Практики реализации в Волгоградской области социальной и медицинской помощи пожилым пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

DOI:

Обсуждение. Сегодня в большинстве стран, занимающих ведущее положение в мировой экономике, заболевания, связанные с сердечно-сосудистой патологией, являются лидерами среди причин инвалидизации и смертности, при этом их распространенность в разных регионах значительно колеблется [Ога- нов 2009]. В Европе от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают около 3 млн чел., в США – 1 млн, что в 2,5 раза больше, чем от всех злокачественных новообразований, причем четвертую часть умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составляют люди в возрасте от 65 лет [Gibbons et al. 2013].

Главной причиной смертности населения России также являются заболевания сердечнососудистой системы. Если в 1939 г. они составляли лишь 11 % случаев со смертельным исходом, то сегодня – свыше 50 %, особенно высокий уровень смертности у мужского населения [Чазова, Калинина, Иванов 2012].

Литературу по проблеме можно условно разделить на две группы источников и исследований. Первая из них – это работы авторов, исследующих проблемы развития социальных технологий профилактики и реабилитации заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы. Это работы Е.И. Холостовой [Хо-лостова 2016]; Г.И. Нечаевой, Е.А. Темниковой, Г.И. Боридько и Л.Д. Солодниковой [Нечаева и др. 2009]. Монография А.Б. Тугарова, М.Э. Целина и Т.И. Лавренова посвящена рассмотрению всего комплекса проблем, связанных с оказанием социально-медицинской помощи населению и подготовкой специалистов в этой области социальной работы [Тугаров, Целина, Лавренова 2005]. Работа Л.Н. Сем-ченко глубоко и полно рассматривает место социального работника в системе здравоохранения, особо выделяя аспект социально-медицинской помощи семье [Семченко 2006].

Второе направление составляют медицинские работы, в которых данные вопросы рассматриваются в ключе лечебной практики и специфики работы медицинских учреждений. Изучаемая проблема нашла отражение в работах Л.А. Бокерия, ведущего кардиохирурга страны, в силу чего их отличает и узкопрофессиональный подход, и рассмотрение проблемы на обобщающем, общегосударственном уровне [Бокерия и др. 2008]. Значительную часть работ составляют труды по медицинской проблематике, не рассматривающие проблемы межведомственного взаимодействия медицинских и социальных организаций. Так, в работе С.А. Шальновой исследованы вопросы лечения и контроля заболеваемости в России [Шальнова и др. 2011], В.С. Гасилина, Б.А. Сидоренко рассматривают сущность сердечно-сосудистых заболеваний, причины их возникновения и вопросы профилактики [Гасилин, Сидоренко 2009]. Профилактика таких болезней анализируется в работах Л.В. Чазовой, А.М. Калининой (напр.: [Калинина, Чазова 2013]). Н.В. Данилова в сво- их работах рассматривает вопросы совершенствования организации восстановительного лечения и реабилитации работающего населения (напр.: [Данилова 2009]). Диагностика, основные принципы лечения и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний рассматриваются в работах В.А. Епифанова, Ю.С. Поповой и других исследователей [Епифанов 2013; Попова 2011].

Целью данной работы является изучение опыта оказания медико-социальной помощи отдельным категориям граждан на примере специализированной медицинской помощи пожилым людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Авторы делают попытку выявить и проанализировать особенности региональной системы оказания медикосоциальной помощи и проблемы межведомственного взаимодействия.

Система социально-медицинской профилактики. Одним из направлений профилактики заболеваний является проведение диспансеризации. Она включает в себя комплексные меры по наблюдению за здоровьем пожилых людей и состоит из диагностики, профилактики, лечения с целью поддержания активного долголетия. Диспансеризация способствует снижению уровня инвалидности и смертности, увеличению продолжительности жизни населения в Российской Федерации.

