Повышение стрессоустойчивости транскраниальной электростимуляцией у пациентов после различных методов лечения злокачественных новообразований предстательной железы

Введение. Выбор метода лечения пациента со злокачественным новообразованием предстательной железы определяется распространенностью процесса, наличием высоко- технологичного оборудования (роботизированной установки (Да Винчи) для лапароскопического доступа, установки Sonablate-500 для высокочастотного сфокусированного уль- тразвукового лечения (high-frequency focused ultrasound treatment, HIFU)); необходимостью и возможностью выполнения дистанционной (наружной) либо внутритканевой лучевой терапии, криотерапии и др. [1].

Более эффективными являются нервосберегающие вмешательства [2, 3]. Исследования подтверждают преимущества высокоинтенсивного фокусированного ультразвука для лечения рака простаты. HIFU – значительно менее инвазивная и травматичная процедура, чем простатэктомия, в результате снижаются риски серьезных осложнений. Пациент выписывается из клиники в день проведения процедуры или на следующий день. Вероятность повреждения окружающих тканей и нервных сплетений (вероятность развития мочеполовых расстройств) при проведении HIFU намного ниже, чем при радикальной операции или криотерапии [4].

Тем не менее при любом виде оперативного вмешательства на предстательной железе мужчины испытывают психоэмоциональный стресс, обусловленный эректильной дисфункцией, проблемами, связанными с расстройством мочеиспускания, бесплодием, у них возникают нарушения эмоциональной, когнитивной, поведенческой и мотивационной сфер деятельности [5–8].

Актуальна разработка и исследование различных методик повышения стрессоустой-чивости в рамках реабилитации после оперативного лечения. Одним из эффективных методов повышения стрессоустойчивости является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) [9].

Цель исследования. Оценить влияние транскраниальной электростимуляции на стрессоустойчивость пациентов после различных вариантов оперативного лечения ЗНО предстательной железы.

Материалы и методы. Исследование проводилось в 2020–2021 гг. Обследовались 124 пациента урологического отделения № 2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара в период реабилитации после оперативного лечения ЗНО предстательной железы: методом HIFU – 24 чел. (1-я группа); методом радикальной лапароскопической простатэктомии – 50 чел. (2-я группа); методом радикальной лапаротомической простатэктомии – 50 чел. (3-я группа). Исследование было одобрено этическим комитетом больницы (протокол № 2 от 08.07.2020). У пациентов было получено информированное согласие на участие.

Критериями включения в исследование явились 6-месячный интервал после оперативного лечения, согласие пациента на участие; критериями исключения – прогрессирование злокачественного процесса, подтвержденное данными ПСА, МРТ, ТРУЗИ; наличие противопоказаний к выполнению ТЭС.

В рамках исследования наряду с обследованием в соответствии с приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» № 907н от 12 ноября 2012 г. (определением уровня простат-специфичного антигена (ПСА) в сыворотке крови, трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) органов таза, урофлоуметрией) пациентам проводили оценку субъективного уровня тревожности по тесту Спилберга – Ханина [10], простатических симптомов по Международному индексу эректильной функции (МИЭФ-5), простатических симптомов и качества жизни по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score – Quality of Life, I-PSS – QoL). Стрес-соустойчивость оценивали тестами Н.В. Кир-шевой и Н.В. Рябчиковой [11], Т. Холмса и Р. Райха [12], С. Коухена и Г. Виллиансо-на [13], «Прогноз» [14]. Сывороточный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, адреналина, интерлейкинов классов 1 и 2 (ИЛ-1, ИЛ-2) определяли по стандартной методике. Оценку стрессоустой-чивости и концентрации гормонов и интерлейкинов в сыворотке крови осуществляли дважды: до и после курса ТЭС.

Всем пациентам выполнялась транскраниальная электростимуляция при помощи аппарата «ТРАНСАИР-02» (г. Ярославль) по следующей методике. В положении пациентов лежа на спине или сидя фиксировали электроды к коже головы в области лобных костей и в проекции сосцевидных отростков височных костей. Генерировали монополярные импульсы силой тока до 2,0 мА в течение 30 мин. Курс состоял из 5 сеансов, которые проводили в вечернее время (с 18.00 до 22.00) через день. Противопоказаниями к выполнению ТЭС являлись: наличие электрокардиостимулятора, судорожные припадки и психические расстройства в анамнезе, манифестный тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, кожные заболева-ния/дефекты в области наложения электродов.

Статистический анализ проводился с использованием пакета Statistiсa 10,0. Данные проверяли на нормальность распределения тестом Колмогорова – Смирнова. Статистическое сравнение данных в группах с нормальным распределением выполняли с помощью параметрического t-теста Стьюдента. Сравнение средних значений в группах данных, не подчиняющихся нормальному распределению, выполняли с помощью непараметрического теста Манна – Уитни. Определяли среднее арифметическое (М) и ошибку среднего арифметического (m). За критерий значимости принимали р<0,05.

