Повреждения ротаторно-бицепитального комплекса при хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава

На вывихи плечевого сустава по данным различных авторов в популяции приходится от 8,2 до 44 случаев на 100 000 человеко-лет [1, 2, 3]. При этом на травматические вывихи плечевого сустава приходится до 1,7% от всех травм скелета [1,2,3]. Некоторые из авторов указывают на то, что хроническая посттравматическая нестабильность чаще отмечается у лиц мужского пола (2,55:1), при этом в более молодом возрасте от 15 до 29 лет отмечают по данным отдельных исследований до 50% рецидивов дислокации [1, 3]. Чаще страдают данным заболеванием спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта, военнослужащие и лица тяжелого физического труда [1,4,5,6]. Отдельные авторы указывают на то, что в группе с хронической нестабильностью плечевого сустава пациенты моложе 40 лет составляют до 96% [7, 8]. Таким образом, заболевание поражает наиболее трудоспособный и социально активный контингент популяции, что определяет его практическую, экономическую и социальную значимость.

Согласно современным биомеханическим представлениям стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими (форма и ориентация гленоида, суставная губа и т.д.) и динамическими (элементы ротаторного аппарата и сухожилия длинной головки бицепса) стабилизаторами [9,10]. На сегодняшний день накопилось достаточно много исследований, свидетельствующих о тесной взаимосвязи в обеспечении функции и стабильности плечевого сустава таких анатомических образований, как сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) и вращательная манжета плеча (ВМП) [9,10,13]. Эти мягкотканые элементы, по мнению многих авторов, относятся к ведущим динамическим стабилизаторам. Несмотря на полученные данные о биомеханике плечевого сустава, практикующие ортопеды часто не учитывают результаты этих исследований при анализе причин возникновения посттравматической нестабильности, планировании и осуществлении оперативных вмешательств. Даже при своевременной диагностике повреждений в случае оперативного лечения их не устраняют, а используют методики, разработанные в начале и середине XX века, например, такие как операция Банкарта и Лятарже, что определяет, на наш взгляд, большой процент неудач при лечении нестабильности плечевого сустава, достигающих в ряде случаев 67% [11, 12]. Этот факт связан, на наш взгляд, с трудностями, возникающими у практических врачей в понимании взаимосвязи ведущих движителей и стабилизаторов плечевого сустава. Сложившаяся ситуация отчасти обусловлена многообразием клинических диагностических приемов, не упорядоченных в виде логичной топической схемы, что определяет отсутствие должного качества ортопедического осмотра пациентов, неполную диагностику всех имеющихся повреждений и, соответственно, неполноценное лечение.

Патология плечевого сустава, связанная с поражением ВМП и его сочетанием с изменениями со стороны СДГБ, служит предметом проведения активных исследований как у нас, так и за рубежом [11,12,16,17]. Описание этих повреждений является темой многих исследований, публикуемых в современной литературе. Однако их систематизация и взаимосвязь в рамках современных взглядов на биомеханику стабильности и функции сустава отражены, на наш взгляд, недостаточно.

Данная работа отражает опыт авторов в осуществлении комплексной диагностики повреждений элементов ротаторно-бице-питального комплекса (РБК) при хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава.

Материалы и методы

Нами был произведен анализ результатов обследования 290 пациентов, обратившихся на прием за период с 2006 по 2017 годы. Исследование было согласовано с комиссиями по этике на базе лечебных учреждений и носило сплошной открытый характер. Был произведен проспективный и ретроспективный анализ данных.

