Практическая значимость метода магнитно-резонансной томографии с фармакологическим стресс-тестом для оценки перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии правой коронарной артерии

МРТ сердца играет большую роль в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Интерес к этому виду исследования непрерывно растет, что подтверждается большим количеством научных работ и новых публикаций в этой области. С помощью магнитно-резонансной

(МР) диагностики сердца возможно объективно оценить глобальную и региональную сократительную функцию левого желудочка, верифицировать ишемию миокарда и рубцовую ткань. Это неинвазивный метод, имеющий высокую разрешающую способность, в котором все вышеуказанные параметры возможно определить за одно исследование. Преимуществом метода является использо- вание относительно безопасного контрастного вещества (препараты гадолиния) и отсутствие ионизирующего излучения [1]. Относительным недостатком стресс-МРТ является его высокая стоимость и продолжительность исследования.

МРТ сердца является достаточно перспективной методикой для выявления дефектов перфузии миокарда. С этой целью используется фармакологическая проба с аденозином. Впервые для этих целей аденозин был применен в радионуклидной диагностике в 1990 г. [3]. Механизм действия аденозина заключается в расширении не-стенозированных КА и увеличении перфузии снабжаемых ими сегментов, что приводит к неоднородности кровоснабжения миокарда и провоцирует его ишемию в бассейне кровоснабжения стенозированных (окклюзированных) артерий. Основными преимуществами этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови и малая вероятность развития осложнений, а также его высокая чувствительность и специфичность, достигающая 90% [4].

МРТ в качестве метода визуализации ишемии миокарда при проведении нагрузочных тестов используется относительно недавно, поэтому доказательная база в сравнении с другими методами недостаточно велика [5]. Крупные исследования (CE-MARC) и многочисленные работы доказали, что стресс-МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в верификации ишемии миокарда [2, 6].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования относительно применения МР-методов диагностики ишемии миокарда у пациентов с ХО КА, что определяет необходимость выполнения данного исследования.

Материал и методы

Все пациенты были обследованы на магнитно-резонансном томографе InitialAchieva 1,5 Т, Philips (Голландия) и васкулярной ангиографической системе GE INNOVA 2100, GE (Франция).

Стандартный протокол исследования предусматривал сканирование в области сердца в аксиальной плоскости в режимах с черной (TSE_BBsense) и белой (M2D_B_TFE) кровью толщиной среза 8 мм, интервалом 0,8 мм [8]. При этом позиционирование срезов проводилось в стандартной последовательности. Морфология левого желудочка (ЛЖ), в частности его форма, толщина стенок и показатели сократимости оценивались в кинорежиме B_TFE в двух-, трех- и четырехкамерных плоскостях, а также по короткой оси сердца, при необходимости выполнялся дополнительный срез через выходной тракт ЛЖ.

Наличие отека миокарда ЛЖ оценивалось в плоскости по короткой оси на Т2_BB_SPIR.

Для выявления и оценки распространенности рубцовых изменений миокарда ЛЖ проводилось сканирование в плоскости по короткой оси, в двух- и четырехкамерной плоскостях в режиме Т1_TFE_SPIR и 3DT1_TFE_PSIR для изучения отсроченного накопления контрастного вещества. Время задержки сатурационного импульса TFEPrepulse для подавления сигнала от миокарда выбиралось на серии предварительного просмотра в режиме LookLoсker или IR_TFE_LL (общая схема прокола исследования приведена на рис. 1).

Для детальной оценки сократимости и массы миокарда ЛЖ серия срезов в коронарной плоскости обрабатывалась с использованием программ Philips MR Cardiac Explorer или Philips MR Cardiac Analysis.

Перфузия миокарда оценивалась на трех уровнях в плоскости по короткой оси сердца, проходящей через середину расстояния между кольцом митрального кла-

За период с октября 2010 по апрель 2014 гг. на базе центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ “ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешал-кина” Минздрава России были обследованы пациенты с наличием ХО ПКА. Критериями включения были: симптомные пациенты со стабильной стенокардией напряжения (СН) I–IV ФК; правый тип кровоснабжения по данным селективной коронарографии; отсутствие хирургически значимого атеросклеротического поражения других КА (стенозы менее 65%), допускалось наличие ранее стентированных артерий без признаков значимого рестеноза; наличие высокого риска ишемии миокарда по данным МРТ с аденозиновым стресс-тестом (стресс-индуцированный дефект перфузии в 2 и более сегментах) [7, 8].