Результаты и обсуждение. Возраст пациентов составил 45–66 лет. Группы по среднему возрасту не различались (р>0,05), что исключало возрастзависимую эректильную дисфункцию.

Распределение пациентов по уровню тревожности, определяемому по тесту Спилберга – Ханина, после различных типов оперативного вмешательства представлено в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Anxiety level after different types of prostate surgery

Уровень тревожности Anxiety level	Группа 1 (n=24) Group 1 (n=24)		Группа 2 (n=50) Group 2 (n=50)		Группа 3 (n=50) Group 3 (n=50)
	N	%	N	%	N	%
Низкий Low	16	66,7	16	32	18	36
Умеренный Moderate	8	33,3	34	68	32	64

После выполнения радикальной простатэктомии лапаротомическим подходом с нер-восбережением эректильная функция возобновилась у 30 мужчин. У 20 пациентов, у которых нервосбережения не происходило, имела место эректильная дисфункция (табл. 2).

Всего низкий уровень эректильной дисфункции спустя 6 мес. после операции имел место у 37 из 124 мужчин. Наши данные о частоте эректильной дисфункции при отсутствии нервосбережения при простатэктомии согласуются с литературными [15].

Таблица 2

Table 2

Показатели эректильной функции у мужчин после радикальной простатэктомии, выполненной лапароскопически и лапаротомически, M±m

Indicators of erectile function in menafter laparoscopic and laparotomic radical prostatectomy, M±m

Показатели Indicators	Операция с нервосбережением Nerve- sparing surgery	Операция без нервосбережения Non-nerve sparing surgery
После простатэктомии, выполненной лапароскопически After laparoscopic prostatectomy
	N=33	N=17
Международный индекс эректильной функции International index of erectile function	18,1±0,9	5,1±0,2*
Степень эректильной дисфункции Erectile dysfunction	Дисфункция легкой степени Mild dysfunction	Выраженная эректильная дисфункция Severe erectile dysfunction
После простатэктомии, выполненной лапаротомически After laparotomic prostatectomy
	N=30	N=20
Международный индекс эректильной функции International index of erectile function	17,2±0,8	5,0±0,2*
Степень эректильной дисфункции Erectile dysfunction	Дисфункция легкой степени Mild dysfunction	Выраженная эректильная дисфункция Severe erectile dysfunction

Примечание. * – различия между подгруппами в зависимости от наличия нервосбережения достоверны (p<0,001).

Note. * – differences by subgroups depending on nerve-sparing surgery are significant (p<0.001)

Разница между группами в восстановлении эректильной функции после операции в зависимости от оперативного доступа при радикальной простатэктомии была недостоверна. В то же время нервосбережение достоверно влияло на восстановление функции половой системы спустя 6 мес. после операции.

Оценка стрессоустойчивости выполня-

лась всем пациентам до и после курса ТЭС. Для повышения объективности выполнялось тестирование по нескольким независимым методикам с балльной оценкой результатов. Полученные данные указывают на достоверное повышение стрессоустойчивости после 5 сеансов ТЭС независимо от вида тестирования (p<0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Уровни стрессоустойчивости до и после транскраниальной электростимуляции, M±m

Stress vulnerability before and after transcranial electrical stimulation (tES)

Уровни стрессоустойчивости Stress vulnerability	До ТЭС Before tES	После ТЭС After tES
Оценка по методу Н.В. Киршевой, Н.В. Рябчиковой Estimation by N.V. Kirsheva, N.V. Ryabchikova test
Низкий Low	N=0	N=0
Средний Middle	N=56 37,4±0,5	N=0
Высокий High	N=68 31,2±0,4	N=124 28,0±0,5*
Оценка по методу Т. Холмса, Р. Paйха Estimation by T. Holmes, R. Rahe stress scale
Низкий Low	N=44 361,3±13,2	N=0
Средний Moderate	N=41 242,7±7,0	N=50 247,4±6,2
Высокий High	N=39 172,2±2,2	N=74 164,5±1,9*
Оценка по методу «Прогноз» Estimation by “Prognosis” method
Низкий Low	N=58 25,0±0,9	N=10 18,9±0,3*
Средний Moderate	N=42 16,0±0,2	N=22 14,0±0,3*
Высокий High	N=24 11,8±0,2	N=92 8,7±0,6*
Оценка по методу С. Коухена, Г. Виллиансона Estimation by S. Cohen, G. Williamson test
Удовлетворительный Satisfactory	N=66 12,6±0,5	N=44 7,0±0,3*
Хороший Good	N=58 11,1±0,2	N=80 5,3±0,3*

Примечание. * – различия значений до и после транскраниальной электростимуляции достоверны (p<0,001).

Note. * – differences in stress vulnerability before and after transcranial electrical stimulation are significant (p<0.001).