Критериями исключения из исследования были следующие:

• •    размеры импрессионного дефекта 2 типа и более по классификации Rowe;

• •    синдром дисплазии соединительной ткани;

• •    доказанные психические и поведенческие расстройства у пациентов, констатированные специалистом психиатром;

• •    беременность независимо от сроков;

• •    констатированный синдром зависимости от алкоголя и наркотических веществ;

• •    симптоматическая и первичная эпилепсия с наличием судорог и припадков;

• •    сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

В структуре пациентов преобладали мужчины – 187 (64,48%). В исследуемой группе минимальный возраст составил 16 лет, а максимальный – 88. Средний возраст исследуемой группы – 46,1 [27; 62] год, Me [Q25; Q75]. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: от 16 до 65 лет – 235 (81,03%), старше 55 лет – 55 (18,97%). Нами был разработан и использовался алгоритм предоперационного обследования у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, состоящий из следующих этапов:

• I.    Скрининговый этап: тщательный сбор анамнеза, ортопедический осмотр, секторальный клинический осмотр плечевого сустава, оценка клинических симптомов повреждения.

• II.    Этап первичного инструментального обследования: рентгенография плечевого сустава, стандартное УЗИ плечевого сустава, оценка данных первичного инструментального обследования.

• III.    Этап углубленного обследования: УЗИ плечевого сустава с проведением специальных проб, МРТ плечевого сустава, РКТ

плечевого сустава, артроскопия плечевого сустава, оценка данных углубленного обследования.

При формировании подходов к диагностике и описанию повреждений, возникающих при нестабильности, с позиции РБК мы разделили её на 3 вида: горизонтальная, вертикальная, комбинированная. Для уточнения степени и характера поражения элементов РБК и оценки размеров дефекта при предоперационном обследовании выполнены рентгенография и МРТ всем пациентам (100%), УЗИ – 59 (20,3%). МРТ позволила не только уточнить диагноз, размеры импрессии, но и спланировать объем предстоящего оперативного вмешательства. Ультрасонография проведена у пациентов с подозрением на сопутствующую нестабильность СДГБ.

По результатам проведенных диагностических мероприятий все пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа (n=15) – пациенты с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности, 2 подгруппа (n=62) – с превалирующим горизонтальным компонентом и 3 подгруппа (n=213) – с комбинированным вариантом нестабильности. Каждый вариант нестабильности сопровождался характерными изменениями в определенных зонах плечевого сустава, распределенных нами по секторам по аналогии с классификацией Habermeer P. (2006) (рис. 1).

Рис. 1. Деление плечевого сустава по секторам в соответствии с классификацией Habermeer P. (2006): сектор 1 – сухожилие подлопаточной мышцы, внесуставная часть сухожилия бицепса, бицепитальная борозда; cектор 2 – межротаторный интервал, суставная часть сухожилия длинной головки бицепса, сухожилие надостной мышцы; cектор 3 – сухожилия подостной и малой круглой мышц.

Таблица1

Повреждения РБК, выявленные у пациентов 1 подгруппы (n=15)

Наименование показателей	Повреждения ротаторного аппарата 1 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 2 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 3 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 1 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 2 сектор, n (%)	Повреждения pulley, n (%)	Повреждения межротаторного интервала, n (%)	Повреждения Банкарта, n (%)
Клинический осмотр (n=15)	9 (60)	11 (73,3)	2 (13,3)	2 (13,3)	12 (80)	2 (13,3)	4 (26,7)	0
МРТ (n=15)	15 (100)	15 (100)	15 (100)	6 (40)	12 (80)	15 (100)	5 (33,3)	15 (100)
УЗИ (n=15)	15 (100)	13 (86,7)	11 (73,3)	0	12 (80)	10 (66,7)	5 (33,3)	3 (20)
Артроскопия (n=12)	12 (100)	12 (100)	12 (100)	4 (33,3)	12 (100)	12 (100)	6 (50)	12 (100)

Таблица 2

Результаты и их обсуждение

При анализе данных МРТ и последующей артроскопии сустава у пациентов 1 подгруппы выявлены повреждения ротаторной манжеты плеча, бицепитального элемента и импрессион-ный дефект головки плечевой кости, локализующийся в области верхней фасетки большого бугорка, не превышающий по размерам 1 тип по классификации Rowe во всех случаях (табл. 1).

