Практическая эффективность мониторинга психического самочувствия

В практике психиатрической, психотерапевтической и психологической работы уже длительное время применяются шкалы, опросники и разного рода тесты [10, 11]. С одной стороны, они бывают весьма полезными и позволяют специалистам уточнять некоторые вопросы [4, 5]. С другой стороны, у пациентов есть свои, неповторимые наборы переживаемых ими психических феноменов даже в рамках конкретной нозологической категории. Эти переживания являются важными для больных [6, 9], но не всегда поддаются оценке с помощью опросников и тестов. И дело здесь не в том, что нет специальных опросников и тестов, сегодня их много, а в том, что пациенты описывают свое состояние зачастую в других терминах, а иногда и вовсе этих терминов не имеют, что создает дополнительные трудности в понимании внутренней картины болезни и формировании комплаенса в частности [2].

В тоже время, существует достаточно неплохой измерительный инструмент, позволяющий оценивать выраженность тех или иных субъективных феноменов, переживаемых человеком – визуальноаналоговые шкалы [7], которые не только позволяют сопоставлять между собой интенсивность переживаний тех или иных феноменов, но и имеют связь с объективно наблюдаемыми процессами в нервной системе [3].

С учетом актуальности вышесказанного, в данном исследовании пациентам предлагалось вести систематическое описание собственных пережива- ний (которые пациенты определяли, как наиболее значимые) с возможностью постоянной коррекции этого актуального «психического портрета» в зависимости от самочувствия, в терминах, предлагаемых пациентом и измеряемое в баллах визуальноаналоговых шкал на протяжении всей терапии.

Для осуществления такого мониторинга представляется рациональным порядок действий, приведенный ниже.

• 1.    Составление списка психических переживаний, которые пациент определяет, как проблемные (болезненные и т.п. – требующие терапии или коррекции). В составлении списка используются слова, предлагаемые пациентом, а не специалистом. Однако, специалист тоже может предлагать термины, поясняя пациенту их смысл и уточняя, как пациенту удобнее будет обозначать данный феномен. Диалог носит поисковый характер с целью определения наиболее удобных для пациента терминов относительно полно описывающих его состояние.

• 2.    После составления списка и получения подтверждения со стороны пациента, что данный перечень относительно полно отображает его состояние, пациенту поясняется принцип пользования 10-бальной шкалы (где 0- баллов отсутствие признака, а 10 - баллов его максимально возможная выраженность). Также важно уточнять, что измеряется выраженность феноменов прямо «сейчас» или «за весь день», «за неделю» или иной отрезок времени (чтобы данные были сопоставимыми в ходе мониторинга важно пользоваться одним и тем-же промежутком времени). В настоящем исследовании применялся ежедневный мониторинг с оценками состояния за сутки.

• 3.    Каждый из феноменов в составленном списке оценивается по выраженности, в баллах. И составляется график мониторинга данного «Портрета психического самочувствия» с правом пациента вносить в него новые феномены, если такое понадобиться (название этим феноменам он дает сам). В качестве примера ниже приведен портрет пациента Н. (табл. 1).

Применение такого подхода, при его интуитивной целесообразности, все-таки требует оценки качества и роли мониторинговых шкал в терапевтическом процессе, чему и посвящено настоящее исследование.

Таблица 1

Актуальный «Портрет психического самочувствия» пациента Н.

Показатель	На приёме 20.02	21.02	22.02	23.02	24.02		10.03
Раздражительность	5	5	7	4	5		2
Обидчивость	9	9	9	5	6		4
Непонимание	7	6	8	6	5		3
«Внутренний мандраж»	7	7	10	5	4		1
Унылость (прим. Не уныние, а именно унылость, более тотальное по мнению пациента чувство)	10	9	10	8	6		5
Усталость	9	10	7	6	6		4

Цель исследования: определить отношение пациентов к применению ими мониторинговых шкал для субъективной оценки самочувствия.

Методы исследования. На первом этапе применялся метод контент-анализа. На втором этапе был использован анкетный метод. Далее полученные результаты исследовались методами описательной и непараметрической статистики.

Контент-анализ.

