Позитивный опыт пролонгирования спортивной активности после эндопротезирования крупных суставов

Введение. В структуре болезней костномышечной системы преобладает остеоартроз, поражающий преимущественно тазобедренные и коленные суставы [11, 17]. Технологическим решением, реализованным в практике здравоохранения, стало широкое внедрение операций по эндопротезированию крупных суставов, объем которых ежегодно возрастает [13]. В России в год проводится более 100 тысяч указанных операций [4], после которых пациенты нуждаются в непрерывном многолетнем реабилитационном сопровождении. Комплексный подход к реабилитации предполагает реализацию таких принципов, как раннее начало, комплексность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, муль- тидисциплинарный характер, а также применение технологий активного образа жизни [1].

За последние годы зафиксировано изменение целевой ориентации пациентов, готовящихся к операции эндопротезирования крупных суставов. Если в недавнем прошлом эти операции проводились в основном пожилым пациентам с целью облегчения боли и обеспечения возможности передвижения, то в последние годы возросла доля эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей среди лиц молодого и среднего возраста, которые хотят вернуться к полноценной жизни, включая занятия спортом, в том числе по причине расширения показаний к данной операции [8, 10].

Существует достаточно мало научной информации о том, какие из видов нагрузок на сустав при занятиях спортом реально безопасны для пациентов, перенёсших операцию эндопротезирования. С целью уйти от очевидного субъективизма в рекомендациях в 2005 г. была сделана попытка представить обобщённое мнение 614 травматологов-ортопедов. Были рекомендованы такие виды деятельности с низким воздействием, как плавание, боулинг, велотренажёр, танцы, гребля и ходьба. Катание на горных и беговых лыжах, тяжёлая атлетика, катание на коньках были разрешены пациентам, имеющим опыт в данных видах спорта. Было достигнуто общее мнение о запрете таких занятий, как бег трусцой, контактные виды спорта, аэробика с сильным ударным воздействием, бейсбол, футбол и сноуборд [15]. Как правило, лицам, желающим продолжать занятия физической культурой, рекомендуют езду на велосипеде, плавание, ходьбу, пеший туризм, гимнастику (упражнения в стиле аэробики), греблю с низким сопротивлением [7, 12]. Вместе с тем A. Keren и др. считают, что занятия теннисом можно рекомендовать подготовленным пациентам [14]. Первое специализированное исследование по данной теме было проведено M.A. Mont и др. в США в 1999 г. Исследование оценивало теннисистов, которые вернулись в спорт после полной замены тазобедренного сустава. По данным анкетирования было выявлено, что в течение восьми лет исследования только у 4 % опрошенных возникла необходимость ревизионного эндопротезировании. Две трети респондентов не испытывали боли или проблем подвижности во время игры, и почти все они восстановили свой уровень соревновательной игры через семь месяцев после замены тазобедренного сустава [16]. Аналогичное исследование выполнено французскими учёными [2]. В третьем исследовании, выполненном в США [9], сравнивались две группы людей с имплантатами коленного сустава: так называемую «спортивную группу» составили лица, игнорировавшие совет по уменьшению нагрузки на протезы, а вторая группа пациентов следовала указаниям врачей. Исследователи обнаружили, что по прошествии более семи лет после операции эндопротезирования крупных суставов не было выявлено никаких существенных различий между двумя группами в износе или механическом повреждении имплантата. Исследователи выяснили, что те, кто принимал участие в видах спорта, не рекомендованных медицинским сообществом, на самом деле демонстрировали более высокие функциональные показатели прооперированных нижних конечностей, чем лица контрольной группы. Таким образом, изучение медицинских и социальных детерминант занятий теннисом после операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является актуальным.

Материалы и методы. С целью оценки результатов такого вида физической активности, как занятие теннисом, эксперты НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского проводили полуструктурированные интервью и анализ результатов объективного обследования лиц после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в рамках проходивших в г. Саратове в 2018 и 2019 г. теннисных турниров. Среди участников турниров были выделены две группы. Основная группа состояла из 24 спортсменов-ветеранов мужского пола из разных городов России. В контрольную группу были включены 16 здоровых мужчин – спортсменов-ветеранов, соответствующих по возрасту основной группе (50–70 лет). Согласно Хельсинской декларации, все участники турнира были информированы о целях и задачах исследования. От них получено письменное согласие на участие в турнире и использование полученных данных. Исследование одобрено этическим комитетом Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского.

Для достижения поставленных целей применялся комплекс методов: наблюдение, анализ данных интраскопических исследований, полуструктурированное интервью. Использовались такие источники информации, как протоколы интервью, рентгенограммы, данные фото- и видеофиксации участников спортивных состязаний. Использование качественной методологии позволило не только получить сведения по самооценке физической подготовленности участников, но и определить их мотивационные и психоэмоциональные характеристики.

