Повторная хирургическая коррекция митральной недостаточность у пациентки с коррегированным ав каналом (50-летнее наблюдение)

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Байков В.Ю.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

УДК: 616.126-089.193.4

REPEATED SURGICAL CORRECTION

OF MITRAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH OPERATED AV CHANNEL (50-year follow-up)

Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Gorohovatskij Yu.I., Gudymovich V.G., Bajkov V.Yu.

Несмотря на развитие кардиохирургии и перфузиологии, лечение врожденных пороков сердца остается трудной задачей для кардиохирургов.

Лечение пороков данной группы на заре кардиохирургии представляло собой крайне сложную задачу.

Впервые анатомию врожденного порока AV канала в прошлом столетии описал Карл Рокитанский в 1875 году.

Атриовентрикулярный канал (АВК) — это группа врожденных внутрисердечных аномалий, характеризующихся наличием сливающихся между собой дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок и нарушением развития предсердно-желудочкового клапанного аппарата.

Порок встречается в 2–6% случаев всех ВПС.

Виды АВК:

Полная форма – имеется сообщение между камерами на предсердном и желудочковом уровнях.

Неполная форма – характеризуется наличием сообщения между камерами сердца только на уровне предсердий с расщеплением передней створки митрального клапана и/или перегородочной створки трехстворчатого клапана.

Первые операции коррекции неполной формы были выполнены С. Lillehei в 1954 г. в условиях перекрестного кровообращения. Первыми разработали операции полной формы порока хирурги клиники Mayo (J. Kirklin, D. McGoon), работы которых в 1966–1972 гг. во многом определили пути хирургического лечения этого сложного порока.

В нашей стране эстафету подхватили Бураковский В.А. и Бухарин В.А.

Первые кардиохирургические операции проводились в тяжелейших условиях с применением несовершенной техники, порой опасной для жизни пациента.

В качестве примера приводим результаты хирургического лечения пациентов с дефектами внутрисердечных перегородок 1955 года клиники Mayo (таб. 1).

Но несмотря на все трудности, в те далекие 60-е годы одной из первых была выполнена операция пациентке, о которой мы хотим доложить.

Пациентка Б 58 лет поступила в клинику грудной и сердечно-сосудистой хирургии с жалобами на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке (подъем на 2–3 этаж), сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что в детском возрасте диагностирован врожденный порок сердца: АV – канал (неполная форма). В 1961 г. в институте им. А.Н. Бакулева по жизненным показаниям выполнена коррекция порока в объеме пластики ДМПП и пластики МК. Оперативное лечение с положительным эффектом, больная выписана в удовлетворительном состоянии. В течение 50 лет находи-

Табл. 1. Результаты хирургического лечения ВПС

Диагноз	Кол-во пациентов	Возраст (лет)	Кол-во летальных исходов	Причина летального исхода
ДМЖП	4	4–11	2	дыхательная недостаточность
AV канал	2	1–5	1	гиповолемия
Тетрада Фалло	1	5	1	Левожелудочковая недостаточность
ДМПП	1	2	0

лась на кардиологическом учете по месту жительства.

В 2003 г.пациентка госпитализирована в кардиологический стационар по месту жительства с впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий, проведены попытки восстановления синусового ритма без эффекта. Назначена ритмурежающая терапия.

В 2012 г.пациентка отметила возникновение вышеперечисленных жалоб. В результате дообследования выявлена значимая недостаточность митрального клапана.

Рекомендовано оперативное лечение в объеме коррекции порока митрального клапана. Поступила в Клинику грудной и сердечно-сосудистой хирургии им Св.Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.

По данным проведенной эхокардиографии: ФВ – 70 %. КДР – 6,0 см, КСР – 3,6 см. МК – створки уплотнены. Включения кальция на передней створке, регургитация 3 степени. ФР 50%. ТК – регургитация 1–2 степени. СДЛА – 40 мм рт.ст.

Учитывая гемодинамически значимую недостаточность на митральном клапане 3 июля 2013 года выполнена операция: санация камер сердца, устранение косого АВ-канала, протезирование митрального клапана механическим протезом Мединж-27, ушивание ушка левого предсердия в условиях ИК и ФХКП кустодиолом.

Интраоперационно: при ревизии на 2 мм отступя от фиброзного кольца ТК в области септальной створки определяется отверстие диаметром 3 мм, открывающееся в канал между ЛЖ и правым предсердием. Отмечается поступление кардиоплегического раствора под давлением из данного канала (рис. 2). В области передней створки МК у фиброзного кольца выявляется место выполнения пластики передней створки с двумя отверстиями – на 11 часах (3 мм) и на 13

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Байков В.Ю. ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С КОРРЕГИРОВАННЫМ АВ КАНАЛОМ (50-ЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Рис. 1. Схема нарушений внутрисердечной гемодинамики у больной Б.

ЛП – левое предсердие, МЖП – межжелудочковая перегородка, МК – митральный клапан, ПП – правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан

Рис. 2. Поступление кардиоплегического раствора из полости ЛЖ

часах (4 х 3 мм), вероятно вследствие частичной реканализации после выполнения пластики передней створки (рис. 3).

По данным послеоперационной ЭхоКГ ФВ – 60. В проекции МК - тень механического протеза. Движение запирательного элемента не ограниченно, регургитация 0–1 ст.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, операция, мастерски выполненная в эпоху зарождения операций на сердце одним из основоположником кардиохирургии – В.И. Бураковским – подарила больной практически целую жизнь. Даже через полстолетия мы восхищаемся мастерством этих первых, но таких вдумчивых и взвешенных шагов кардиохирургии.

Частичная реканализация после пластики передней створки МК

Рис. 3. Реканализация после выполнения пластики передней створке МК