Согласно определению С.Ю. Головина [1] контент-анализ - это «...метод выявления и оценки специфических характеристик текстов и других носителей информации, в коих соответственно целями исследования выделяются определенные смысловые единицы содержания и формы информации…».

В данном исследовании использовался количественный анализ текста, позволяющий осуществить подсчет в тексте количества символов, слов, уникальных слов и словосочетаний.

После того, как по данным контент анализа (программа Miratext - [8]) были выявлены наиболее часто используемые пациентами слова, характеризующие смысл применения мониторинговых шкал нами формулировались вопросы к этим словам и проводилось анкетирование.

Метод анкетирования

Позволяет следовать намеченному плану исследования, так как процедура «вопрос-ответ» строго регламентирована. В нашем исследовании анкетирование являлось индивидуальным с применением номинальных шкал предполагающие только ответа - «Да» или - «Нет». Вопросы, включенные в анкету и ответы к ним, были подготовлены на основе данных контент-анализа и приведены ниже.

• 1.    Намерены ли Вы применять шкалы мониторинга состояния в будущем? («Да, намерен(а) применять в будущем»; «Нет, не намерен(а) применять в будущем»)

• 2.    Проводимая терапия эффективна или нет? («Да, эффективна»; «Нет, не эффективна»)

• 3.    Наглядно или нет мониторинговые шкалы отображают Ваше психическое состояние? («Да, наглядно»; «Нет, не наглядно»)

• 4.    Мониторинговые шкалы полезны или нет в выборе симптомов-мишеней? («Да, полезны»; «Нет, не полезны»)

• 5.    Мониторинговые шкалы удобны или нет для контроля эффективности терапии? («Да, удобны»; «Нет, неудобны»).

Участникам исследования предлагалось подчеркнуть или обвести подходящий для них вариант ответа на каждый из вопросов.

Статистические методы исследования.

Полученные данные обрабатывались методами непараметрической статистики. В частности, были использованы критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора - критерий Хи-квадрат, критерий Хи-квадрат с по- правкой Йейтса, точный критерий Фишера (двусторонний), дополнительно рассчитывалось минимальное значение ожидаемого явления. Для оценки силы связи между фактором и исходом применялись критерий φ, критерий V Крамера, критерий К Чупрова, коэффициент сопряженности Пирсона (С), нормированное значение коэффициента Пирсона (C').

Дизайн исследования.

Отбор испытуемых осуществлялся из генеральной совокупности 174 человека с установленным диагнозом пограничного нервно-психического расстройства согласно критериям МКБ-10. Всем отобранным в исследование участникам, методами рандомизации («генератор случайных чисел»), предлагалось, на первом этапе исследования, одним предложением охарактеризовать свое отношение к используемым в терапевтических сессиях и в структуре домашних заданий шкалам мониторинга психического самочувствия.

После сбора сведений от всех испытуемых выборочной совокупности (в нашем случае это 86 человек) Формулировались вопросы анкеты, которая вновь предлагалась этим же пациентам. Анкеты являлись анонимными, и исследователь не знал, что за пациенты отвечали на вопросы («частичное ослепление»). В дальнейшем полученные ответы обрабатывались с помощью методов математической статистики.

Критерии включения: возраст от 18-65 лет; наличие пограничного нервно-психического расстройства по критериям МКБ-10; опыт когнитивноповеденческой терапии с применением мониторинговых шкал не менее 1 месяца и не менее 5 терапевтических сессий, где эти шкалы применялись; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст старше 65 или моложе 18 лет; наличие психотических переживаний; химическая зависимость; отсутствие опыта когнитивно-поведенческой терапии или он недостаточен (менее 5 сессий, менее 1 месяца); отказ от исследования.

После получения сведений из анкет данные обрабатывались методами описательной и непараметрической статистики.

Политика в отношении выбывших из исследования предполагала их дальнейшее лечение сообразно клиническому состоянию.

Материал исследования.