Результаты. В нашей работе были проанализированы результаты объективных и субъективных исследований состояния здоровья участников теннисных турниров «Теннис без границ». Всем участникам турнира была проведена оценка ортопедического статуса. Спорных случаев, требующих подтверждения методами компьютерной томографии, не зафиксировано. Все спортсмены с эндопротезами крупных суставов регулярно занимаются теннисом по месту своего постоянного проживания. Многолетние наблюдения за спортсменами-любителями, включёнными в исследование, не выявили отрицательного влияния занятий теннисом на здоровье пациентов после эндопротезирования крупных суставов.

Весомым психологическим зарядом сохранения психоэмоционального состояния «включенности» в теннис после операции эндопротезирования крупных суставов является восприятие последствий эндопротезирования как тождественных при переломах конечностей. Как следствие, демонстрация «поведенческого оптимизма», характеризующегося копированием поведения больных с переломами конечностей при уменьшении нагрузки. Вместе с тем наблюдения за участниками теннисных турниров показывают, что физическая подготовка, а также желание «быть в форме», «жить полноценной жизнью» являются ценным мотивационным ресурсом, способствующим медико-социальной эффективности реабилитации.

Анализ текстов интервью даёт возможность создать представление о мотивационной составляющей в структуре социальных детерминант возвращения к игре в теннис. Ситуация послеоперационной неопределённости преодолевается совместно с медицинским персоналом, друзьями, тренерами. Приверженность теннису выступает, с одной стороны, как особое пространство общения и как сформированный мотив сохранения групповой идентичности. Мотивация возращения к занятиям привычным, любимым видом спорта стала лейтмотивом преодоления личных трудностей и противоречий с врачами в послеоперационный период. В социальном плане для бывших пациентов очевидно отождествление понятий «вернуться в спорт» и «вернуться к полноценной жизни».

Индивидуальные переживания, представленные в интервью бывших пациентов, показали, как интериоризация приобретённого опыта послеоперационного восстановления соотносится с личностными ценностями и переоценкой себя в прежней социальной роли, но в соответствии с новым физическим статусом.

Обсуждение. Для эффективной медикосоциальной реабилитации пациентов, которым была проведена операция эндопротезирования крупных суставов, имеет большое 186

значение мониторинг и воздействие на их психоэмоциональное состояние [3, 5].

Наши наблюдения пациентов НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского позволяют сформулировать следующую достаточно типичную картину: больной не понимает важности активных движений в процессе реабилитации. Его поведение детерминировано страхом, в результате чего он старается не производить нагрузку на конечность с протезом. Подобная картина была зафиксирована Н.А. Горянной и соавт. [2].

В приведённых в настоящем исследовании примерах занятия теннисом способствовали более эффективной реабилитации, быстрой адаптации и возвращению спортивно мотивированных больных к привычной полноценной жизни. Результаты многолетних наблюдений других авторов показали отсутствие отрицательного влияния игры в теннис на стабильность эндопротезов крупных суставов [16]. Полученные нами данные коррелируют с результатами исследования M.P. Bonnin и др.: участие в занятиях спортом пациентов, перенёсших операцию эндопротезирования крупных суставов, тесно связано с мотивацией [6], поэтому в индивидуальной программе целесообразна фиксация рекомендованной группы видов спорта (лёгкая, средняя или напряжённая), а также взаимодействие с клиническим психологом, мониторинг и, при необходимости, коррекция психоэмоционального состояния пациента.

Проведённый анализ показал, что развитие практик пролонгирования активности через возвращение к спортивной деятельности формируют не только медицинский, но и социальный заказ по сопровождению вновь образованной социальной группы спортсменов-энтузиастов с имплантированными суставами. Медико-социальным результатом нового типа взаимодействия пациентов и врачей травматологов-ортопедов является минимизация наступления негативных событий, связанных с нарушением адекватных физическому статусу пациентов алгоритмов сохранения здоровья.

Заключение. В настоящее время занятие теннисом после операций эндопротезирования крупных суставов является стихийно сложившейся практикой энтузиастов. Теннисные турниры пациентов, перенёсших эндопротезирование, – пример самоорганизации индивидов, целенаправленная реализация определённого набора действий и деятельности, присущих их повседневности в дооперацион-ный период: лица, привыкшие к нагрузкам на соревновательном уровне, преодолевают потенциальный риск здоровью. Занятие теннисом выступает в качестве практического выражения сформированной мотивации на пролонгирование физической и социальной активности, в связи с чем правомочно говорить о создании модели социальной практики использования социально-психологических ресурсов личности в плане выбора средств и методов для достижения целей пролонгирования активности. В работе представлена новая медико-социальная технология, основанная на взаимодействии профильных специалистов, принимающих дополнительную ответственность за сопровождение спортивной деятельности лиц с имплантированными суставами.