Как видно из таблицы наиболее чувствительными в отношении диагностики травм ротаторного и внутрисуставных повреждений бицепитального элемента являются методы МРТ и артроскопии. При диагностике внесуставных изменений со стороны бицепса наиболее ценны в диагностическом плане МРТ и ультрасонография (позволяет произвести динамическое исследование на нестабильность).

При обследовании у пациентов 1 подгруппы выявлялись повреждение SLAP (табл. 2), признаки латеральной нестабильности сухожилия длинной головки бицепса, повреждения ротаторного элемента и pulley во всех случаях.

Повреждения SLAP по Snyder у пациентов 1 подгруппы с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности по данным артроскопии (n=12)

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев (n=6)	1 (16,7%)	4 (66,7%)	1 (16,7%)	0

Таким образом, повреждение выявлено у 6 пациентов и наиболее часто встречалось повреждение 2 типа по классификации Snyder.

Изменения со стороны ротаторного элемента в 1 подгруппе представляли собой полный или частичный отрыв от площадки крепления в зоне надостной мышцы и растяжение сухожилий подлопаточной и подостной мышц в нижней части. Повреждения внесуставной части бицепса в секторе 1 носили у 4 пациентов характер латеральной нестабильности (табл. 3).

Таблица 3

Повреждения вращательной манжеты плеча у пациентов 1 подгруппы с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности по данным МРТ (n=15)

Наименование показателей	Повреждение ротаторной манжеты плеча 1 сектор (подлопаточная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 2 сектор (надостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (подостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (малая круглая мышца), n (%)
Полное	0	1 (6,7)	0	0
Частичное	15 (100)	14 (93,3)	10 (66,7)	2 (13,3)

Таблица 4

Повреждения бицепитального ворота (pulley) у пациентов 1 подгруппы с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности по данным МРТ (n=15)

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев, n (%)	2 (13,3)	3 (20,0)	0	10 (66,7)

У пациентов 1 подгруппы изменения выявлялись в 3 секторах и представляли собой рубцовое удлинение нижней части сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц, частичный отрыв (зачастую чрезкостный) на протяжении от верхней фасетки большого бугорка сухожилия надостной мышцы. Импрессионный дефект локализовался в области верхней фасетки большого бугорка, натяжение сухожилия длинной головки бицепса зачастую сопровождалось частичным надрывом с рубцовым удлинением последнего и латеральной дислокацией, отрыв суставной губы приходился на нижний сегмент суставной поверхности лопатки (рис. 2, 3).

Факторами, предрасполагающими к развитию нестабильности, является неприращение сухожилия надостной мышцы к площадке своей инсерции, рубцевание с удлинением со стороны нижних отделов сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц. Перечисленные повреждения, не восстановленные в результате вправления и иммобилизации, становятся факторами развития нестабильности.

Рис. 2. МРТ картина повреждений у пациентов при вертикальной нестабильности плеча: a – определяется перерастянутая нижняя часть сухожилия подлопаточной мышцы и повреждение передненижнего отдела суставной губы (Банкарта); б – в верхнем отделе целостность и тонус сухожилия подлопаточной мышцы сохранены; в – на корональном срезе импрессионный дефект в области верхнего отдела головки, частичное повреждение сухожилия надостной мышцы в зоне крепления к верхней фасетке большого бугорка, г – импрессионный дефект в области верхнего отдела головки, частичное повреждение сухожилия надостной мышцы.

Рис. 3. Артроскопическая картина повреждений у пациентов при вертикальной нестабильности плеча: а – повреждение сухожилия надостной мышцы; б – повреждение внутрисуставной части бицепса; в – повреждение подлопаточной мышцы со снижением тонуса в нижнем отделе.

Картина выявленных повреждений у пациентов 2 подгруппы имела существенные отличия от 1 подгруппы (табл. 5).

