Повторная реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств у больных хронической обструктивной болезнью легких и стабильной стенокардией напряжения

Известно, что результаты реваскуляризации миокарда (РМ) – как непосредственные, так и отдаленные, зависят не только от технологических аспектов выполняемого вмешательства, но и от наличия сопутствующих соматических заболеваний и их клинических особенностей. Многочисленные исследования были выполнены с целью оценить влияние сахарного диабета и хронической болезни почек на результаты РМ. Это нашло отражение в рекомендациях по РМ Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов. Однако для больных с сопутствующей ХОБЛ степень неопределенности в отношении принципов выбора оптимального метода РМ, а также ее результатов, гораздо выше – прежде всего, в силу значительно меньшего количества посвященных этим вопросам клинических исследований и их не столь однозначных результатов. В особенности это относится к ЧКВ: отдаленные исходы коронарной ангиопластики, в том числе плановой, у больных ХОБЛ известны преимущественно на основании ретроспективных исследований и данных регистров с идентификацией диагноза ХОБЛ в основном по анамнестическим данным [1, 2]. В исследованиях, посвященных результатам ЧКВ, более детальные характеристики ХОБЛ в аспекте их связи с сердечно-сосудистыми исходами приводятся лишь в отдельных работах. В связи с этим, целью нашего исследования была оценка частоты повторной РМ в отдаленном (до 3 лет) периоде после выполнения ЧКВ по поводу хронических форм ИБС у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, анамнеза частых обострений ХОБЛ, ЛГИ и активности процесса системного воспаления.

Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование было включено 135 больных ХОБЛ, последовательно отобранных из числа 605 больных с диагнозом «стабильная стенокардия напряжения», соответствующих критериям включения и исключения, в отношении которых консилиум специалистов Центра грудной хирургии г. Краснодара принял решение о выполнении планового ЧКВ со стентированием. Всем больным до проведения ЧКВ выполняли спирографию, а при выявлении бронхиальной обструкции – бронходилатационный тест (400 мкг сальбутамола). Всем больным была выполнена бодиплетизмография с определением общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), емкости вдоха (Евд). В случаях, когда значение ФОЕ превышало 120% от должной величины, констатировали наличие легочной гиперинфляции (ЛГИ). При сборе анамнеза определяли частоту обострений ХОБЛ в течение предшествующего года. В случаях, когда имелись два и более обострений в течение года, таких больных считали имеющими частые обострения.

Критерии включения: возраст ≥40 лет; курение на момент поступления, либо прекращение курения не более чем за 1 год до момента госпитализации; анамнез курения ≥10 пачка-лет; клинический диагноз «стабильная стенокардия напряжения», подтвержденный результатами нагрузочного тестирования; выполнение в период пребывания в клинике ЧКВ со стентированием по поводу стабильной стенокардии напряжения; информированное согласие, подписанное пациентом.

Критерии исключения: клапанные пороки сердца при наличии показаний к хирургической коррекции; аортокоронарное шунтирование (АКШ), либо ЧКВ в анамнезе; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%; скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI, менее 30 мл/мин/ м2; бронхиальная астма и другие заболевания легких; системные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; торакотомия с резекцией легкого в анамнезе;

Максимальная длительность наблюдения составляла 36 мес., медиана - 20 мес. Регистрировали все случаи повторной плановой реваскуляризации миокарда (ЧКВ либо АКШ), выполненной за время наблюдения. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Среднее количество стентов в расчете на одного больного составило 1,4. Стенты с лекарственным покрытием были установлены у 26,7% больных. Всем пациентам при выписке была назначена терапия статинами, антиагреган-тами (ацетилсалициловая кислота и клопидо-грел), ингибиторами ангиотензинпревращаю-щего мента (АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), по показаниям — β-адреноблокаторами.

Статистический анализ выполнен с помощью программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Переменные представлены в виде медианы Me и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. В случаях сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий

Манна-Уитни, для сравнения долей – критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. С целью оценки времени до наступления регистрируемых исходов использовали метод Каплана-Майера. Кривые сравнивали с помощью критерия Кокса. Для оценки вклада ряда переменных, характеризующих ХОБЛ, в суммарный риск неблагоприятного исхода использовали регрессию Кокса с пошаговым включением переменных с уровнем значимости p<0,1. Различия и связи считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходная клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Полученные методом бодиплетизмографии значения легочных объемов и емкостей в процентах от должных величин, определенных в зависимости от пола, возраста и роста, отражены в таблице 2. Определяли возможную связь между такими характеристиками ХОБЛ, как ее тяжесть, анамнез частых обострений ХОБЛ, ЛГИ, а также уровень СРБ в плазме крови с одной стороны, и частотой выполнения повторных плановых РМ – с другой.

Повторная плановая РМ была выполнена у 31 больного из 135 (23%): 24 ЧКВ и 9 АКШ, причем 2 больных перенесли более одной повторной процедуры РМ. Распределение частоты повторных плановых РМ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, определяемой по значению объема формированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), представлено на рисунке 1. Не было обнаружено статистически значимых различий между пациентами с разной степенью тяжести ХОБЛ по частоте выполненной повторной

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС в сочетании с ХОБЛ

Показатель		n=135
Пол, м:ж		129:6
Возраст, годы		61 [56; 65]
ИМ в анамнезе, n (%)		76 (56,3)
Артериальная гипертензия, n (%)		98 (72,6)
Сахарный диабет, n (%)		22 (16,3)
СКФ CKD-EPI<60мл/мин/1,73м2, n (%)		30 (22,2)
Общий холестерин, ммоль/л		4,9 [4,0; 6,1]
СРБ, мг/л		2,26 [1,35; 3,28]
Степень тяжести ХОБЛ,n (%)	легкая	60 (44,4)
	средняя	37 (27,4)
	тяжелая	26 (19,3)
	крайне тяжелая	12 (8,9)

Примечание : ИМ – инфаркт миокарда; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; СРБ – С-реактивный белок; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Рис. 1. Относительная частота повторной плановой реваскуляризации миокарда в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (p=0,28).

