Повреждения переднего полукольца таза при политравме

В структуре повреждений тазового кольца растет удельный вес тяжелых нестабильных переломов, и критерием нестабильности, по мнению большинства авторов [1, 2, 4, 9, 10], являются переломы костей заднего полукольца, а повреждения переднего полукольца считаются стабильными. Этим пациентам рекомендуют применять консервативные методы лечения, оставляя без должного внимания влияние длительной гиподинамии на повреждения других областей, систем и их функцию. Переломы костей переднего полукольца таза в классификации AO/ASIF – это переломы типа А, без нарушения целостности тазового кольца,

МАТЕРИАЛ

В университетской Хирургической Клинике под нашим наблюдением находились 154 пациента с переломами костей переднего полукольца таза и повреждениями с ротационной и вертикальной стабильностью, соответственно, не требуют ортопедической коррекции и стабилизации [1, 2, 10]. Клинические же наблюдения свидетельствуют, что у пациентов с переломами переднего полукольца на двух уровнях – А2.3 – наблюдается смещение лобково-седалищного компонента даже при минимальной мобильности больного в пределах постели, что и было подтверждено экспериментальными и биомеханическими исследованиями [4].

Цель исследования – повысить эффективность лечения переломов костей, образующих переднее полукольцо таза, у пострадавших с политравмой.

И МЕТОДЫ внутренних органов, переломами длинных костей конечностей. При поступлении пациента, если он в сознании, или его родственников знакомят с Уставом Клиники для

получения письменного согласия о включении их в исследование и учебный процесс. Диагностические исследования осуществляли одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и определением доминирующих повреждений. В комплекс обследования также входили обзорные рентгенограммы, входа (inlet) и выхода (outlet) из таза, компьютерная томография (n=34). Оценку результатов лечения проводили по системе S.A. Majeed [7].

По методам стабилизации таза пациентов разделили на две группы. В первую группу включены 28 пациентов с переломами типа А2.2, А2.3, им при поступлении проводили лечение консервативными методами – положение «лягушки» по Волковичу, иммобилизацию ортезом. Через месяц после травмы двенадцать пациентов этой группы могли самостоятельно вставать и передвигались с помощью костылей. Сохранялись жалобы на боли в надлобковой зоне с дизурическими расстройствами, которые на сроки сращения переломов костей таза и основной результат лечения не повлияли. У остальных 16 пациентов после начала вертикальной нагрузки в рентгенологической динамике были выявлены грубые деформации в местах сращения отломков, вызванные смещением фрагментов и трансформацией костной мозоли. Четырем пациентам выполнили открытую репозицию и фиксацию с использованием инструментария Matta Pelvic System, в 12 случаях применили методику отсроченной закрытой репозиции в наружном аппарате. В результате была достигнута удовлетворительная репозиция фрагментов и их консолидация в правильном положении. Срок основного лечения и реабилитационный период удлинился в среднем на 23 дня за счет поздней стабилизации тазового кольца.

Во второй группе было 126 пациентов с переломами таза типа А и множественными и сочетанными травмами, им было выполнено оперативное лечение перелома таза аппаратом внешней фиксации. Перелом крыла подвздошной кости типа А2.1 имел место у 9 пациентов и сочетался с односторонним переломом лобковой и седалищной костей. При поступлении этим пациентам было выполнено дренирование плевральной полости (n=9), лапаротомия (n=6), стабилизация таза и закрытая коррекция смещенных фрагментов.

Переломы костей переднего полукольца А2.2 наблю- дались у 16 (15,38 %) пострадавших: перелом лобковых и седалищных костей – у 10 (9,62 %), перелом костей в сочетании с повреждением симфиза – у 6 пациентов. На рентгенограммах выявлялось смещение между лобковыми костями по высоте до 4-5 мм, практически без расхождения по ширине. У троих больных наблюдалась рефлекторная задержка мочеиспускания, что было связано с распространением гематомы по паховому и запирательному каналам с раздражением запирательного нерва.

Самой многочисленной группой с переломами таза типа А были больные с переломами А2.3. В эту группу включен 101 пациент с односторонними и двухсторонними переломами лобковых и седалищных костей, сочетающимися с повреждением внутренних органов и переломами костей конечностей. Распределение пострадавших с переломами костей таза А2,3 по группам доминирующей сочетанной травмы представлено в таблице 1.

Рентгенологическая картина переломов костей таза А2.3 была многообразна. Эту группу повреждений таза составили больные с переломами обеих лобковых и седалищных костей в виде “бабочки”, то есть переломы костей переднего полукольца таза в четырех местах. Распределение пострадавших с переломами костей таза А2.3 по локализации перелома и положения отломков представлено в таблице 2. Линия перелома лобковых костей в 92 (91,08 %) случаях была оскольчатой, в 9 (8,91 %) случаях – поперечной. Переломы седалищной кости почти всегда (92,73 %) имели косо-поперечную линию излома. Оскольчатые переломы лобковых костей в девяти случаях явились причиной повреждения мочевого пузыря.

Из 101 больного с переломами костей таза А2.3 при поступлении в 88 случаях определялось смещение отломков. Первичное устранение смещения костных фрагментов у 43 пострадавших осуществляли на ортопедическом столе, а окончательную адаптацию фрагментов выполняли в устройстве внешней фиксации. Остальным 45 пострадавшим из-за тяжести общего состояния в течение 3-5 суток выполняли постепенную репозицию фрагментов костей таза с помощью устройства внешней фиксации.