Таблица5

Повреждения, выявленные при применении диагностического алгоритма у пациентов 2 подгруппы (n=62)

Наименование показателей	Повреждения ротаторного аппарата 1 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 2 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 3 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 1 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 2 сектор, n (%)	Повреждения pulley, n (%)	Повреждения межротаторного интервала, n (%)	Повреждения Банкарта, n (%)
Клинический осмотр (n=62)	56 (90,3)	26 (41,9)	56 (90,3)	42 (67,7)	44 (71,0)	0	15 (24,2)	0
МРТ (n=62)	62 (100)	32 (51,6)	62 (100)	43 (69,4)	51 (82,3)	52 (83,9)	15 (24,2)	62 (100)
УЗИ (n=19)	18 (94,7)	6 (31,6)	10 (52,6)	12 (63,2)	1 (5,3)	9 (47,4)	15 (78,9)	1 (5,3)
Артроскопия (n=38)	38 (100)	13 (34,2)	38 (100)	5 (13,2)	38 (100)	38 (100)	15 (39,5)	38 (100)

SLAP повреждение по данным МРТ выявлено у 43 (69,4%) пациентов, при этом среди лиц, подвергнутых артроскопии, наиболее часто встречались повреждения 1 и 2 типа по классификации Snyder (табл. 6).

Таблица 6

Повреждения SLAP по Snyder у пациентов 2 подгруппы с превалирующим горизонтальным компонентом нестабильности по данным артроскопии (n=38)

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев, n (%)	10 (38,5)	24 (63,2)	4 (15,4)	0

Существенное отличие наблюдалось и в характере повреждений ротаторного аппарата (табл. 7).

Таблица 7

Повреждения вращательной манжеты плеча у пациентов 2 подгруппы с превалирующим горизонтальным компонентом нестабильности по данным МРТ (n=62)

Наименование показателей	Повреждение ротаторной манжеты плеча 1 сектор (подлопаточная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 2 сектор (надостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (подостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (малая круглая мышца), n (%)
Полное	4 (6,5)	0	0	0
Частичное	58 (93,5)	10 (16,1)	62 (100)	2 (3,2)

МРТ и артроскопическая картина выявляли у пациентов данной подгруппы частичное или полное повреждение с рубцовым удлинением сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв от головки плечевой кости в зоне большого бугорка подостной мышцы и частичное повреждение передних отделов надостной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов с разрывом pulley, а в 15 случаях – разрыв межротаторного интервала.

Изменения, наиболее характерные для нестабильности плечевого сустава с превалирующим горизонтальным компонентом, локализовались в 1-м и 3-м секторах по Habermeyer.

Таблица 8

Повреждения бицепитального ворота (pulley) у пациентов

2 подгруппы с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности по данным МРТ (n=62)

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев, n (%)	5 (8,1)	11 (17,7)	23 (37,1)	23 (37,1)

Рис. 4. МРТ пациента с горизонтальным передним вариантом хронической посттравматической нестабильности: 1 – перерастянутое сухожилие подлопаточной мышцы; 2 – повреждение Банкарта; 3 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в состоянии вывиха; 4 – зависание коротких наружных ротаторов над импрессионным дефектом; 5 – импрессионный дефект головки плечевой кости; 6 – SLAP.

Рис. 5. Артроскопическая картина повреждений у пациентов при горизонтальной нестабильности плеча: а – отрыв суставной губы и отслойка подлопаточной мышцы в переднем отделе сустава; б – импрессионный дефект головки плечевой кости локализован в заднем отделе; в – нестабильность сухожилия длинной головки бицепса и повреждение pulley; г – надрыв суставной губы в месте прикрепления сухожилия длинной головки бицепса.

При горизонтальном типе нестабильности (переднем его варианте) выявлялись повреждение и рубцовое удлинение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв в зоне большого бугорка подостной мышцы и перерастяжение передних отделов подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов, а в ряде случаев разрыв межротаторного интервала, повреждение суставной губы в переднем отделе, SLAP-повреждение. При переднем варианте формируется частичный отрыв передней порции сухожилия подлопаточной мышцы и разрыв pulley, SLAP-повреждение, нестабильность СДГБ латеральная, повреждение Банкарта в переднем отделе сустава, импрессионный дефект локализуется в зоне большого бугорка по задней поверхности.