Среди обследованных больных были выделены 2 группы пациентов. В группу 1 вошли 39 пациентов, которым была выполнена успешная ЧКВ ХО ПКА. В группу 2 (контрольную) были включены 33 пациента, не подверженных оперативному лечению, находящихся исключительно на консервативной терапии. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по демографическим показателям и исходной тяжести состояния.

Рис. 1. Протокол МРТ сердца со стрессом

пана и серединой ЛЖ, через середину ЛЖ, а также на середине расстояния между верхушкой и серединой ЛЖ.

Для проведения стресс-перфузии миокарда использовался следующий протокол: через 3 мин после в/в инфузии аденозина 140 мкг/кг*мин (в течение 4 мин), до общей дозы 0,56 мг/кг производилось введение гадолиниевого контрастного вещества из расчета 0,005 мM/кг массы тела с одновременным началом сканирования. Через 4–5 мин выполнялось повторное сканирование в покое с предварительным введением гадолиниевого контрастного вещества из расчета 0,005 мM/кг массы тела [9] (рис. 1).

Подготовка пациента к исследованию осуществлялась следующим образом: исследование проводилось натощак. За сутки до исследования исключалось употребление следующих продуктов: напитки, содержащие Соlа (кока-кола, пепси-кола и др.), шоколад, бананы, чай, кофе, какао. Вес пациента должен был составлять не более 110 кг в связи с ограниченным диаметром трубы томографа. Пациент должен был быть эмоционально стабилен, не страдать клаустрофобией, быть способным задерживать дыхание на 10–12 с.

Для оценки миокардиальной перфузии ЛЖ использовалась 17-сегментная схема [10]. Согласно Европейским рекомендациям по стабильной СН, клинически значимой ишемией миокарда для стресс-МРТ являлся дефект перфузии в 2 и более сегментах [7], что соответствует 10% и более объема миокарда [11, 12]. Сумма стресс-индуци-рованных сегментов учитывалась исключительно в соответствии с кровоснабжением бассейна ПКА. Оценка дефектов перфузии осуществлялась тремя врачами отделения томографии независимо друг от друга.

Результаты

Исходно, у 72 пациентов было зафиксировано 340 сегментов миокарда с признаками дефекта перфузии. Среднее (стандартное отклонение) от общего количества сегментов со стрессовым дефектом перфузии составило 4,72 (1,42). Количество сегментов, демонстрирующих стрессовый дефект перфузии, составило от 3 до 6 у 65 (90,3%) пациентов в двух группах (рис. 2, 3). Все пациенты были классифицированы как имеющие высокий риск ишемии миокарда ( ≥ 2 сегментов).

В группе 1 было зарегистрировано 183 сегмента миокарда с дефектом перфузии. Среднее (стандартное отклонение) от количества сегментов исходно составило 4,69 (1,45). Количество сегментов от 3 до 6 было отмечено у 36 (92,3%) пациентов (рис. 2).

В группе 2 было выявлено 157 сегментов, демонстрирующих дефект перфузии миокарда. Среднее (стандартное отклонение) от количества сегментов исходно составило 4,75 (1,41). От 3 до 6 сегментов с дефектом перфузии имели 30 (90,9%) пациентов (рис. 3). Статистически достоверных межгрупповых различий в исходном количестве сегментов обнаружено не было, средняя разница (группа 1 – группа 2) составила –0,06, 95% ДИ для разницы –0,611...– 0,74, р=0,758.

