Повышение уровня развития регионального здравоохранения

ннотация.

Статья посвящена рассмотрению возможностей управления изменениями в региональной системе здравоохранения. Методология исследования включает положения теорий управления изменениями, инновационного менеджмента, концепций организационного развития, стратегического управления. Авторский поход к управлению изменениями в российской системе здравоохранения на региональном уровне разработан с использованием системного, многоуровневого, интегративного, междисциплинарного подходов, методов сравнительного, факторного анализа, инструментальных методов статистики. В результате исследования выявлены недостатки систем управления в сфере здравоохранения в период пандемии. Предложены актуальные подходы к управлению изменениями, авторский подход к их оценке в региональном здравоохранении. Проведённые исследования показывают высокий потенциал российской медицинской науки, санитарно-эпидемиологической службы, быструю адаптацию системы здравоохранения в условиях вызовов, связанных с пандемией. Наряду с успехами российского здравоохранения выявлены серьёзные проблемы в управлении отраслью, в том числе из-за недостаточного ресурсного обеспечения. Сформулирован вывод о возможностях повышения уровня развития регионального здравоохранения в результате изменений в отрасли за счёт интеграции медицинской науки и практического здравоохранения, активного внедрения инноваций, цифровизации, инструментов государственно-частного партнёрства, способствующих сохранению человеческого потенциала и укреплению социально-демографической, экономической безопасности региона.

лючевые слова:

регион, система здравоохранения, пандемия, управление изменениями, инновации, цифровизация, государственно-частное партнёрство.

Современное мировое сообщество постоянно отстаёт в принятии решений по адекватному реагированию на возникающие глобальные угрозы [1, с. 6]. Считая, что мир менее хаотичен, чем он есть на самом деле, человеку от природы свойственно недооценивать аномалии — «чёрных лебедей» [2]. Именно таким «чёрным лебедем» стала пандемия COVID-2019 в 2020 году. Неожиданный риск — COVID-2019 за несколько месяцев превратился в угрозу мирового масштаба и стал триггером нового глобального кризиса, что актуализирует решение вопроса об изменении парадигмы управления [3, с. 72].

Теоретические подходы к управлению изменениями

Весной 2020 г. пандемия коронавируса явилась вызовом для управления экономиками и системами здравоохранения, идеи глобализма претерпели трансформацию в плане универсальности: привычные для многих стран модели государственного управления и системы общенационального риск-менеджмента показали свою недостаточную эффективность; децентрализованные (преимущественно частные) системы здравоохранения продемонстрировали слабую способность отразить угрозу пандемии [3, с. 75].

Благодаря высокому потенциалу российской медицинской науки, умению мобилизоваться в экстремальных условиях для ответа на внешние угрозы, героическому труду медиков, а также своевременным и беспрецедентным мерам, предпринятым органами власти в связи с угрозой распространения коронавируса в нашей стране, удалось достигнуть хороших результатов: весной 2020 г. были оперативно развёрнуты 100 тысяч коек для лечения пациентов с COVID-19, по числу проведённых тестов Россия занимала 2-е место в мире после США; в нашей стране впервые в мире была создана вакцина от коронавируса [4, с. 34–45]. Но уроки пандемии выявили серьёзные проблемы в управлении здравоохранением на макро- и ме- зоуровнях: недостаточное финансирование и ресурсное обеспечение отрасли, высокий износ основных фондов, проблемы доступности медицинской помощи в условиях оптимизации и другие. В период реформирования отечественного здравоохранения в России активно изучались и использовались зарубежные модели здравоохранения, однако в условиях борьбы с коронавирусом в развитых странах в 2020 г. были выявлены серьёзные недостатки в организации медицинской помощи населению, например, проблемы госпитализации больных при отсутствии полисов страхования в США, невысокая ёмкость стационаров в Италии.

