Правило правдивости и «святая ложь» в современной медицине

Известно, что медицинское знание не является абсолютно достоверным. Гиппократ, которого по праву считают «отцом» медицины, учитывал данный тезис, в связи с которым выработал моральные нормы, способствующие максимальной полезности лечения и максимальному устранению вреда работы медиков.

Правило правдивости как одна из этических норм в современной медицине является уязвимой. С древних времен известно, что как лекарство, так и слово при неправильном применении могут нанести вред.

Модель врачебной этики Гиппократа основана на принципе «не навреди». Исходя из него, Гиппократ приемлет «святую ложь» в медицинской практике, подтверждение чему содержится его трудах. Гиппократ считал, что от больного многое следует скрывать, чтобы не ухудшить его состояние1. Отметим, что такая патерналистская позиция предполагает информирование тех лиц, которым следует знать информацию о состоянии больного, без согласия последнего2.

Этическую дилемму, возникающую при предоставлении информации или ее сокрытии, которая имеет особую актуальность в современной медицине, можно обнаружить у М. Я. Мудрова – русского ученого-медика, переводчика трудов Гип- пократа. Так, в «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится о том, что «многое от больного надобно скрывать»3. Однако в «Слове о способе учить и учиться медицине практической…» М. Я. Му-дров пишет: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача»4. В приведенном парадоксе, по мнению А. Я. Иванюшкина [1], зафиксировано противоречие уважения моральной автономии личности, с одной стороны, и гуманного отношения врача – с другой.

Следует обратить внимание на тот факт, что для советской медицины, которая носила патерналистский характер, «святая ложь» была одним правил медицинский деонтологии. В противовес данному мнению вопрос о правдивом информировании больного поднимает российский хирург Н. Н. Петров, высказываясь в пользу обязательности адекватного информирования, включающего упоминание о риске, возможности инфекции, побочных повреждений и т. д.5. Однако уже к концу XX в. в связи с усилением экспериментальности в области медицины были разработаны такие документы как Нюрнбергский кодекс, Хельсинская декларация, Конвенция по правам человека и биомедицине, Всеобщая декларация по биоэтике и др., обосновывающие условия проведения исследований на человеке, главным из которых явля- ется добровольное информированное согласие. Кроме того, как врачи, так и общество в целом приходят к мнению о том, что человек имеет право знать правду. Данное право обеспечивает автономию пациента, с одной стороны, и доверительное взаимодействие с врачом – с другой.

Обзор литературы

Основными источниками по анализируемому в статье вопросу послужили работы российских и западных исследователей: Б. Бичампа, Дж. Чилдресса6, А. Кемпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса7, П. Д. Тищенко [2], Б. Г. Юдина8, А. Я Иванюшкина9, М. Н. Жаровой [3], Ю. М. Хрусталева10, М. Я. Яровинского11, П. В. Лопатина12. Эти авторы, разрабатывая научный аппарат биоэтики в виде принципов и правил (в том числе правила правдивости), анализируют их структуру и функциональность. И. В Силуяно-ва [4] делает акцент на взаимосвязи правового и морального статусов правила правдивости в медицине. Частное значение правила правдивости в отдельных областях медицины обосновывается И. М Старовойтовой [5] (в онкологии), К.Г. Сурновым, Е. Ю. Балашовой [6] (в медицинской психологии), Х. Кохенем [7] (в стоматологии).

Дж. Торвалдсен [8] указывает на необходимость соблюдения правила правдивости при инфекционных заболеваниях; П. Алдерсон [9] рассматривает его применительно к интенсивной терапии несовершеннолетних пациентов. Такие авторы как Э. Сгречча, В. Тамбоне13, Э. Кюблер-Росс14, освещая вопросы, связанные с процессом умирания пациентов, уделяют внимание правдивости врача, считая, что в этом случае правда лучше, чем лживость, поскольку, по мнению Э. Кюблера-Росса, «смерть хороша та, которая происходит на стадии примирения». Также отметим взгляды В. М. Бехтерева, В. Н. Мясищева [10], М. С. Лебединского15 о роли метода психотерапии в работе с пациентами.

Кроме того, для анализа обсуждаемого в статье вопроса послужили работы Р. Г. Апресяна [11], О. В. Артемьевой [12], А. А. Гусейнова [13], Д. И. Дубровского [14]. Эти авторы рассматривают аксиологические, логико-гносеологические, психологические аспекты таких понятий как правда и ложь ; обращаются ко взглядам И. Канта, который был непримирим в вопросе долга человека говорить правду. По мнению последнего, лгать – значит уничтожать в себе чувство человеческого достоинства.

Материалы и методы

Материалом для статьи послужили нормативные и этические документы: Нюрнбергский кодекс (1947 г.), Хельсинская декларация (1975 г.), Конвенция по правам человека и биомедицине (1997 г.), Всеобщая декларация по биоэтике (2005 г.), Этический кодекс российского врача (1994 г.), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (2011 г.), в частности ст. 20; 22.