РМ (p=0,28) – однако обращает внимание низкая частота повторной РМ у больных с наиболее тяжелой ХОБЛ. Можно полагать, что уровень статистической значимости мог не быть достигнут, в основном, в силу сравнительно небольшого количества пациентов с данным исходом (n=31), а также из-за распределения этих немногочисленных пациентов по четырем группам сравнения в соответствии с четырьмя степенями тяжести ХОБЛ.

Ни один из показателей функции внешнего дыхания не обнаружил связи с повторной РМ (табл. 3). В то же время, наличие в анамнезе частых обострений ХОБЛ имело связь с повторной РМ, выполненной у 11 из 28 (39%) больных с частыми обострениями ХОБЛ в анамнезе и у 20 из 107 (19%) больных без таковых (p=0,04). Относительный риск повторной РМ для пациентов с частыми обострениями ХОБЛ составил 2,1 (95%-ный доверительный интервал 1,1-3,9). Причем необходимость в проведении плановой повторной РМ возникала у больных ХОБЛ

Таблица 2

Статические легочные объемы и емкости в процентах от должных величин у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС

Показатель (%)	n=135
ОЕЛ	102 [98; 107]
ЖЕЛ	90 [80; 103]
ООЛ	123 [101; 152]
Евд	92 [77; 105]
ФОЕ	115 [101; 130]
(ООЛ/ОЕЛ)*100%	42,7 [35,3; 53,0]

Рис. 2. Время до наступления повторной реваскуляризации миокарда в зависимости от наличия частых обострений ХОБЛ в анамнезе (p=0,016).

с частыми обострениями раньше, чем в контроле, что отражают кривые Каплана-Майера (p=0,016, рис. 2).

Кроме того, обнаружена связь между повторной РМ и уровнем СРБ в крови (2,93 [1,82; 3,97] мг/л у больных с наступлением регистрируемого исхода и 2,16 [1,21; 3,02] – без наступления исхода, p=0,005), что может объяснять неблагоприятную роль обострений ХОБЛ в развитии сердечно-сосудистых исходов, реализуемую через активацию системного воспаления. Роль системного воспаления в прогрессировании атеросклероза продемонстрирована во многих исследованиях [3, 4]. Однако вклад обострений ХОБЛ в прогрессирование поражения коронарных артерий, вероятно, нельзя свести лишь к эскалации системного воспаления. Обострение ХОБЛ может также сопровождаться усугублением гипоксии, усилением оксидативного стресса и перекисного окисления липопротеинов крови [5, 6].

При пошаговом включении переменных, характеризующих ХОБЛ (ОФВ1, статические легочные объемы и емкости, ЛГИ, частые обострения в анамнезе, уровень СРБ) в модель пропорциональных рисков Кокса, в нее вошли лишь частые обострения ХОБЛ и концентрация СРБ, что говорит об относительно независимом вкладе этих переменных в развитие неблагоприятных исходов. Результаты представлены в таблице 4.

Таким образом, ни степень тяжести ХОБЛ, ни ЛГИ не имели связи с риском повторной РМ. В качестве возможного объяснения можно выдвинуть предположение, что одышка, часто

Таблица 3

Исходные показатели функции внешнего дыхания в зависимости от наступления неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (повторная плановая реваскуляризация миокарда)

Показатель	Исход наступил (n=31)	Без наступления исхода (n=104)	р
ОЕЛ	104 [98; 109]	102 [98; 107]	0,29
ЖЕЛ	88 [82; 104]	91 [79; 103]	0,75
ООЛ	121 [100; 148]	126 [102; 158]	0,82
Евд	88 [77; 103]	92 [76; 105]	0,83
ФОЕ	116 [106; 130]	115 [101; 130]	0,69
(ООЛ/ОЕЛ)*100%	43,5 [34,8; 54,4]	42,5 [35,7; 52,7]	0,90
ОФВ1	66 [50; 86]	74,5 [46; 91]	0,65

Таблица 4

Результаты регрессионного анализа Кокса

β Станд. ошибка Статистика Вальда p Относит. риск Частые обострения ХОБЛ 0,31 0,16 3,84 0,05 1,36 СРБ 0,22 0,12 3,07 0,08 1,25 выходящая на первый план среди всех жалоб у больных тяжелой ХОБЛ, а также при выраженной ЛГИ у больного ХОБЛ могут маскировать рецидив стенокардии напряжения. К тому же, диагноз ХОБЛ, если он был установлен ранее, может снижать настороженность врача по отношению к рецидиву проявлений стабильной ишемической болезни сердца. В то же время, частые обострения ХОБЛ могут ускорять прогрессирование коронарного атеросклероза, в значительной степени (но не только) благодаря активации системного воспаления.

Выводы. У больных с сочетанием хронической ИБС и ХОБЛ в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ факторами риска повторной плановой РМ являются такие некардиальные показатели, как анамнез частых обострений ХОБЛ и концентрация С-реактивного белка в плазме крови.

Показатели функции внешнего дыхания, измеряемые с помощью спирографии и бодиплетизмографии, не имеют связи с риском повторной РМ в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ.