными компонентами, которые делают возможным увеличение амплитуды движений, также ДЛЛС зависит от поддержки достаточно слабых связок. Вокруг ДЛЛС, тыльная и ладонная радиоульнарные связки, ульно-карпальные связки, дистальная порция ММ и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК) работают как пассивные стабилизаторы. В то же время квадратный пронатор является активным стабилизатором, который функционирует, прижимая головку локтевой кости и сигмовидную вырезку лучевой кости вместе [25]. Также сухожилие m. extensor carpi ulnaris и ее сухожильное влагалище играют важную роль в стабильности ДЛЛС [26, 27].

ММ представляет собой комплекс, частично состоящий из мембранной, а частично из связочной части и выполняющий несколько важных ролей в функционировании предплечья [11, 23, 28–30]. В ММ можно выделить 2 слоя волокон, называемых передним и задним отделом, идущих от лучевой кости к локтевой. Передний отдел, который можно разделить на 3 группы, состоит из нисходящих волокон, включая заметную центральную порцию волокон [23, 11]. Skahen et al. [30] представляют эти центральные волокна как тяж, тогда как Hotchkiss et al. [4] описали эту структуру как межкостную связку, обуславливая это ее связочным строением и биомеханическим поведением. Межкостная связка находится в средней трети переднего слоя ММ на 62% длины лучевой кости, начиная с шиловидного отростка [31]. Межкостная связка имеет среднюю ширину 2,6 см и идет дистально от лучевой кости к локтевой приблизительно под углом 21° к оси локтевой кости [30]. Несколько авторов охарактеризовали межкостную связку как главную часть ММ, ответственную за стабилизацию против проксимали- зации лучевой кости [4, 23]. Задний слой подразделяется на 2 группы, состоящих из восходящих волокон от лучевой кости к локтевой. Восходящая ориентация волокон от лучевой кости к локтевой в значительной степени ответственна за предотвращение дистализации лучевой кости [23].

С ее различными подразделениями, интактная ММ работает вместе с ДЛЛС как вторичный стабилизатор предплечья. Hotchkiss et al. [4] в своей работе продемонстрировали: межкостная связка берет на себя до 71% от всей нагрузки после резекции ГЛК. ДЛЛС ответственен за 8% от общей жесткости после резекции ГЛК. Кроме того, Hotchkiss et al. идентифицировали, что ММ является наиболее весомым ограничением против проксимальной миграции лучевой кости в ситуациях со сломанной или резецированной ГЛК.

Также ММ играет важную роль в передаче нагрузки от кисти к локтевому суставу. Несколько авторов в своих работах показали, что 80% аксиальной нагрузки приходится на дистальную часть лучевой кости на уровне запястья, другие 20% нагрузки несет дистальная часть локтевой кости. Ближе к локтевому суставу, распределение нагрузки уменьшается до 60% на лучевую и до 40% на локтевую колонну [4, 23]. Это распределение серьезно изменяется после резекции ГЛК, что достаточно наглядно продемонстрировало одно из исследований, рассмотренных ниже.

Механизм травмы при повреждении Эссекс-Лопрести и биомеханика нестабильности предплечья

В 1951 г. Essex-Lopresti представил «сильную продольную компрессию» предплечья как механизм травмы, ответственный за перелом лучевой кости с дистальным радио-ульнарным смещением [26]. Сегодня причиной травмы до сих пор считается применение осевой нагрузки на пронированное предплечье во время падения [3, 13, 33]. В 2003 году McGinley et al. [34] продемонстрировали, что структура повреждения при аксиальной нагрузке зависит от ротационной позиции предплечья. С пронированным предплечьем результатом травмы может быть перелом ГЛК и повреждение ММ.

При полном повреждении Эссекс-Лопрести с переломом ГЛК, разрывом ММ и повреждением ДЛЛС критические первичные и вторичные стабилизаторы предплечья не работают. Обусловленная продольной нестабильностью предплечья, аксиальная нагрузка приводит к смещению лучевой кости проксимально. Birbeck et al. [8] подтвердили это в своей работе. Они наблюдали отсутствие сдвига под нагрузкой между локтевой и лучевой костями предплечья с интактной ГЛК, но поврежденной ММ и ТФХК, при этом большинство нагрузки шло вдоль лучевой кости. Но если повреждение ММ комбинировалось с оскольчатым переломом ГЛК или ее резекцией, это приводило к достоверной проксимализации лучевой кости и лучеплечевому импид-жменту [7, 11, 35]. Hotchkiss et al. [11] в своей работе при исследовании трупного материала обнаружили при переломах ГЛК проксимализацию лучевой кости до 7 мм. На предплечьях с дополнительным повреждением вторичных стабилизаторов имела место значительно более проксимальная миграция лучевой кости [4]. На запястье лучевое укорочение приводит к положительному локтевому отклонению с сопутствующей ульно-карпальной импакцией. Согласно Shepard et al. [35], нагрузка на дистальную часть локтевой кости увеличивается на 10% с каждым миллиметром проксимальной миграции лучевой кости. У пациентов это увеличение нагрузки может приводить к ускоренной дегенерации запястья.

Skahen et al. [30] продемонстрировали соответствующее увеличение натяжения межкостной связки ММ после резекции ГЛК и искусственной нагрузки. Этот результат может быть объяснением поздней проксимальной миграции лучевой кости у пациентов после резекции ГЛК [36, 37].

