Повреждение пищевода при радиочастотной изоляции легочных вен

Под нашим наблюдением находилась пациентка А., 62 лет. С диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск 3. Персистирующая форма ФП, тахиси-столический вариант. II ФК ХСН по NYHA.

Из анамнеза: с 2004 г. страдает фибрилляцией предсердий, пароксизмы сопровождались слабостью, чувством тревоги и одышкой. Первоначально приступы носили непродолжительный характер и на фоне фармакотерапии (пропанорм, соталекс) купировались в течение суток. Впоследствии течение аритмии приобрело отрицательную динамику. На протяжении последних 6 месяцев приступы фибрилляции предсердий стали еженедельными, носили затяжной характер, продолжались по 4–9 дней, с трудом купировались антиаритмическими препаратами в условиях стационара. Пациентка поступила в центр хирургической аритмологии для решения вопроса о хирургическом лечении.

Также известно, что в качестве сопутствующей патологии больная с 2004 г. страдает диффузным токсическим зобом, но последние три года без приема каких-либо препаратов сохраняется стойкий эутиреоз. В течение трех лет имеет анамнез артериальной гипертензии с адекватным медикаментозным контролем.

Поверхностная ЭКГ: крупноволновая фибрилляция предсердий с частотой 53–123 уд. в минуту. При эхокардиографии структурной сердечной патологии не выявлено: размеры левого желудочка – 3,9/2,6 см, толщина межжелудочковой перегородки – 0,7 см, аорта – 2,9 см, левое предсердие – 4,8 см, правый желудочек – 2,2 см, правое предсердие – 4,4 см, фракция выброса – 63%, размеры камер и функция клапанов сердца в пределах нормы. По данным чреспищеводной ЭхоКГ, дополнительных образований в полостях сердца не обнаружено. Выполнялась селективная коронарография: тип коронарного кровотока – правый, стенозирующей патологии не выявлено.

Показаниями к катетерной аблации стали частые симптомные медикаментозно-рефрактерные пароксизмы ФП. В условиях системы CARTO пациентке была выполнена радиочастотная аблация ганглионарных сплетений со стороны левого и правого предсердий в сочетании с антральной изоляцией устьев правых и левых легочных вен и аблацией кавотрикуспидального перешейка. Длительность операции составила 145 мин, время рентгеноскопии – 9 мин. Процедура прошла без осложнений.

Через 8–10 ч после процедуры у пациентки появились жалобы на боль в нижней трети грудины, усиливающуюся при глотании, тошнота, рвота, выраженная дисфагия, невозможность проглотить твердую пищу. Гемодинамика пациентки оставалась стабильной. По данным ЭхоКГ, структурных изменений в сердце не наблюдалось, признаков деформации левого предсердия не обнаружено.

Была экстренно выполнена магнитно-резонансная томография, по данным которой в заднем средостении выявлено объемное образование размерами в аксиальной плоскости до 3,0 х 3,3 см, вертикально до 9-10 см, с четкими напряженными контурами разнородной структуры. Образование, которое было расценено как подострая гематома, расслаивало стенку пищевода, сдавливало спе-

Рис. 1. Признаки гематомы пищевода по данным МРТ в первые сутки. Ао – аорта, ЛП – левое предсердие, Гем – гематома пищевода, П – пищевод.

Рис. 2. Контроль МСКТ через 1 месяц. Размер гематомы уменьшился. Ао – аорта, ЛП – левое предсердие, Гем – гематома пищевода, П – пищевод.

реди левое предсердие и оттесняло аорту (рис. 1). В общем анализе крови признаков анемии не наблюдалось.

Обнаружение ретрокардиальной гематомы внесло определенные коррективы в план лечения. В течение недели пациентка получала жидкую пищу, для профилактики роста гематомы были отменены антикоагулянты, назначена противовоспалительная нестероидная терапия, с целью профилактики инфицирования назначены антибиотики.

На фоне данного лечения самочувствие больной улучшилось, явления дисфагии уменьшились. Пациентка выписана для амбулаторного лечения на 10-е сутки после операции.

Спустя месяц явления дисфагии практически отсутствуют. По данным МСКТ, объем гематомы уменьшился. Редуцированная гематома сохранялась лишь в нижней части заднего средостения и имела размеры 1,2 см (рис. 2).

При осмотре через 6 мес. – явления дисфагии полностью исчезли. Пациентка жалоб не предъявляет, принимает гипотензивные препараты. По данным суточного мониторирования электрокардиографии – стабильный синусовый ритм, 45–112 уд. в минуту (средняя – 69 в минуту). При контрольной МСКТ признаков гематомы не наблюдается.

Повреждение пищевода является редким, но серьезным осложнением во время радиочастотной изоляции легочных вен при фибрилляции предсердий.

Пищевод и задняя стенка левого предсердия находятся в тесном контакте на большой площади и обычно соприкасаются в зоне аблации. Обе стенки довольно тонкие, что создает определенный риск травмы пищевода радиочастотной энергией, однако слой жировой ткани между ними служит защитой от повреждений пищевода, что объясняет все же редкие случаи предсердно-эзофагеальных свищей и эзофагитов.

Д.В. Лосик и др.

В настоящее время разрабатываются различные методы визуализации нахождения катетера относительно пищевода, что сведет риск травмы пищевода к минимуму.