В рамках зарубежных исследований управления изменениями следует отметить следующие подходы: институциональный — рассматривает изменения в целом на уровне отрасли с точки зрения применения новых нормативных, финансовых или правовых условий; ресурсный — объясняет неоднородность, успех организации в зависимости от наиболее эффективного использования ограниченных ресурсов; концептуальный подход непредвиденных обстоятельств — организационные изменения с поведенческой точки зрения [5, с. 135–154]. Зачастую авторы выступают за мультипарадигмальный подход, который применяет интерактивное сочетание преемственности и изменений. Современное состояние менеджмента в зарубежном здравоохранении отражено во многих работах [6-8], однако в них мало представлен системный поход по управлению изменениями. Учитывая междисциплинарный характер деятельности здравоохранения, управление изменениями целесообразно проводить с учётом достижений отечественных и зарубежных учёных, сторонников системного подхода: концепции «длинных волн» Н. Д. Кондратьева, теории экономического развития Й. Шумпетера, эволюционной теории экономических изменений Р. Р. Нельсона и С. Дж. Уинтера, идей синергетики И. Пригожина, Г. Хаке-на, концепции самоорганизации А.А. Колесникова и других [9].

Применение управления изменениями в региональном здравоохранении

Оценку управления изменения в региональном здравоохранении предлагается проводить по авторской методике с помощью инструментальных методов статистики на основе экспертного представления по выбранным направлениям с использованием балльного метода по 10-ти балльной системе: 1) 1–2 балла — низкая оценка; 2) 3–6 баллов — средняя оценка; 3) 7–10 баллов — высокая оценка. Среднее значение эмпирического распределения рассчитывается как средняя арифметическая простая (рис. 1). Комплексная оценка управления изменениями (КОУИ) в региональном здравоохранении рассчитывается на основе средней арифметической по формуле: сумма пяти оценок (институциональных изменений, ресурсного обеспечения, информатизации, инноваций, интеграции медицинской науки, системы здравоохранения, государства и бизнеса на региональном уровне), разделённая на пять (по количеству показателей).

Рис. 1. Управление изменениями в здравоохранении в рамках обеспечения социально-демографической, экономической безопасности региона

Fig. 1. Management of changes in healthcare in the framework of ensuring the socio-demographic, economic security of the region

Источник: составлено автором.

Направление «Институциональные изменения». В российской системе здравоохранения происходили как эволюционные, так и радикальные изменения, например, переход в 1990-е гг. к страховой модели. Опыт реформирования и модернизации отрасли, начиная с 2006 г., позволяет проанализировать получен- ные результаты проведённых преобразований [10, с. 69]. К благоприятным трендам следует отнести расширение самостоятельности медицинских организаций, рост объёмов высокотехнологичной медицинской помощи, что способствовало снижению общей смертности по всем классам причин в России. Негативные тенденции: проблемы соблюдения принятых порядков и стандартов медицинской помощи с точки зрения ресурсного обеспечения; существенные различия в получении качественной медицинской помощи для жителей разных регионов, рост неудовлетворённости населе- ния качеством и доступности медицинских услуг.

Оценка институциональных изменений в здравоохранении на региональном уровне. Оценку институциональных изменений целесообразно проводить на основе динамики показателей деятельности отрасли — изменения медико-демографических показателей (улучшения или ухудшения) на большом временном лаге. Проведённый анализ на примере здравоохранения Свердловской области за 2008– 2018 гг. свидетельствует об улучшении медико-демографических показателей в результате проводимых реформ (табл. 1).

Таблица 1

Медико-демографические показатели по Свердловской области в 2008–2018 годах

Table 1

Medical and demographic indicators of the Sverdlovsk region for 2008–2018

Показатель	2008	2018	Динамика показателя в 2008–2018 гг.
Естественный прирост / убыль населения	-2,4	-1,9	Снижение убыли на 21%
Материнская смертность, всего человек	15	5	Снижение смертности на 67%
Коэффициент младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми)	7,6	4,7	Снижение смертности на 39%
Число умерших в трудоспособном возрасте, человек	18994	13487	Снижение числа умерших в трудоспособном возрасте на 29%
Число умерших от внешних причин смерти	8830	5403	Снижение числа умерших на 39%
Смертность населения на 100000 человек населения, в том числе:	1498,7	1354,3	Снижение показателя смертности на 10%
- от болезней органов дыхания	2414	1851	Снижение показателя на 23%
- от туберкулёза всех форм	21,4	9,5	Снижение показателя на 56%
- от новообразований	220,9	234,4	Рост показателя на 6%
- от болезней системы кровообращения	834,7	653,5	Снижение показателя на 22%
- от внешних причин смерти	204,5	125,1	Снижение показателя на 39%