В лаборатории «Инвитро» 79 пациентам было выполнено исследование сывороточного уровня гормонов стресса и интерлейки-

нов до и после проведения ТЭС (из 1-й группы – 20 пациентам, из 2-й группы – 30 пациентам, из 3-й группы – 29 пациентам).

Таблица 4

Table 4

Влияние транскраниальной электростимуляции на уровень гормонов стресса и интерлейкинов у пациентов в реабилитационном периоде после оперативного лечения ЗНО простаты, M±m

Effect of transcranial electrical stimulation on the level of stress hormones and interleukins in patients undergoing rehabilitation programmes after prostate cancer surgery

Согласно полученным данным после проведения ТЭС отмечается достоверное снижение уровня гормонов стресса (АКТГ, кортизола) и интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2) у пациентов после оперативного лечения ЗНО простаты (табл. 4).

Повышение уровня стрессоустойчивости после ТЭС связано с влиянием метода лечения на психоэмоциональную сферу деятельности коры головного мозга. Физиологической основой ТЭС является селективная активация эндорфинергических структур головного мозга под влиянием параметров электрического тока [16, 17]. Известна важная роль медиатора головного мозга – Р-эндорфина – в коррекции стрессзависимых психофизиологических нарушений [18].

Доказано участие β-эндорфинов в стрессовых реакциях человека, включая повышение их уровня в сыворотке крови хирургических пациентов в результате хирургического стресса [19]. Стрессовые ситуации могут вызывать кратковременные всплески уровня β-эндорфинов в крови. Эта реакция снижается у людей с меньшей выраженностью тревожности [20].

Поскольку активация опиоидергических структур увеличивает продукцию β-эндорфи-на и в итоге стрессоустойчивость индивиду-

ума [9], ТЭС повышает уровень стрессоустой-чивости у мужчин [21–23].

Большую роль в развитии стресса и защите организма от стресса играют гормоны. ТЭС угнетает стрессреализующую систему, подавляя активность ее симпатоадреналового и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-го звеньев и выработку ИЛ-1, ИЛ-2, но активирует стресслимитирующую систему – продуцирование бета-эндорфинов.

Возможные механизмы повышения стрес-соустойчивости до конца не изучены. Общеизвестны эволюционно древние структуры (гипоталамус, гипофиз, кора, надпочечники, симпатоадреналовая система), реагирующие на стресс усилением продукции в кровь гормонов (АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов) [24–26]. Базальные ядра, миндалина, гиппокамп усиливают влияние стресса на поведение человека. Вместе с тем установлено, что в реакции на стресс участвует и фронтальная область коры [27, 28]. Но если количество активных дендритов в архаичной миндалине увеличивается, то количество активных дендритов нейронов фронтальной коры, наоборот, уменьшается. После прекращения действия стрессора функции дендритов фронтальной коры способны восстанавливаться. Прекращение стресса сопровождается увеличением ко-

Гормоны, интерлейкины Hormones, interleukins До ТЭС Before tES (n=79) После ТЭС After tES (n=79) р АКТГ, пг/мл ACTH, pg/ml 45,6±1,2 15,2±1,0 <0,05 Кортизол, нмоль/л Cortisol, nmol/l 387,6±10,5 154,7±12,4 <0,05 Адреналин, пг/мл Adrenalin, pg/ml 107,6±8,9 72,3±5,2 >0,05 ИЛ-1, пг/мл IL-1, pg/ml 5,5±0,3 3,8±0,2 <0,05 ИЛ-2, пг/мл IL-2, pg/ml 6,7±0,4 4,3±0,2 <0,05 личества функционирующих трактов фронтальной коры [29]. Одним из инструментов их исследования может стать трактография мозга. Stagg et al. [30], Zheng et al. [31], проводя функциональную МРТ у человека, показали, что транскраниальная электростимуляция повышает активность фронтальной области коры. Известно, что при ТЭС-терапии усиливается продукция β-эндорфина. Однако это короткоживущее вещество. В связи с этим возникает вопрос о способах достаточно долгого сохранения вызываемого ТЭС-терапией анти-стрессорного эффекта. Результаты исследования возможных механизмов повышения стрес-соустойчивости после сеансов ТЭС-терапии методом трактографии фронтальной коры позволяют думать, что одним из них может

явиться восстановление площади трактов во фронтальном участке коры, что способствует ослаблению уровня стресса.

Ни в одном случае применения ТЭС не было зарегистрировано нежелательных побочных явлений, требующих прекращения терапии. Все пациенты отмечали высокую удовлетворенность проведенным лечением.

Заключение. Выполнение ТЭС спустя 6 мес. после простатэктомии достоверно снижает уровень гормонов стресса и интерлейкинов в сыворотке крови у пациентов, повышает стрессоустойчивость независимо от типа оперативного вмешательства и наличия функциональных нарушений. ТЭС может быть рекомендована в реабилитационном периоде всем пациентам после радикальной простатэктомии.