Материалом исследования послужили анонимные анкеты, полученные у 87 пациентов получавших когнитивно-поведенческую терапию на протяжении более чем 1 месяц и не менее 5 очных психотерапевтических сессий (у 35 пациентов дополнительно применялась фармакотерапия). Пациенты отбирались случайно из выборочной совокупности в 174 человека, рандомизация осуществлялась методом «генерации случайных чисел» с вероятно- стью включения Р = 50%. По итогам рандомизации в выборку были включены 87 пациентов. С учетом, что у части из них анкеты были забракованы в итоге, осталось 86 пациентов выборочной совокупности, которые и были включены в анализ. Среди респондентов были только пациенты с установленными диагнозами пограничных нервнопсихических расстройств. В частности, пациенты с личностными расстройствами (F60) – n=56; F 60.0 – n=3; F 60.1 – n=1; F 60.2 – n=1; F 60.3 – n=11; F 60.4 – n=4; F 60.5 – n=10; F 60.6 – n=11; F 60.7 – n=12; F 60.8 – n=3; F 60.9 – n=1).

Пациентов с диагнозами невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48) – n=18; F40 – n=4; F41 – n=4; F42 – n=5; F43 – n=2; F45 – n=2; F48 – n=1).

Пациентов с установленным диагнозом аффективного расстройства (F30-F39) – n=12, из них F31 – n=2; F32 – n=7; F33 – n=4.

Средний возраст в выборке составил 36,2±4,6 года. Мужчин – n=25 (29%), женщин n=61 (71%). Высшее образование имели 52,3% (n=45) участников исследования, неоконченное высшее 18,6% (n=16), остальные имели среднее специальное или среднее образование 29% (n=25).

Имели место работы на момент обследования 50% (n=43), самозанятые 16,1% (14 человек), не работающие 33,7% (n=29).

Результаты исследования.

Первый этап исследования

Ответ на вопрос - «Если есть польза от применения мониторинговых шкал, то в чем она?» предполагался максимально кратким, что не было выполнено в полной мере во всех поступивших в обработку анкетах. После отбраковки анкет с нарушением этого условия в анализ было включено 78 анкет. По данным контент-анализа, количество символов с пробелами = 5244, количество символов без пробелов = 4544, количество слов = 701.

Облако частотности слов было следующим: лечения - 5.14%, лучше - 3.85%, понятно – 3,42%, контроль – 3,42%, делать – 3,42%, цели – 1,71%, эффективность – 1,71%, приоритеты – 1,71%, удобно – 1,71%, задачи – 1,71%, видно – 1,71%, наглядно – 1,71%, качеством – 1,71%, отображение – 1,71%.

Количество повторений (словосочетание из двух слов) слов «контроль за» имело наиболее высокую плотность – 6,85%, такие словосочетания, как: «за качеством», «качеством лечения, «лечения удобно», «выбирать цели», «удобно выбирать», «наглядность заметна, «о чем, «чем говорить», «говорить лучше», «цели понятнее», «понятнее приоритеты», «стало понятно», «как выздоравливаешь», «заметна эффективность», «эффективность лечения», «лечения и», «удобный контроль», «польза психотерапии» имели одинаковую плотность 3,42%. Наиболее частые словосочетания из трех слов имели плотность 5,8%. Это словосочетания: «качеством лечения удобно», «за качеством лечения», «лечения удобно выбирать», «удобно выбирать цели», «выбирать цели понятнее», «наглядность заметна эффективность», «лучше контроль за», «цели понятнее приоритеты», «какие задачи решать», «контроль за качеством», «эффективность лечения и», «заметна эффективность лечения», «лечения и как, «и как выздоравливаешь», «самочувствием понятно что», «за самочувствием понятно», «удобный контроль за», «польза психотерапии сразу», «сразу видна удобный», «видна удобный контроль», «лечения польза психотерапии».

Второй этап исследования.

На основе полученных данных были сформулированы соответствующие вопросы анкеты. Получено анкет в обработку – 87. Отбраковано по техническим причинам 1 анкета. Таким образом, всего в исследовании были задействованы данные из 86 анкет. В каждой анкете содержались ответы на пять вопросов.

На вопрос – «Намерены ли Вы применять шкалы мониторинга состояния в будущем?» – ответили утвердительно 76 человек, выбрали вариант ответа – «Нет» – 10 человек.

На вопрос – «Проводимая терапия эффективна или нет?» – ответили утвердительно 74 респондента, дали ответ – «Нет» – 12 человек.