В группе 1 через 2 мес. после рандомизации было зарегистрировано 103 сегмента с дефектом перфузии, что

Количество сегментов

Рис. 2. Исходное количество сегментов с дефектом перфузии в группе 1

Количество сегментов

Рис. 3. Исходное количество сегментов со стресс-дефектом перфузии в группе 2

Количество сет ментов

Рис. 4. Количество сегментов с дефектом перфузии в группе 1 через 2 мес. после рандомизации составило 56,3% от исходного значения. Среднее (стандартное отклонение) от количества сегментов составило 2,64 (1,61), в динамике было отмечено достоверное снижение показателя, средняя разница составила –2,05 сегментов, 95% ДИ для разницы –2,58...–1,52, р<0,001. Кроме того, было отмечено достоверное снижение количества пациентов с высоким риском ишемии (≥2 сегментов) с 39 (100,0%) до 29 (74,4%), р<0,001 (рис. 4).

В группе 2 через 2 мес. после рандомизации было зарегистрировано 152 сегмента с дефектом перфузии, что составило 96,8% от исходного значения. Среднее (стандартное отклонение) от количества сегментов через 2 мес. после рандомизации составило 4,61 (1,32), достоверного снижения в динамике отмечено не было, средняя раз-

Количество сегментов

Рис. 5. Количество сегментов с дефектом перфузии в группе 2 через 2 мес. после рандомизации

случаев) сегментов. Данная тенденция сохранялась в группах 1 и 2. Дефект перфузии миокарда в области третьего, четвертого и десятого сегментов отмечался в 99 (54,1%) и 89 (56,7%) случаях в группах 1 и 2 соответственно. Статистически достоверных межгрупповых различий в исходном характере распределения дефекта перфузии по сегментам миокарда обнаружено не было (р=0,745).

Наиболее часто прекращение регистрации дефекта перфузии после стентирования ПКА отмечено в области третьего сегмента (в 17 [9,3%] случаях). Аналогичный эффект регистрировался в области девятого (в 14 [7,6%] случаях) и пятнадцатого (в 11 [6,0%] случаях) сегментов. Типичный пример такой положительной динамики представлен на рисунках 6, 7.

Рис. 6. Дефект перфузии в покое (а) и на стрессе (б) у пациента с наличием ХО ПКА до ЧКВ. МР-томосрезы сердца по короткой оси на уровне средней трети левого желудочка

В группе 2 картина распределения дефекта перфузии по сегментам миокарда через 2 мес. после рандомизации в целом соответствовала исходной. При межгрупповом сравнении было обнаружено достоверное различие характера распределения сегментов с дефектом перфузии (р=0,002).

Выводы

• 1.    ЧКВ при ХО ПКА достоверно снижает риск ишемии миокарда по данным МРТ с фармакологическим стресс-тестом в отдаленном послеоперационном периоде.

• 2.    Перфузия миокарда ЛЖ по данным МРТ с фармакологическим стресс-тестом у пациентов с наличием ХО ПКА, не подверженных ЧКВ, достоверно не меняется в отдаленном периоде наблюдения.

  

  Рис. 7. Положительная динамика дефекта перфузии в покое (а) и на стрессе (б) у того же пациента через 2 мес. после ЧКВ на ПКА. МР-томосрезы сердца на том же уровне – по короткой оси на уровне средней трети левого желудочка

  
  

• 3.    МРТ сердца с фармакологическим стресс-тестом необходимо рекомендовать в качестве достоверного метода диагностики для определения эффективности реканализации ХО ПКА.

Заключение

Данное исследование доказывает, что метод МРТ с фармакологическим стресс-тестом играет значимую практическую роль. При оценке эффективности реканализации ХО ПКА целесообразно учитывать данные метода МРТ с аденозиновым стресс-тестом, позволяющего наиболее достоверно оценить состояние перфузии миокарда заинтересованного сосудистого бассейна.

ница составила –0,15, 95% ДИ для разницы –0,21...–0,51, р=0,41. Количество пациентов с высоким риском ишемии миокарда осталось неизменным по сравнению с исходным значением и составило 33 (100,0%), рисунок 5. При межгрупповом сравнении средняя разница (группа 1 – группа 2) среднего от количества сегментов с дефектом перфузии составила –1,97; 95% ДИ для разницы –2,65...–1,27, р<0,01.

В двух группах исходно дефект перфузии наиболее часто располагался в области четвертого (66 [19,4%] случаев), третьего (65 [19,1%] случаев) и десятого (57 [16,8%]