Источник: Здравоохранение в Свердловской области, 2018: статистический сборник / Управление Росстата по Свердловской области и Курганской области.— Екатеринбург, 2019.— 49 с.

Направление «Ресурсное обеспечение отрасли». Реализация Национального приоритетного проекта «Здоровье», программ модернизации здравоохранения способствовали улучшению ресурсного обеспечения отрасли. Однако даже в благополучные для экономики страны годы (2005-2015 гг.) уровень расходов на здравоохранение в России составлял в сред- нем 3,7% ВВП, при рекомендациях ВОЗ — не менее 5–7% ВВП [10. с. 69]. В условиях ухудшения геополитической обстановки и экономической ситуации в последние годы происходило снижение финансирования отрасли (в 2018 г.— до 3,3%), что приводит к ухудшению уровня доступности медицинской помощи, в первую очередь, в сельской местности в результате оптимизации [11, с. 105]. Анализ ресурс- области) за период 2000-2019 гг. представ-ного обеспечения отрасли на российском лен в табл. 2.

и региональном уровнях (в Свердловской

Таблица 2

Количество медицинских организаций в России и Свердловской области за период 2000–2019 годов

Table 2

The number of medical organizations in the Russia and the Sverdlovsk region in 2000–2019

Показатель	2000	2019	Динамика в 2000–2019 гг.
Россия
Число больничных организаций, тыс.	10,7	5,1	уменьшение на 52%
Число больничных коек, тыс.	1671,6	1173,6	уменьшение на 30%
В том числе на 10 тыс. человек населения	115,0	80,0	уменьшение на 30%
Число инфекционных коек, тыс.	103,4	58,5	уменьшение на 43%
Число амбулаторно-поликлинических организаций, тыс.	21,3	21,2	нет изменений
Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, посещений в смену, тыс.	33,7	72,4	увеличение на 114%
В том числе на 10 тыс. человек населения	243,2	277	увеличение на 14%
Свердловская область:
Число больничных организаций, тыс.	0,23	0,16	уменьшение на 30%
Число больничных коек, тыс.	52,1	36,6	уменьшение на 30%
В том числе на 10 тыс. человек населения	114,7	85,0	уменьшение на 26%
Число инфекционных коек, тыс.	2,8	1,4	уменьшение на 50%
Число амбулаторно-поликлинических организаций, тыс.	0,57	0,68	увеличение на 19%
Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, посещений в смену, тыс.	123,3	128,8	увеличение на 4%
В том числе на 10 тыс. человек населения	271,2	298,8	увеличение на 10%

Источник: Росстат: [сайт].— URL: (дата обращения: 07.07.2021).

Перенос акцента развития здравоохранения со стационарного на амбулаторное звено является в целом положительной тенденцией, но сопровождается двукратным увеличением мощности и нагрузки на врачей. Одновременно в целом по России за период 2000-2019 гг. число больничных учреждений сократилось на 52%, коек — на 30%, в том числе инфекционных — на 43%, аналогичные процессы происходят в здравоохранении Свердловской области.

Оценка ресурсного обеспечения регионального здравоохранения. Целесообразно использовать разработанную нами методику оценки эффективности финансирования регионального здравоохранения и интегрального метода факторного анализа [12, с. 2264–2288] по формуле: сумма коэффициентов социальной и медицинской эффективности, разделённая на сумму коэффициентов бюджетной и ресурсной обеспеченности. Бюджетная обеспеченность оценивается как сопоставление доходов и расходов ТФОМС; оценка ресурсной обеспеченности отражает оснащение отрасли, необходимое для её функционирования, выполнения в полном объёме показателей Программ (федеральной, региональных) государственных гарантий, национального проекта и государственных региональных программ «Здравоохранение». Различные показатели бюджетной и ресурсной обеспеченности от- расли в той или иной мере способствуют достижению социальной и медицинской эффективности здравоохранения.

