Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти

В нашей стране по поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний пальцев ежегодно обращаются в медицинские учреждения до 1% населения, а в структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, различные виды панариция составляют до 46% [3]. В последние годы частота встречаемости гнойных заболеваний кисти, по данным различных авторов, имеет тенденцию к росту [2, 5].

Экологически неблагоприятные факторы внешней среды, стрессовые ситуации являются причиной развития иммунодефицита, при определённых условиях приводящего к развитию различных гнойно-воспалительных заболеваний. Изучение иммунных механизмов в патогенезе гнойных заболеваний все больше привлекает к себе внимание исследователей [1, 7]. А коррекция иммунодефицитных состояний, сопровождающих гнойную инфекцию, и отягощающих её течение является одним из важнейших направлений в комплексном лечении пациентов с гнойными заболеваниями [8, 9].

Несмотря на эффективность применяемых способов лечения, гнойный процесс на кисти нередко продолжает прогрессировать, приводя в 25,0–30,0% наблюдений к повторным операциям, при этом длительность лечения этих больных затягивается до 30–34 суток [4, 6]. В связи с этим продолжается поиск методов, позволяющих сократить сроки лечения, улучшить функциональные и эстетические результаты.

Цель работы : оценка изменений иммунологического показателей и эффективности применения иммуномодулятора «Циклоферона» в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями кисти.

Были проанализированы 58 клинических наблюдений пациентов с гнойными заболеваниями кисти, проходивших обследование и оперированных в отделении гнойной хирургии военного госпиталя. Возраст пациентов составлял от 18 до 20 лет. Гнойные заболевания пальцев кисти диагносцированы у 31 (53,4%) больных, флегмоны кисти – в 27 (46,6%) наблюдениях (таб. 1). Правая кисть была поражена в 37 (63,8%); левая – 21 (36,2%) случаях.

Все больные были разделены на две группы – основную и контрольную, состав групп был сопоставим по возрасту и полу, нозологическим формам заболевания. В основной группе (n=21) пациенты получали циклоферон в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойного процесса. Больные контрольной группе (n=37) получали такое же хирургическое и медикаментозное лечение, но без применения иммуномодулятора.

В зависимости от срока заболевания пациенты были разделены на три группы (табл. 2).

Табл. 1. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний

Заболевания	Группы
	Контрольная	Основная	Всего
Флегмона тыльной поверхности	6 (16,2%)	4 (19,0%)	10 (17,3%)
Флегмона ладонной поверхности	9 (24,3%)	8 (38,1%)	17 (29,3%)
Костный панариций	21 (56,8%)	9 (42,9%)	30 (51,7%)
Пандактилит	1 (2,7%)	–	1 (1,7%)
Всего	37	21	58 (100%)

Табл. 2. Распределение пациентов в группах в зависимости от срока заболевания

Срок от начала заболевания	Группы
	Контрольная	Основная
Менее 5 суток	4 (10,8 %)	3 (14,2 %)
От 5 до 10 суток	16 (43,3 %)	9 ( 42,9 %)
Более 10 суток	17 ( 45,9 %)	9 ( 42,9 %)
Всего	37 ( 100 %)	21 (100 %)

Оценку эффективности лечения проводили на основании общих и местных проявлений раневого процесса. В динамике оценивали отёчность, инфильтрацию окружающих мягких тканей, количество и характер отделяемого из раны, качество и скорость развития грануляций, степень и сроки эпителизации раны и формирования рубца. Проводили определение количественного и качественного состава раневой инфекции, гистологическое исследование раневых биоптатов. Динамику показателей клеточного иммунитета оценивали по содержанию общего количества Т-лимфоцитов (СD-3), субпопуляций Т-хелперов (СD-4) и Т-супрессоров (СD-8) методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы «Beckman-Coulter» c двумя флюо-рохромами (Fits и РЕ). Учет результатов проводился на лазерном проточном цитофлюориметре Epics.XL фирмы «Coulter». Иммунорегуляторный индекс определяли как соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам (СD4/CD8).

Все пациенты были оперированы в срочном или экстренном порядке. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1% раствором новокаина на уровне лучезапястного сустава. Было выполнено вскрытие гнойника из адекватного доступа, радикальная некрэктомия и дренирование послеоперационной раны с водорастворимыми мазями. В качестве иммуномодулятора в комплексную терапию в основной группе включен циклоферон по 2 таблетки (300 мг) утром до еды на 1, 2, 4, 6, 8 сутки лечения.

После очищения ран 15 (71,4%) пациентам основной группы раны были закрыты вторичными швами с проведением проточно-промывного дренирование, у 4 (19,0%) больных выполнена кожная пластика. В контрольной группе 18 (48,6%) пациентам были наложены вторичные швы, а 2 (5,4%) больным проведена кожная пластика. У двух пациентов основной группы (9,5%) и у 6 (16,2%) пациентов контрольной группы послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств.

В первой фазе раневого процесса ежедневно проводились перевязки с водорастворимыми мазями (левоме-коль, левосин), во второй фазе с 10% метилурациловой мазью до полного заживления раны или её оперативного закрытия.

Результаты и обсуждение: все больные в первые трое суток после операции предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при движении. Местно определялись: локальный отёк, инфильтрация окружающих тканей, гнойное отделяемое из раны, стенки которой были покрыты фибринозно-гнойным налётом. К 5–6-му дню общее состояние и самочувствие больных значительно улучшалось, раны очищались от гноя, появлялась грануляционная ткань, регрессировали местные признаки воспаления. Лечебный эффект определяли по исчезновению болевого синдрома, очищению раны, появлению грануляций и эпителизации. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в основной группе пациентов составили 4,2±1,3, а в контрольной 5,7±1,4 суток.