Главная задача управления медицинской помощью диспансеризуемых по сердечно-сосудистому профилю заболеваний – формирование оптимального уровня эффективности и качества оздоровительных мероприятий, проводимых среди населения. Решение этой задачи зависит от своевременности и полноты контроля за состоянием здоровья диспансе-ризуемого, окружающей среды и комплекса проводимых оздоровительных мероприятий. Принципиальным подходом в решении этой проблемы является организация дифференцированного наблюдения в зависимости от состояния здоровья диспансеризуемых. Строгая регламентация такой системы наблюдения выполняется на основе комплекса социальногигиенических, медико-биологических и организационно-тактических стандартов. Их комплекс включает в себя как основной, так и совокупность специальных и вспомогательных стандартов, предназначающихся для обеспечения качества и эффективности диспансерного метода обслуживания. Определяющим из них должен быть основной стандарт, с помощью которого описывается состояние здоровья диспансеризуемого. Он является стержнем содержания групп дифференцированного наблюдения на специальных основах, состоящих из отдельных компонентов: оценка окружающей среды по критериям здоровья (социально-гигиеническая компонента комплексной оценки); оценка текущего медикобиологического состояния диспансеризуемо-го по критериям состояния сердечно-сосудистой патологии (медико-биологическая компонента комплексной оценки).

Дополнительные стандарты комплекса диспансерных мероприятий развивают принцип основного стандарта дифференцированного наблюдения. Они построены на диагностических и лечебно-профилактических компонентах. Объем и вид стандартных мероприятий определяются из принципа первичной и вторичной профилактики, а в последующем – характером течения болезни. Организационные специальные стандарты конкретизируют укрепленные задачи основного и вспомогательного стандарта, указывают на метод и пути достижения цели. Знание каждого из них выбрано таким образом, чтобы не допустить дублирования или подмены действий. Регламентация кратности и длительности наблюдения в каждой группе определяется состоянием здоровья. С установлением контрольных сроков предусмотрена ответственность исполнителей за полное осуществление оздоровительных мероприятий.

Организация лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях сердца и системы кровообращения кардиологического профиля соответствует Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 сентября 2009 г. № 599н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля». Данный приказ является основным нормативным документом, который регулирует порядок оказания медицинской помощи населению

РФ при болезнях сердечно-сосудистой системы. Согласно этому документу неотложной медицинской помощи требуют такие состояния, как:

• –    внезапная сердечная смерть;

• –    тромбоэмболия легочной артерии;

• –    кардиогенный шок;

• –    гипертонический криз;

• –    нарушения ритма и проводимости сердца;

• –    расслаивающая аневризма аорты и др.

Неотложная медицинская помощь пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы кровообращения состоит из двух этапов: первый – догоспитальный (скорая медицинская помощь); второй – стационарный, осуществляемый в блоках интенсивной терапии кардиологических отделений или в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Порядок госпитализации кардиологических больных в Волгоградской области закреплен следующими нормативными документами: соглашением от 09.02.2019 № 056-08-2019-143 «О предоставлении из федерального бюджета бюджету Волгоградской области субсидии в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования» и Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». Согласно этим и иным нормативным документам госпитализация производится в соответствии со специализацией того или иного медицинского учреждения, ближайшего к месту расположения больного. Так, например, пациенты с острыми инфарктами миокарда, а также с подозрением на острую коронарную патологию госпитализируются в следующие кардиологические отделения: МУЗ «Клиническая больница № 4», МУЗ «ГКБСМП № 25», НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»; МУЗ «Клиническая больница № 7», МУЗ «КБСМП № 15», МУЗ «Больница № 16». Госпитализация пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется МУЗ «Клиническая больница № 4», МУЗ «ГКБСМП № 25»; МУЗ «Клиническая больница № 7», НУЗ «ВОКБ ст. Волгоград-1», МУЗ «КБСМП № 15». Если пациент имеет кардиостимулятор, то при неисправности устройства больной направляется в кардиологическое отделение по месту жительства, а после лечения – на консультацию с заведующим сосудистым отделением МУЗ «ГКБСМП № 25».

Система реабилитации сердечнососудистых заболеваний. Современные технологии, применяемые в Центре реабилитации «Волгоград» в работе с пациентами сердечно-сосудистой патологией, позволяют добиваться высоких и положительных результатов. Основной задачей является проведение реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, реконструктивные операции на коронарных сосудах сердца (АКШ, баллонная ангиопластика). Отбор больных проводит клинико-экспертная комиссия клинических больниц Волгограда и области, г. Волжского, г. Элисты. В кардиологическом отделении уделяется большое внимание психологическому аспекту реабилитации, современной коррекции имеющихся психологических отклонений у больного с помощью психотерапевтических методов. За 5 лет работы положительный эффект реабилитации достигнут у 95–97 % больных, а у 3–5 % – ухудшения были связаны с клиническими особенностями течения заболевания.