Объектом исследования является правило правдивости в медицине, анализ которого происходит на основе диалектического подхода, в рамках врачебной этики и ее современной модели – биоэтики. Применение интеграционного подхода позволило рассмотреть обозначенную проблему с позиции морали и права, общества, медицины и отдельной личности. С помощью сравнительно-исторического и аксиологического методов, а также анализа документов и обобщения была показана функциональность, эффективность и целесообразность соблюдения правила правдивости на современном этапе развития медицины.

Результаты исследования

На современном этапе развития медицины основополагающим принципом современной модели врачебной этики является принцип «гуманности и уважения автономии пациента», который предполагает самостоятельное добровольное принятие пациентом решения, касающегося его здоровья, на основе правдивой информации.

Исходя из принципа автономии, законодательство РФ утвердило обязанность медика предоставлять пациенту правдивую информацию16. Однако следует заметить, что юридический максимум – это, как правило, только этический минимум.

«Святая ложь» и право на получение правдивой информации является одной из морально-этических дилемм, которая рассматривается в биоэтике.

Биоэтика как современная модель врачебной этики обосновывает правило правдивости как одну из этических норм современной медицины через уяснение ее основных аспектов: долг, право, возможность и целесообразность говорить и знать правду [2; 14–15].

Долг быть правдивым заложен в социальной природе человека. Следовательно, моральный долг врача состоит в предоставлении правдивой информации. Кроме того, правдивость – это не только передача точной информации, но и стремление установить с другим человеком открытые и взаимоуважи-тельные отношения [11–14].

Таким образом, вопрос о праве предоставлять правдивую информацию переноситься из ценностных ориентиров личности в плоскость социальных взаимодействий, которые регулируются законодательством: ст. 22 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» налагает запрет на «святую ложь» и гарантирует право человека на получение правдивой информации о состоянии его здоровья17.

Сложность вопроса о праве предоставлять правдивую информацию заключается, во-первых, в том, что с точки зрения гносеологии, ни один человек, в том числе медик, не располагает истиной в полном объеме. В соответствии с этим положением, медик должен сообщать пациенту только достоверную информацию, уясненную через объективное знание.

Во-вторых, при предоставлении правдивой информации необходимо учитывать ее целесообразность. Предоставление правды или ее сокрытие является инструментальным, поскольку служит для медика средством достижения внешних целей, которые могут быть как психо-социальными, так и физическими (клинико-физиологическими) [5].

Кроме этого, имеет значение и коммуникативная составляющая, от которой во многом зависит результат процесса лечения. Иными словами, необходимо достижение терапевтического сотрудничества, которое является одним из аспектов основополагающего принципа (уважение человеческого достоинства и прав пациента) современной модели врачебной этики. Тактика передачи информации должна включать в себя доступные и доброжелательные речевые приемы.

Таким образом, критерий правдивости имеет двойственную природу: первым значимым фактором является состояние каждого конкретного пациента, а вторым – оценка того объема информации, который хотел бы получить разумный индивид18. Данный объем может изменяться в зависимости от тяжести состояния, сложности лечения, степени риска и желаний самого пациента [7–9]. Эти положения зафиксированы в ст. 20; 22 «Основ...», а также в ст. 9; 11 «Этического кодекса Российского врача»19, в которых учитывается желание пациента знать, не знать или передать третьему лицу информацию о своем здоровье, а также случаи такой передачи.

Правило правдивости в современной медицинской практике напрямую связано с правилом информированного согласия, осуществление которого невозможно без правдивой адекватной информации. Нарушение правила информированного согласия – это не только посягательство на право человека знать правду и его автономию, но и на такую нравственную ценность как свобода. Обратной стороной последней является ответственность, т. е. способность пациента при наличии у него права на свободный выбор осознавать последствия принимаемого им решения (о согласии или отказе от медицинского вмешательства). Неразрывная связь правила правдивости и правила добровольного информированного согласия указывает на необходимость их соблюдения в современной медицине. Следовательно, с позиций как морали, так и права, дискуссионность вопроса о возможности использования «святой лжи» в современной медицине снимается.

Обсуждение и заключения

Рассматривая структуру и функциональность правила правдивости в современной медицине, приходим к следующему заключению. Проблематичность вопроса о правиле правдивости в медицине на современном этапе состоит в его инструментальности, т. е. умении медика предоставлять информацию. Это положение в свою очередь приводит к выводу о необходимости соответствующего обучения медиков, которое заключается в усвоении знаний гносеологического, морального и правового аспектов правдивости, психико-эмоциональных особенностей человека и их связи с психико-физиологическим состоянием пациента, а также овладении техникой субъективного стандарта передачи информации (применение аналогий из повседневной жизни пациента). Данные знания и умения соответствуют основным требованиям предоставления правдивой информации: достоверности, доступности, адекватности и деликатности.

Нежелание или незнание действия правила правдивости в сфере современной медицины является в основном приверженностью патерналистской модели лечения. Конечно, патернализм является морально оправданным в таких ее областях как психиатрия, педиатрия и т. д. Однако в данной статье речь идет о снятии дискуссионного вопроса о возможности использования «святой лжи» в современной медицинской практике.

Право пациентов на получение правдивой информации, которое в настоящее время является легализованным в современной медицине, предполагает необходимость детального изучение медиками данного вопроса. Решение этой задачи возлагается на биомедицинскую этику и медицинскую психологию.