Таблица 9

Повреждения, выявленные при применении диагностического алгоритма у пациентов 3 подгруппы (n=213)

Наименование показателей	Повреждения ротаторного аппарата 1 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 2 сектор, n (%)	Повреждения ротаторного аппарата 3 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 1 сектор, n (%)	Повреждения бицепитально-го элемента 2 сектор, n (%)	Повреждения pulley, n (%)	Повреждения межротаторного интервала, n (%)	Повреждения Банкарта, n (%)
Клинический осмотр (n=213)	121 (56,8)	126 (59,2)	89 (41,8)	55 (25,8)	122 (57,3)	0	15 (7,0)	0
МРТ (n=213)	213 (100)	213 (100)	213 (100)	188 (88,3)	156 (73,2)	134 (62,9)	48 (22,5)	213 (100)
УЗИ (n=25)	25 (100)	12 (48)	20 (80)	25 (100)	11 (44)	4 (16)	5 (20)	5 (20)
Артроскопия (n=123)	123 (100)	123 (100)	123 (100)	15 (12,2)	123 (100)	123 (100)	51 (41,5)	123 (100)

У большинства пациентов частичные повреждения надостной мышцы и разрывы pulley после иммобилизации рубцевались в поврежденном отделе на этапе иммобилизации и не требовали реконструкции. При заднем варианте – перерастяжение подостной мышцы с рубцовым его удлинением, повреждение и отрыв от фасетки малого бугорка сухожилия подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ с разрывом медиального удерживателя СДГБ вплоть до полного медиального вывиха сухожилия, разрывы суставной губы преимущественно в заднем отделе сустава.

Наиболее многочисленной была 3 группа пациентов с комбинированной нестабильностью плечевого сустава, где выявляли комбинацию повреждений по секторам в зависимости от пре- валирования вертикального или горизонтального компонентов нестабильности (табл. 9, 10, 11).

Таблица 10

Повреждения SLAP по Snyder у пациентов 3 подгруппы с комбинированной хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава по данным МРТ

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев (n=156)	58 (37,2%)	30 (19,2%)	44 (28,2%)	24 (15,4%)

Существенное отличие наблюдалось и в характере повреждений ротаторного аппарата (табл. 11).

Таблица 11

Повреждения вращательной манжеты плеча у пациентов 3 подгруппы с комбинированной хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава по данным МРТ (n=213)

Наименование показателей	Повреждение ротаторной манжеты плеча 1 сектор (подлопаточная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 2 сектор (надостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (подостная мышца), n (%)	Повреждение ротаторной манжеты плеча 3 сектор (малая круглая мышца), n (%)
Полное	16 (7,5)	14 (6,6)	4 (1,9)	0
Частичное	197 (92,5)	36 (16,9)	209 (98,1)	7 (3,3)

МРТ и артроскопическая картина выявляли у этих пациентов частичное с рубцовым удлинением или полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв от головки плечевой кости в зоне большого бугорка подостной мышцы и частичное повреждение передних отделов надостной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов с разрывом pulley, а в также в ряде случаев разрыв межротаторного интервала. Повреждения pulley отмечены во всех случаях (табл. 12).

Таблица 12

Повреждения бицепитального ворота (pulley) у пациентов

3 подгруппы с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности по данным МРТ (n=213)

Наименование показателей	Тип 1	Тип 2	Тип 3	Тип 4
Количество случаев, n (%)	18 (8,5)	14 (6,6)	138 (64,8)	43 (20,2)

Пациенты с комбинированной нестабильностью плечевого сустава встречаются наиболее часто. Механогенез возникновения повреждений обуславливается направлением дислокации и представляет собой комбинацию повреждений по секторам в зависимости от выраженности вертикального или горизонтального компонентов нестабильности. Импрессионный дефект головки плечевой кости при этом, как правило, располагался в задневерхнем отделе большого бугорка. При наиболее частом варианте передненижней дислокации отмечали повреждение сухожилия подлопаточной мышцы в ее нижнем отделе, однако оно чаще менее выражено, чем при вертикальной нестабильности, сухожилие надостной и подостной мышцы повреждалось в зоне прикрепления к верхней фасетке большого бугорка с переходом на ее заднюю часть.