Величина интегрального показателя эффективности финансирования регионального здравоохранения интерпретируется следующим образом: выше 1 — высокая эффективность, от 0,85 до 1 — хороший уровень, 0,5 до 0,85 — удовлетворительный уровень, менее 0,5 — низкий уровень эффективности финансирования здравоохранения в регионе. Предложенная комплексная оценка финансирования позволяет определить «проблемные зоны» системы здравоохранения региона, достаточность бюджетного и ресурсного обеспечения, получить сравнительные оценки, предпринимать управленческие решения для повышения социальной и медицинской эффективности. В табл. 3 представлены результаты проведённых исследований в здравоохранении Свердловской области, свидетельствующие о высокой эффективности финансирования отрасли, несмотря на ухудшение её ресурсного обеспечения за 2014–2018 годы.

Таблица 3

Расчёт коэффициентов эффективности финансирования системы здравоохранения в Свердловской области (2014–2018 гг.)

Table 3

Calculation of the effectiveness of regional health care financing on the example of the Sverdlovsk region

Показатель (коэффициенты)	2014	2015	2016	2017	2018
бюджетной обеспеченности	0,99	0,99	1,0	1,0	1,0
ресурсной обеспеченности	1,07	1,10	1,06	0,88	0,93
социальной эффективности	2,46	0,98	0,05	0,88	0,82
медицинской эффективности	1,26	1,37	1,21	1,16	1,26
эффективности финансирования регионального здравоохранения	1,81	1,13	0,61	1,09	1,03

Источник: [12, с. 2264–2288].

Полученные результаты свидетельствуют о возможности достижения хороших показателей эффективности финансирования отрасли, несмотря на ухудшение её ресурсного обеспечения в последние годы благодаря, с одной стороны, достаточной бюджетной обеспеченности (уровня финансирования), с другой — достижению высокой медицинской эффективности. Вместе с тем, нормативная величина ресурсного обеспечения отрасли за последние годы не достигнута. Дальнейшее ухудшение ресурсного обеспечения системы регионального здравоохранения может привести к исчерпаемости ресурсов, невозможности выполнения в полном объёме Территориальной Программы, снижению медицинской и социальной эффективности.

Направление «Информатизация, цифровизация отрасли». Зарубежный опыт свидетельствует, что внедрение информационно-аналитических систем в здравоохранении позволяет достигнуть 300% рентабельности [13]. Эффективность внедрения информационно-аналитических инструментов можно продемонстрировать на примере системы здравоохранения Свердловской области: внедрение информационно-аналитической системы «Акушерский Мониторинг» способствовало значительному сокращению показателей перинатальной, младенческой, материнской смертности [14, с. 28-31]; применение информационно-аналитического инструментария в противотуберкулёзной службе способствовало значительному снижению показателей заболеваемо- сти, распространённости, смертности от туберкулёза [15, с. 38–41].

Оценка информатизации, цифровизации в региональном здравоохранении. В рамках рейтинга субъектов РФ по цифровизации здравоохранения за 2020 г.1 регионы оценивались по полноте и качеству предоставления электронных услуг и сервисов на портале Госуслуг, внедрению централизованных информационных систем, а также межведомственному электронному взаимодействию. По данным рейтинга, Свердловская область оказалась в числе регионов-аутсайдеров. Выявленные отставания требуют мониторинга данных показателей в разрезе медицинских организаций Свердловской области для выявления «узких мест», решения вопросов по кадровому и материально-техническому обеспечению цифровизации в региональном здравоохранении.