Клиническая картина и диагностика

Следует различать клиническое течение острых и хронических повреждений Эссекс-Лопрести с нестабильностью предплечья. В случае со свежим повреждением Эссекс-Лопрести, возникшем, как пример, после падения на вытянутую руку, пациент при первом осмотре жалуется на боль в области локтевого сустава, обусловленную переломом ГЛК. Кроме того, может быть выявлено ограничение движений в локтевом суставе. Однако иногда при первичном обследовании пациентов с повреждением Эссекс-Лопрести встречается бессимптомное течение [2, 3]. Поэтому важно проводить тщательное клиническое исследование, включающее осторожную пальпацию предплечья и ДЛЛС. Как правило, пациент жалуется на боль или припухлость в области предплечья и запястья. Болезненность в области предплечья при пальпации может быть признаком повреждения ММ. Если есть острая продольная нестабильность предплечья, может быть отек и выстояние головки локтевой кости по тыльной поверхности запястья. Боль во время пальпации ДЛЛС также будет признаком повреждения дистальных стабилизаторов [38]. Стабильность ДЛЛС может быть проверена смещением дистальной части локтевой кости в ладонную и тыльную сторону при фиксированной лучевой кости. Существенное смещение локтевой кости по отношению к неповрежденной стороне и боль в области ДЛЛС во время манипуляции, как правило, подтверждает повреждение связок [39].

При хронических повреждениях клинические симптомы продиктованы вышеупомянутой проксимальной миграцией лучевой кости с радиоголовчатым импиджментом и ульно-карпальной импакцией при положительной локтевой девиации. Как правило, в анамнезе у пациентов есть предшествующая травма предплечья с оскольчатым переломом ГЛК или даже ее резекцией. В дополнение, со временем пациенты могут предъявлять жалобы на усиление болевого синдрома в области запястья и локтевого сустава, вместе с уменьшением объема движений. Также часто наблюдается уменьшение силы хвата кисти. При клиническом осмотре возможно болезненное ограничение пронации-супинации, так же, как и разгибания-сгибания в запястье и локтевом суставе. При ульнарной девиации кисти ульно-карпальная импакция уменьшает супинацию и разгибание за время проксимализации лучевой кости. Это обусловлено тыльной и, относительно лучевой кости, более дистальной позицией нижней трети локтевой кости, которая конфликтует с запястьем во время движения [40, 41].

Выявление перелома ГЛК на рентгенограммах локтевого сустава не представляет особых трудностей. Если подозревается сочетанная травма локтевого и лучезапястных суставов, необходимо выполнение рентгенограмм с захватом обоих суставов в 2-х проекциях. Epner определил оптимальный путь отображения ДЛЛС и возможной ульнарной девиации. Он предложил выполнение переднезадних рентгенограмм с плечом, отведенным до 90°, с согнутым под 90° локтевым суставом и предплечьем в нейтральной позиции [42]. Некоторые авторы с целью определения динамической нестабильности запястья предлагают выполнять R-граммы поврежденной стороны в переднезадней проекции в положении пронации предплечья и сжатой с максимальной силой кистью в кулак, что может вызвать скрытую ульнарную девиацию кисти [43].

При хронических повреждениях могут быть выявлены признаки дегенеративных заболеваний ульно-карпального и радиоголовчатого регионов. Очевидно, проксимальная миграция лучевой кости и повреждение ДЛЛС, на первый взгляд, не обязательно встречаются, как показал Rodriguez-Martin [44]. В диагностике разрывов ММ ультрасонография показала, что обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Интактная ММ определяется при УЗИ как гиперэхогенная структура, чью непрерывность или разрыв можно верифицировать [45, 46]. Некоторые авторы при мягкотканом повреждении вместе с переломом ГЛК в дополнение к рентгенограммам предлагают использовать МРТ. При исследовании трупов была доказана высокая чувствительность и специфичность этого метода диагностики [47]. Более того, Hausmann [20] так же, как и Starch et al. [48], был способен определить свежее повреждение ММ in vivo с помощью МРТ. Однако нет исследований относительно эффективности МРТ в выявлении хронических повреждений ММ. В подтверждение этого Stevenson et al. [49] недавно сообщили случай ложного МРТ-сканирования у пациента, имеющего хроническое повреждение Эссекс-Лопрести. Пациенту было выполнено эндопротезирование ГЛК с возможностью восстановления разорванной ММ. МРТ показало заживление ММ. Однако после удаления импланта у пациента развились серьезные симптомы в результате проксимализации лучевой кости. Таким образом,

МРТ-сканирование ММ всегда следует рассматривать с осторожностью.

В качестве интраоперационной диагностики Smith et al. [12] рекомендовал тест сдвига лучевой кости для обнаружения продольной нестабильности предплечья. С усилием в 90 ньютонов лучевая кость сдвигается проксимально. Ульнарная девиация запястья измеряется с помощью флюороскопии. Если наблюдается проксимальная миграция лучевой кости более чем на 3 мм, подтверждается повреждение ММ. Проксимальная миграция более чем на 6 мм показывает тяжелое повреждение всех мягкотканных стабилизаторов. Совсем недавно Soubeyrand et al. [50] представили радиус джойстик тест. Авторы утверждают, что нашли простой интраоперационный тест для диагностики разрывов ММ. Выполняется тест после доступа к проксимальной части лучевой кости: она захватывается зажимом с произведением тракции в латеральную сторону в максимальной пронации. Если ротация проксимальной части лучевой кости вокруг ее дистального конца встречается в течение маневра, предплечье позитивно на повреждение ММ. Однако эти тесты должны быть подтверждены в больших сериях наблюдений.