Рис. 6. МРТ плечевого сустава с комбинированным вариантом хронической посттравматической нестабильности: 1 – суставная впадина лопатки; 2 – повреждение Банкарта;

3 – перерастянутое сухожилие подлопаточной мышцы в нижнем отделе; 4 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 5 – головка плечевой кости; 6 – подостная мышца; 7 – подлопаточная мышца (вид в корональной проекции); 8 – импрессиионный дефект головки в задневерхнем сегменте и неприращение коротких наружных ротаторов над ним.

Рис. 7. Артроскопическая картина повреждений у пациентов при комбинированной нестабильности плеча. a - SLAP; б - уменьшение тонуса подлопаточной мышцы в нижней части;

в – отрыв суставной губы; г – нестабильность сухожилия длинной головки бицепса с расслоением последнего и разрывом pulley

Таким образом, согласно нашим представлениям, которые подтверждаются биомеханическими исследованиями последних лет, вращательная манжета плеча и СДГБ оказывают стабилизирующее влияние как на вертикальный, так и на горизонтальный компонент стабильности плечевого сустава, изменяясь в зависимости от положения конечности, в большей степени от её ротации и отведения. При наиболее частом варианте комбинированной (передненижней дислокации) нестабильности происходит повреждение сухожилия подлопаточной мышцы в её нижнем отделе, однако оно менее выражено по нашим наблюдениям, чем при изолированном вертикальном компоненте нестабильности, сухожилие надостной мышцы отрывается в зоне прикрепления к верхней фасетки большого бугорка с переходом на её заднюю часть. СДГБ при данном варианте дислокации испытывает максимальную нагрузку у зоны своего прикрепления и, натянувшись, достаточно часто надрывает удерживающий аппарат в латеральном отделе и медиальную порцию сухожилия надостной мышцы, что приводит к латеральной нестабильности СДГБ.

При варианте нестабильности с превалирующим вертикальным компонентом характерен комплекс повреждений: рубцовое удлинение нижней части сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц, частичный отрыв на протяжении от верхней фасетки большого бугорка сухожилия надостной мышцы, импрессионный дефект в этой зоне сухожилия длинной головки бицепса, частичный надрыв с рубцовым удлинением и латеральной дислокацией последнего, отрыв суставной губы в нижнем сегменте.

Для варианта нестабильности с превалирующим горизонтальным компонентом характерно: при переднем варианте – частичный отрыв передней порции сухожилия под- лопаточной мышцы, разрыв бицепитального ворота (pulley), SLAP-повреждение, латеральная нестабильность СДГБ, повреждение Банкарта и суставной губы в переднем отделе сустава, импрессионный дефект локализуется в зоне большого бугорка по задней поверхности; при заднем варианте – повреждение сухожилий подостной и малой круглой мышц с рубцовым их удлинением, повреждение и отрыв от фасетки малого бугорка сухожилия подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ с разрывом медиального удерживателя СДГБ вплоть до полного медиального вывиха сухожилия, разрывы суставной губы в заднем отделе сустава.

Пациенты с комбинированной нестабильностью плечевого сустава наиболее часто встречающаяся группа. Механогенез возникновения повреждений обуславливается направлением первичной дислокации и представляет собой комбинацию повреждений структур по секторам в зависимости от выраженности вертикального или горизонтального компонентов нестабильности.

Выводы

Хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость данной проблемы.

При диагностике повреждений мягкотканых структур плечевого сустава изменения со стороны ротаторно-бицепитально-го комплекса выявлены во всех случаях.

Механогенез, лежащий в основе возникновения повреждений, позволяет выделить 3 основных клинических типа посттравматической нестабильности плечевого сустава с характерными для них анатомо-морфологическими проявлениями.