Направление «Инновации в здравоохранении». Национальная и глобальная готовность к пандемиям требует серьёзных инвестиций, прежде всего в разработку новых медицинских технологий. Внедрение высокотехнологичных методов лечения, телемедицины, генетических исследований, мобильных диагностических центров станут приоритетами развития национальных систем здравоохранения [16, с. 5-16]. В России уровень инновационной активности организаций в 2019 г. составил 9,1%, в том числе в сфере здравоохранения и социальных услуг -5,3%2, что является недостаточным. А. Аганбегян отмечает, что доля здравоохранения и биотехнологий в ВВП в России составляет всего 5% (в сравнении: Китай — 6%, страны Западной Европы — 10%, США — 19%) [4, с. 6–19].

Оценка инноваций в региональном здравоохранении. По внутренним затратам на научные исследования и разработки в медицинской науке, числу исследова- телей, докторов и кандидатов наук, разработкам и патентам, уровню инновационной активности Свердловская область занимает лидирующие позиции в Уральском федеральном округе3. Проведённые исследования на региональном уровне показывают возможности достижения высокого медицинского, социального, экономического эффектов в результате внедрения различного вида новаций на микро-и на мезоуровнях в сфере здравоохранения (высокие показатели экономической эффективности — по ряду методик от 3,1 до 17,7) [11, с. 200].

Направление «Интеграция медицинской науки, системы здравоохранения, государства и бизнеса». Одной из задач Программы фундаментальных научных исследований в Российской Федерации на 2021-2035 гг. является создание междисциплинарного научного задела, обеспечивающего научно-технологический прорыв по приоритетным направлениям науки и техники, это касается также медицинской науки и практического здравоохранения. Эффективность инноваций в региональном здравоохранении зависит от быстрой диффузии их в отрасли, начиная с разработки новой технологии диагностики и лечения в научной среде до практического внедрения. В этой связи представляет научный интерес использование таких организационных форм, как межрегиональные медицинские центры, медицинские, био-и фармкластеры (примеры на региональном уровне: научно-исследовательский медико-биологический инженерный центр высоких технологий Уральского Федерального Университета, Уральский фармкластер). Зарубежные учёные показывают преимущества различных моделей государственно-частного партнёрства (ГЧП) для решения вопросов инфраструктурного обеспечения медицинских организаций, повышения качества медицинского обслуживания населения, внедрения инноваций [17–19].

Оценка интеграции медицинской науки, системы здравоохранения, государства и бизнеса на региональном уровне. Реализация ГЧП на примере Центра ядер-ной медицины в онкологической службе Свердловской области способствовала внедрению инноваций, снижению смертности граждан трудоспособного возраста на 3%, достижению экономического эффекта от сокращения потерь за период 2017–2019 гг.— 57,4 млн рублей. Проведённые расчёты показали, что благодаря интеграции медицинской науки, системы здравоохранения, государства и бизнеса, прогрессивным преобразованиям в системе здравоохранения Свердловской области за период 2013–2017 гг. «показатель абсолютного экономического эффекта составил 9670,2 млн рублей, что свидетельствует о хороших показателях результативности и эффективности регионального здравоохранения» [11, с. 100].

Комплексная оценка управления изменениями (КОУИ) в здравоохранении Свердловской области составила: (10+ 9+ 2+ 10+ 10)/5 = 8,2. Проверить полученный результат можно и другим способом, рас- считав среднее геометрическое комплексной оценки. Среднее геометрическое КОУИ в здравоохранении Свердловской области составило = 5√10×9×2×10×10=7,10. Проведённые исследования подтвердили целесообразность авторского интегративного подхода к управлению изменениями в региональном здравоохранении. Свердловская область вошла в рейтинг 20 лучших регионов России по динамике индекса эффективности систем здравоохранения за 2018–2019 годы4. Использование предложенных направлений управления изменениями, оценки и мониторинга их реализации позволит объективно оценить состояние системы здравоохранения, принять меры по устранению негативных изменений, осуществлять преобразования, способствующие повышению уровня развития регионального здравоохранения, укреплению социально-демографической и экономической безопасности региона.