При изучении микрофлоры гнойных очагов установлено, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией (р<0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался в 42 (72,4%) случаях. В 7 (12,1%) наблюдениях обнаружили St.epidermidis. Streptococcus высеялся в 4 (6,9%) случаях; в 5 (8,6%) наблюдениях роста микрофлоры в исследуемом материале не было. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает St.aureus (р<0,05). Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р>0,1). На 3 – е сутки роста микрофлоры не было в основной группе в 15 (71,4%), а в контрольной группе в 22 (59,4%) наблюдениях. На 7-е сутки роста микрофлоры в основной группе не выявлено, в а в контрольной представлен двумя наблюдениями.

Наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицину сульфату и цефазолину натриевой соли: 72,3±3,87% и 83,4±4,45% соответственно. К пенициллин натриевой соли высокая чувствительность отмечалась лишь в 24,5±2,36% наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк высокочувствителен практически ко всем тестируемым антибиотикам

Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия 44 пациентам. При сравнении групп исследования значимых различий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р>0,01). Препарат готовился аналогично мазку крови, маркировался. Окраска проводилась азур-эо-зином. Микроскопию выполняли при увеличении 90 в иммерсионной среде. Мазки-отпечатки выполнялись четырехкратно на 1, 3, 5, 7 сутки после операции.

Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений в первые сутки исследования были диагностированы практически у всех пациентов (90,9%), воспалительный тип цитологического пейзажа наблюдали лишь у 2 (9,1%) пациентов. Значимо чаще (р<0,05) определен дегенеративно-воспалительный тип – 37 (84,1%) наблюдений.

Эффект лечения оценивался подробным сравнением типов цитограмм в группах в процессе лечения. Полученные в динамике цитологические результаты исследования раневого процесса полностью подтверждали клиническую картину заболевания.

При анализе состояния иммунного статуса у всех больных до лечения выявлены активация фагоцитоза, увеличение числа моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Определялись снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, усиление продукции антител, а также нарушение субпопуляционного состава лимфоцитов. У большинства больных зарегистрирован

умеренно выраженный Т-иммунодефицит, который характеризовался снижением Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов и Т-супрессоров.

У пациентов с длительностью заболевания до 5 суток общее количество Т-лимфоцитов (СD3) не изменилось – 73,2±1,76%, но отмечалось достоверное снижение СD4 – 32,3±1,28%, СD8 – 16,2±0,62%.

В группе с длительностью заболевания от 5 до 10 суток выявлено снижение СD3 – 53,3±1,36%, и более выражено снижение СD4 – 28,4±1,63%, СD8 – 14,5±1,09%. Эти же изменения максимально выражены в группе пациентов, которые болеют более 10 суток: СD3 – 48,5±1,78%, СD4 – 26,8±1,49%, СD8 – 12,5±1,46 %. Степень выраженности изменений СD3, СD4 и СD8 у больных с гнойными заболеваниями кисти находилась в обратной зависимости от длительности заболевания и глубины поражения.

В процессе исследования выявлено повышение IgG у 17 (29,3%) больных , IgA – у 11 (18,9%) пациентов. У 17 (29,3%) пациентов определялось повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Активация фагоцитоза, усиление продукции антител, свидетельствовали об адекватности иммунного ответа на гнойную инфекцию. В тоже время снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, а также изменение показателей Т-клеточного звена указывали на иммунологический дисбаланс и снижение резистентности организма.

Использование циклоферона в основной группе привело к коррекции показателей иммунограммы. В группе больных с длительностью заболевания до 5 суток: установлено увеличение СD3– 80,3±3,45%, нарастание показателей СD4 – 49,7±2,56%, СD8 – 29,3±2,34%. В группе с длительностью 5 – 10 суток после лечения также отмечается достоверное восстановление уровней: СD3 – 72,6±1,45%, СD4 – 54,5±1,24%, СD8 – 32,3±2,67%. В группе с длительностью заболевания более 10 суток наиболее значимо увеличение субпопуляций Т-лимфоцитов СD3 – 69,6±2,56%, СD4 – 35,3±1,78%, СD8 – 19,6±1,56% и восстановление иммунорегуляторного индекса СD4/CD8 – 1,73.

Обращает на себя внимание, что в контрольной группе иммунологические показатели на 10 сутки исследования в 7 (18,9%) наблюдениях имели тенденцию к улучшению, в 11 (29,7%) случаях оставались неизменными, а в 19 (51,4%) наблюдениях имели отрицательную динамику, при чём эти нарушения были более выражены у пациентов с неблагоприятным клиническим течением раневого процесса. В основной группе отрицательная динамика наблюдалась в 4 (19,1%) наблюдениях, неизменными оставались в 5 (23,8%) случаях, а положительные результаты выявлены у 12 (57,1%) пациентов.

Таким образом, суммируя полученные результаты исследований, следует подчеркнуть, что гнойные заболевания кисти у пациентов сопровождаются нарушением показателей Т-клеточного звена иммунитета, которые более выражены у пациентов с более длительным тече- нием заболевания и более глубоким поражением тканей. Включение циклоферона в комплексное лечение повышает его эффективность и сопровождается клиническим выздоровлением больных с положительным течением раневого процесса и отрицательными результатами идентификации микрофлоры.