Таблица 1

Распределение пострадавших с переломами таза типа А2.3 по группам сочетанных травм

Группы сочетанных травм	Количество пациентов
	абс.	%
Сочетанная черепно-мозговая травма и таза	6	5,94
Сочетанная травма груди и таза	18	17,82
Сочетанная травма живота и таза	13	12,87
Сочетанная травма груди, живота, конечностей и таза	34	33,66
Сочетанная травма груди, конечностей и таза	22	21,78
Множественные переломы конечностей и таза	8	7,92
Всего	101	100

Таблица 2

Распределение пострадавших с переломами таза типа А2.3 по локализации перелома и наличию смещения отломков

Локализация переломов	Количество пострадавших
	абс.	%	наличие смещения	отсутствие смещения
Переломы обеих ветвей лобковых костей	9	8,91	5	4
Переломы одной седалищной кости и двух лобковых костей	24	23,78	21	3
Переломы двух седалищных костей и одной лобковой с разрывом синдесмоза	38	37,62	33	5
Переломы обеих седалищных и обеих лобковых костей	30	21,70	29	1
Всего	101	100	88	13

РЕЗУЛЬТАТЫ И ДИСКУССИЯ

К переломам таза типа А, вызывающим смещение костных отломков и не нарушающих целостность и стабильность тазового кольца, мы относим следующие повреждения – А1.1, А.1,2, А1.3, А2.1, А2.2, А3.

Переломы костей таза А1.1, А.1,2, А1.3 формируются в результате резкого сокращения мышц с отрывом костного фрагмента. Для полноценного восстановления функции мышцы требовалось оперативное вмешательство – открытая репозиция и фиксация костного фрагмента.

Переломы костей таза А2.1, А.2,2 – устойчивые переломы с незначительным смещением фрагментов в полость таза. Эти переломы, по нашим наблюдениям и мнению других исследователей [2, 4, 7, 9, 10], поддаются консервативному лечению без каких-либо ортопедических осложнений. Поперечные переломы крестца и копчика А3 встречаются обычно с незначительным смещением дистального фрагмента, поэтому консервативное лечение является успешным. Проблемными являются переломы костей таза А2.3 – полифокальные односторонние или двухсторонние переломы лобковых и седалищных костей с разрывом или без разрыва лонного синдесмоза. Основной причиной формирования этих повреждений является прямая травма, поэтому позиция фрагментов в момент травмы и на рентгенограмме соответственно различная. Первичное смещение костей таза при их повреждении происходит в результате действия прямой массивной силы, вторичное смещение наступает под действием сокращения мышц [3, 4]. После перелома костей таза фрагменты кости смещаются вверх тягой мышц живота или вниз, за счет тракции мышц бедра. Поэтому для уравновешивания этих двух разнонаправленных сил пациентам придают положение лягушки (по Волковичу), что и обеспечивает удовлетворительное стояние фрагментов у части пациентов. Для достижения сращения отломков пациенты находятся в этом положении 1,5-2 месяца. Сохранение такого положения для пациента с политравмой, повреждением внутренних органов, даже с ушибом грудной клетки является тяжелым испытанием. При активации режима пациентами в более ранние сроки, с нагрузкой нижних конечностей, наступало смещение фрагментов лобковых и седалищных костей. Стабилизацию тазового кольца этим пострадавшим проводили для устранения выраженной деформации тазового пояса и восстановления ранней мобильности, которая является основой профилактики гипостатических осложнений у пациентов с повреждениями грудной клетки, органов брюшной полости и переломами опорно-двигательного аппарата [4, 7]. Оперативные вмешательства на тазовом кольце при переломах костей таза типа А были выполнены у 117 (75,97 %) пострадавших с сочетанными и множественными травмами.

Анализ непосредственных и ближайших результатов лечения переломов костей таза проведен у всех пациентов. Исследовали функции тазового кольца и органов малого таза, степень двигательной активности больного после стабилизации таза, наличие постоянной или периодической боли, возможность сидеть на стуле, наличие или отсутствие хромоты. Сроки стационарного лечения в первой группе были продолжительнее второй в среднем на 13±2,4 дня, в процентном отношении большее количество больных жаловались на боли в области таза, поясничной области, ирради-ирущих в ногу. Положительные результаты лечения у пациентов второй группы были достигнуты в 98,7 % случаев, только у двоих больных с межвертельным переломом бедра результат был оценен в целом как неудовлетворительный из-за сформировавшейся контрактуры тазобедренного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении следует отметить, что высокий процент наружной стабилизации тазового кольца при повреждении переднего отдела обусловлен следующими моментами. Структурные нарушения переднего отдела встречаются всегда при повреждениях таза как самостоятельные, так и в сочетании с повреждениями других отделов тазового кольца. Ранняя стабилизация таза при повреждении переднего отдела у больных с тяжелой сочетанной травмой при нестабильной гемодинамике является важным противошоковым мероприятием. Создаются необходимые оптимальные условия для дальнейшего инструментального обследования пострадавшего, выполнения необходимых лечебных процедур, значительно облегчается уход за больными как на реанимационном этапе лечения, так и в профильных отделениях

Таким образом, ранний остеосинтез переломов таза типа А устройством внешней фиксации способствует стабилизации общего состояния пострадавших, обеспечивает полноценную коррекцию нескольких очагов повреждения переднего отдела и улучшает результаты лечения больных с политравмой.