Особое внимание уделяется кардиологической реабилитации, позволяющей избежать инвалидности и вернуться к нормальной физической активности, снижающей риск рецидивов заболевания и риск летального исхода, позволяющей снизить дозы лекарственных препаратов, минимизировать страх, тревогу и депрессию и улучшить физическое состояние пациента, повысить качество жизни. Реабилитация направлена на постепенное восстановление физической формы, работоспособности, психологического состояния больного. С этой целью пациентам назначаются программы физических тренировок в виде ЛФК, ходьбы, в том числе и популярной сейчас скандинавской ходьбы, а также специальные физические тренировки по программе «Спринт» (индивидуальные занятия в бассейне). Перед началом курса реабилитации проводят оцен- ку уровня физической подготовки пациента. Программу реабилитации, комплексы упражнений, их продолжительность и интенсивность разрабатывает лечащий врач, основываясь на возрасте, весе пациента, тяжести заболевания, наличии сопутствующих заболеваний. Важным аспектом реабилитационных мероприятий является индивидуальная программа психологической помощи, физических тренировок, исходя из индивидуальных особенностей и состояния здоровья каждого пациента.

Санаторный этап реабилитации – это проведение восстановительных мероприятий. В Центре санаторной реабилитации «Волгоград» созданы все условия для эффективного восстановительного лечения кардиологических больных с использованием современных технологий, что в итоге повышает качество жизни пациента. Подтверждением эффективности работы Центра являются данные по составу пациентов в кардиологическом отделении по нозологическим формам и эффективность их долечивания (реабилитации) в ФГУ ЦР ФСС РФ «Волгоград» в 2017 г. (см. таблицу).

Как видно из представленных результатов, положительный эффект реабилитации достигнут у подавляющего большинства пациентов, в среднем у 96 % больных, а у 3,5 % больных ухудшения были связаны с клиническими особенностями течения заболевания. Реабилитационное лечение не заканчивается по выписке из стационара, а продолжается в поликлинических и домашних условиях, что обусловливает важность диспансерного обслуживания.

Система межведомственного взаимодействия при профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. При реализации медико-социальной помощи в отношении пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, важнейшее значение имеют технологии социальной работы. Нередко у сотрудников медицинских и социальных учреждений при работе с такими пациентами возникают проблемы, которые выходят за рамки их профессиональной компетентности и препятствуют успешной узкопрофессиональной деятельности. Волгоградская область выступает площадкой по реализации целого ряда мероприятий как федерального, так и местного уровня, призванных наладить межведомственное взаимодействие по организации медицинской и социальной помощи населению. Деятельность осуществляется в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты населения РФ от 29.06.2018 № 435 «О реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами», Соглашением о взаимодействии между Администрацией Волгоградской области, автономной некоммерческой организацией «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов» и Благотворительным фондом помощи пожилым людям и инвалидам «Старость в радость» в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, включающей сбалансированное социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиде- лок и Постановлением губернатора Волгоградской области от 18 января 2019 г. «Об утверждении Плана мероприятий («дорожной карты») по созданию на территории Волгоградской области системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, признанными нуждающимися в социальном обслуживании, в рамках федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография».

С 2016 г. Волгоградский регион в числе пяти субъектов Федерации реализует пилотный проект Минздрава РФ «Территория заботы» (в 2019 г. список регионов расширен). Его цель – создание долгосрочной модели организации медицинской и социальной помощи представителям старшего поколения, в основе которой лежит межведомственный и междисциплинарный подход. Разработана и апробирована технология организации долговременного ухода за людьми пожилого возраста в пяти муниципальных районах Волгоградской области – Николаевском, Октябрьском,

Состав больных в кардиологическом отделении по нозологическим формам и эффективность долечивания (реабилитации) в ФГУ ЦР ФСС РФ «Волгоград»

Заболевание	Всего	Улучшение		Без изменений		Ухудшение
		Абсолютное число	%	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%
Инфаркт миокарда с зубцом Q	236	222	94	3	1	11	5
Инфаркт миокарда без зубца Q	92	89	97	0	0	3	3
Нестабильная стенокардия	112	109	97	0	0	3	3
Состояние после операции аортокоронарного шунтирования	66	65	98	0	0	1	1
Состояние после операций транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования	21	20	95	0	0	1	5
Состояние после операции протезирования клапанов сердца	31	30	97	0	0	1	3
Состояние после операции на сердце и магистральных сосудов	10	8	80	0	0	2	20
Состояние после операции на сосудах нижних конечностей	1	1	100	0	0	0	0
Артериальная гипертензия и ИБС	66	66	100	0	0	0	0
Всего	635	610	96,0	3	0,5	22	3,5