На третий вопрос анкеты – «Наглядно или нет мониторинговые шкалы отображают Ваше психическое состояние?» – ответили утвердительно 81 человек, а указали ответ – «Нет» – 9 человек. («Да, наглядно»; «Нет, не наглядно»)

Утвердительных ответов на вопрос – «Мониторинговые шкалы полезны или нет в выборе симптомов-мишеней?» поступило 77. Ответили отрицательно 9 респондентов.

На вопрос – «Мониторинговые шкалы удобны или нет для контроля эффективности терапии?» – получено 80 утвердительных и 6 отрицательных ответов. Для наглядности, данные представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Частота утвердительных ответов на вопросы анкеты.

Таблица 1

	Статистические критерии	Оценка эффективности терапии	Наглядность отображения психического состояния	Польза в выборе симптомов-мишеней	Удобство для контроля эффективности терапии
Намерение применять шкалы в будущем	Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора
	χ2	52,2 P <0,01	18,6 P <0,01	55,8 P <0,01	27,4 P <0,01
	χ2 с поправкой Йейтса	44,8 P <0,01	12,1 P <0,01	47,2 Р <0,01	20,1 P <0,01
	Точный критерий Фишера (двусторонний)	0,000 P <0,05	0,003 Р <0,05	0,000 P <0,05	0,00028 P <0,05
	Минимальное значение ожидаемого явления	1,15	0,42	0,84	0,52
	Критерии оценки силы связи между			акторами*
Намерение применять шкалы в будущем	Критерий φ Критерий V Крамера Критерий К Чупрова**	0,78 сильная связь	0,47 относительно сильная	0,81 очень сильная	0,56 относительно сильная
	Коэффициент сопряженности Пирсона (С)	0,6 сильная связь	0,42 относительно сильная	0,63 сильная	0,49 относительно сильная
	Нормированное значение коэффициента Пирсона (C')	0,87 очень сильная связь	0,6 относительно сильная	0,89 очень сильная	0,7 сильная

** - для четырехпольной таблицы, используемой в данной методике расчётов все три критерия (φ, Крамера, Чупрова)

принимают одно и то же значение.

Таблица 2

	Статистические критерии	Намерение применять шкалы в будущем	Наглядность отображения психического состояния	Польза в выборе симптомов-мишеней	Удобство для контроля эффективности терапии
Оценка эффективности терапии	Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора
	χ2	52,2 P <0,01	14,5 P <0,01	44,1 P <0,01	10,6 P <0,01
	χ2 с поправкой Йейтса	44,8 P <0,01	9,3 P <0,01	37,1 P <0,01	6,6 P <0,05
	Точный критерий Фишера (двусторонний)	0,000 P <0,05	0,0059 P <0,05	0,000 P <0,05	0,014 P <0,05
	Минимальное значение ожидаемого явления	1,15	0,51	1,02	0,64
	Критерии оценки силы связи между факторами*
Оценка эффективности терапии	Критерий φ Критерий V Крамера Критерий К Чупрова**	0,78 сильная связь	0,4 относительно сильная	0,72 сильная	0,35 средняя
	Коэффициент сопряженности Пирсона (С)	0,6 сильная связь	0,380 средняя	0,58 относительно сильная	0,33 средняя
	Нормированное значение коэффициента Пирсона (C')	0,87 очень сильная связь	0,54 относительно сильная	0,82 очень сильная	0,47 относительно сильная

** - для четырехпольной таблицы, используемой в данной методике расчётов все три критерия (φ, Крамера, Чупрова) принима- ют одно и то же значение.

Значимость различий между намерением пациентов применять шкалы в будущем и другими показателями анкет пациентов

Значимость различий между эффективностью терапии и другими показателями анкет пациентов

В части случаев респонденты указывали сразу по несколько отрицательных ответов на вопросы анкеты. В этой связи было проведено исследование взаимосвязей между ответами на вопросы анкеты.

Результаты исследования значимости статистических различий между намерением пациентов применять шкалы в будущем и другими показателями анкет пациентов и оценка силы связи между этими ответами приведены в табл. 1.