Палласовском, Фроловском и Камышинском. На их территории организованы мобильные межведомственные группы из представителей медучреждений и системы соцзащиты населения, которые выявляют одиноких, одиноко проживающих стариков, а также тех из них, кто нуждается в первоочередной медицинской и социальной помощи, в том числе и кардиологической, организована служба сиделок, созданы стационары на дому и сопровождаемое проживание малых групп инвалидов. В Волгоградской области сформированы специальные гериатрические бригады. Их задачей является выезд на дом к маломобильным пациентам пожилого и старческого возраста для решения таких задач, как проведение осмотра пациента врачами-специалистами; проведение диспансеризации; проведение лечебных процедур и манипуляций; проведение лечения в дневном стационаре на дому; определение нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, форме социального обслуживания на дому; иные вопросы, касающиеся организации и предоставления мер медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

В лечебных заведениях Волгограда и области существуют штатные сотрудники, которые реализуют на практике социальные технологии, включающие три основные группы: медико-ориентированные, социально-ориентированные и интегративные.

Медико-ориентированные технологии в социальной работе относительно категории пожилых граждан включают организацию как медицинской, так и социальной помощи больным; мероприятия по предупреждению возникновения рецидивов; сопровождение при оформлении инвалидности, при наступлении факта смерти и в нормативно-правовых вопросах.

Социально-ориентированные технологии в Волгограде и регионе относительно работы с гражданами «третьего возраста» составляют меры социально-правовой защиты граждан по охране здоровья и оказания медицинской и социальной помощи. Социальные работники представляют интересы лиц, нуждающихся в данном виде помощи, в органах местной власти. В городе существует реабили- тационная социально-бытовая инфраструктура, которая информирует население по вопросам здорового образа жизни и о различных видах социальной защиты. Социальные работники содействуют решению различных проблем пожилых граждан.

Особое место сегодня занимают интегративные технологии работы с пожилыми пациентами, позволяющие осуществлять комплексную оценку социального статуса клиента, формировать установку пациента на здоровый образ жизни, проводить медико-социальную экспертизу. Данные технологии позволяют успешно осуществлять медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию инвалидов, социально-правовое консультирование и помогают в разработке комплексных программ медико-социальной помощи.

Результаты. Итогом исследования стали следующие выводы о функционировании системы медико-социальной помощи пожилым пациентам:

• 1.    Основными составляющими данной системы являются лечебные, реабилитационные, профилактические учреждения и выполняемые ими функции.

• 2.    Уровень эффективности работы рассматриваемой системы можно оценить как достаточно высокий.

• 3.    Ведущая роль по реабилитации кардиологических больных в Волгоградской области принадлежит Центру реабилитации «Волгоград». По данным за 2017 г., доля пациентов, состояние которых улучшилось после программ реабилитации, составила 96 %.

• 4.    Главная роль в реализации профилактической составляющей принадлежит диспансеризации населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Деятельность центров специализированной медпомощи и диспансеров (кардиологических), осуществляющих диагностические, профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, повышает качество жизни пациентов и способствует их активному долголетию.

• 5.    Реализация социальных технологий при организации медико-социальной помощи пожилым пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, в медицинских учреждениях Волгограда и области позволяет достичь следующих важных результатов:

обеспечить оптимальную связь пациента с его социальным окружением; оптимизировать самопомощь пациента и поддержку родственников; обеспечить связь работников медицинского учреждения с семьей пациента и др.

На территории региона продолжается реализация мероприятий по оптимальному развитию сети служб ранней помощи и обеспеченности населения услугами ранней помощи с учетом возрастного состава и плотности населения, транспортной инфраструктуры и других факторов, влияющих на доступность и качество услуг ранней помощи, в том числе в рамках подпрограммы «Формирование системы комплексной реабилитации и абилита-ции инвалидов» государственной программы Волгоградской области «Социальная поддержка и защита населения Волгоградской области». В подпрограмму включены мероприятия на трехлетний период по оснащению современным реабилитационным оборудованием и методиками организаций социального облуживания, по повышению квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, работающих с пациентами с сердечнососудистыми заболеваниями.