Как видно из таблицы 1 наиболее сильная связь намерения применять мониторинговые шкалы в будущем имелась с пользой в выборе симптомов-мишеней, а наименее слабой эта связь была с наглядностью отображения психического состояния. Что позволяет говорить о значимости монито- ринговых шкал не столько с точки зрения наглядности, сколько по вполне утилитарным причинам. В порядке убывания силы связи эти причины следующие: польза в выборе симптомов-мишеней> оценка эффективности терапии> удобство для контроля эффективности терапии.

Результаты исследования различий между эффективностью терапии и другими показателями анкет пациентов, а также оценка силы связи между этими факторами представлены в табл. 2.

Таким образом, оценка эффективности терапии в большей мере оказалась связанной с намерением так: намерение применять мониторинговые шкалы в будущем > польза в выборе симптомов-мишеней> наглядность отображения психического состояния > удобство для контроля эффективности терапии.

В общем виде можно сказать, что намерение применять мониторинговые шкалы в будущем может отражать некоторые характеристики комплаенса пациента и активность его позиции в части выбора симптомов-мишеней.

Данные полученные при исследовании значимости различий между наглядностью отображения психического состояния и другими показателями анкет, и критерии оценки силы связи между данными факторами представлены в табл. 3.

Как видно из полученных данных наглядность отображения психического состояния в большей мере связана с пользой в выборе симптомов-мишеней, и в меньшей с оценкой эффективности терапии.

Выводы: Полученные результаты позволяют говорить, что применение мониторинговых шкал в практике психотерапевтической работы с пациентами представляется целесообразным для пациен- пациентов применять мониторинговые шкалы в будущем, и в меньшей мере с удобством для контроля эффективности терапии. В порядке убывания силы связи между оценкой эффективности терапии и другими показателями факторы расположились

тов, как минимум в связи с тем, что позволяет им наглядно отображать динамику терапии, способствует выбору симптомов-мишеней необходимых для коррекции и обеспечивает лучший контроль за эффективностью терапии.

Таблица 3

Значимость различий между наглядностью отображения психического состояния и другими показателями анкет пациентов

	Статистические критерии	Намерение применять шкалы в будущем	Оценка эффективности терапии	Польза в выборе симптомов-мишеней	Удобство для контроля эффективности терапии
Наглядность отображения психического состояния	Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора
	χ2	18,6 P <0,01	14,5 P <0,01	40,9 P <0,01	21,02 P <0,01
	χ2 с поправкой Йейтса	12,1 P <0,01	9,3 P <0,01	30,4 P <0,01	11,1 P <0,01
	Точный критерий Фишера (двусторонний)	0,003 Р <0,05	0,006 P <0,05	0,00003 P <0,05	0,008 P <0,05
	Минимальное значение ожидаемого явления	0,42	0,51	0,37	0,17
	Критерии оценки силы связи между факторами*
Наглядность отображения психического состояния	Критерий φ Критерий V Крамера Критерий К Чупрова**	0,47 относительно сильная	0,41 относительно сильная	0,69 сильная	0,49 относительно сильная
	Коэффициент сопряженности Пирсона (С)	0,42 относительно сильная	0,38 средняя	0,6 относительно сильная	0,4 относительно сильная
	Нормированное значение коэффициента Пирсона (C')	0,6 относительно сильная	0,54 относительно сильная	0,8 очень сильная	0,63 сильная

** - для четырехпольной таблицы, используемой в данной методике расчётов все три критерия (φ, Крамера, Чупрова) принима- ют одно и то же значение.

Намерение пациентов применять мониторинговые шкалы в будущем может говорить о специфике комплаенса, а отношение пациента к ведению шкал позволяет иметь наглядное отображение этой специфики и может помочь в своевременной коррекции комплаенса.

Наглядность отображения психического состояния оказалась связанной с пользой в выборе симптомов-мишеней, что говорит о вполне прагматическом предназначении шкал с точки зрения пациентов. При том, что в меньшей мере наглядность оказалась связанной с оценкой эффективности терапии, можно сделать вывод о пользе шкал для пациентов именно в связи с их желанием выздороветь и теми действиями, которые они для этого совершают.