Правовая природа добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство в аспекте конституционных прав граждан

Здоровье населения – это фундаментальный столп развития любого государства, незыблемая ценность как для общества в целом, так и для каждого его члена. Без здоровых граждан невозможно построение процветающего и стабильного общества, поэтому защита прав пациентов и обеспечение качественной медицинской помощи являются приоритетными задачами государства, требующими постоянного внимания и совершенствования. Качество медицинской помощи зависит не только от укомплектованности учреждений современным высокотехнологичным оборудованием и квалифицированными специалистами, но и от эффективной организации всей системы оказания медицинской помощи в совокупности: предоставление медицинской помощи высокого качества абсолютно невозможно без соблюдения установленных законом и другими нормативно-правовыми актами стандартов, протоколов, различных клинических рекомендаций, а также наличия системы эффективного контроля их выполнения, допускающей наложение санкций за их невыполнение [4, с. 23].

В России право на качественную медицинскую помощь, являясь основным элементом права на охрану здоровья, закрепленного в статье 41 Конституции Российской Федерации, неразрывно связано с рядом неотчуждаемых прав человека: правом на жизнь (статья 20 Конституции РФ), достоинство личности (статья 21), свободу и личную неприкосновенность (статья 22) и неприкосновенность частной жизни (статья 23).

Обеспечение соблюдения и защиты прав и свобод человека и гражданина – важнейшая обязанность государства, которая в том числе реализуется в виде гарантий предоставления качественной медицинской помощи, обеспечивая реализацию базовых принципов социальной справедливости и устойчивого развития общества. Более того, здоровье населения представляет собой ключевой элемент национальной безопасности, тесно связанный с эффективностью деятельности государственных органов, ответственных за реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и свободный доступ к медицинской помощи.

Конституционный Суд России в своих решениях, затрагивающих «социальную сферу», неоднократно указывал, что «забота о сохранении и укреплении здоровья граждан образует одну из основополагающих обязанностей государства» [10], и во исполнение этой обязанности был принят (и регулярно актуализируется) Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ). Важнейшее понятие «медицинская помощь», содержание которого до сих вызывает дискуссии в научных кругах, в Федеральном законе № 323-ФЗ определено как комплекс мероприятий, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья граждан, включающий в себя профилактику заболеваний, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию. Все указанные услуги должны предоставляться квалифицированными медицинскими специалистами в соответствии с установленными стандартами качества. Таким образом, данное определение отражает системный подход к реализации права граждан на медицинскую помощь и формирует основу для удовлетворения их законных ожиданий в сфере охраны здоровья. Важно отметить, что под медицинской услугой подразумевается не только отдельное медицинское вмешательство, но и целый комплекс различных вмешательств, а также другие действия, которые выполняются в процессе оказания медицинской помощи. В доктрине не вызывает сомнений утверждение, что эффективность системы оказания медицинской помощи пациентам служит индикатором заботы государства о человека как высшей ценности. В частности, И. Тимофеев подчеркивает, что качество медицинской помощи и ее доступность являются основополагающими аспектами обеспечения конституционно закрепленного права на охрану здоровья, а некачественное медицинское обслуживание, не отвечающее установленным стандартам, может причинить вред здоровью пациента и тем самым ставит под угрозу реализацию данного права [5, с. 69]. Более того, данное право, по мнению В.В. Власенковой, предполагает «требование пациентом от врачей и других медицинских работников предоставления квалифицированной медицинской помощи, проведения диагностических исследований» [6, с. 10].

Законодательство определяет качество медицинской помощи как комплекс характеристик, которые отражают не только своевременность ее предоставления, но и правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Ключевым аспектом является также степень достижения запланированного результата, что подразумевает, что медицинское вмешательство должно не только проводиться в установленный срок, но и быть эффективным и соответствовать современным стандартам медицины [8, с. 45]. Важно отметить, что независимо от формы оплаты качество медицинской помощи должно оставаться на высоком уровне, как в рамках программ ОМС, так и при предоставлении платных медицинских услуг. Случаи выявления несвоевременности в выполнении медицинских вмешательств могут служить сигналом о наличии серьезных недостатков в оказании медицинских услуг, которые могут быть связаны как с действиями отдельных медицинских работников, так и с организационными проблемами в медицинском учреждении в целом.

Кроме вопроса о качестве медицинских услуг существует также проблема, касающаяся уровня автономности пациента в процессе получения медицинских услуг. В Российской Федерации воспринята модель информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него). Данная модель, хоть и является относительно новой для российской правовой системы, предполагает, что никакое медицинское вмешательство не может проводиться без ясно выраженного на то согласия пациента [4, с. 87]. При этом пациент должен быть заранее осведомлен о целях и особенностях предстоящего медицинского вмешательства, а также о возможных последствиях и рисках, связанных с ним. Институт информированного добровольного согласия был впервые закреплен в Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенции Овьедо) [5, с. 51]. Данное правило нашло свое воплощение в законодательных актах многих стран и в международных документах, в частности, последовательно применяется Европейским Судом по правам человека, и в подавляющем большинстве случаев Суд рассматривает положения Конвенции в контексте статей 3 и 8 Европейской Конвенции. Содержание этого правила состоит в следующем:

• 1.    Лицо должно быть надлежащим образом, в доступной форме и в полном объеме проинформировано о целях и содержании процедуры, о существующих рисках и возможных побочных эффектах вмешательства;

• 2.    Добровольность согласия предполагает, что на лицо не оказывается никакого воздействия, способного повлиять на принятие им решения. ЕСПЧ рассматривает также условия, в которых пациенты дают согласие на процедуру. Так, в деле V.C v. Slovakia Суд рассмотрел обстоятельства получения от женщины согласия на проведение серьезного вмешательства в состояние её репродуктивного здоровья и пришел к выводу, что, хотя заявительница и подписала все необхо-

• димые формальные документы, ее согласие нельзя назвать добровольным, поскольку оно было получено в тот момент, когда женщина находилась в уязвимом положении: ситуация родовспоможения в целом и положение женщины «лежа на спине» на операционном столе [11]. Необходимо также отметить, что давление на индивида по форме может быть как прямым (наложение штрафа), так и опосредованным (например, давление может оказываться через компанию или корпорацию, в которой трудоустроен работник, путем угрозы увольнения или отстранения от работы). Критерием, который позволяет разграничить добровольное и принудительное согласие, является возможность лица отказаться от проведения процедуры без каких-либо негативных для себя последствий со стороны третьих лиц. Ситуация, когда за отказ от проведения процедуры лицо может подвергнуться каким-либо санкциям и поэтому соглашается на проведение медицинского вмешательства, является абсолютно недопустимой с точки зрения биоэтики, признак добровольности в ней отсутствует.

• 3.    По форме согласие может быть как ясно выраженным, так и подразумеваемым. Ясно выраженное согласие может быть получено в двух разновидностях: в устной и письменной форме. Подразумеваемое согласие выражается в отсутствии прямого отказа от процедуры и одновременном совершении действий, способствующих ее проведению. Однако в РФ закон более категоричен относительно формы согласия – требование предоставления согласия в письменном виде является обязательным.

Только в ситуации, когда добровольное информированное согласие выражено пациентом в соответствии со всеми указанными критериям, медицинское вмешательство может считаться допустимым с этической и правовой точки зрения.

Предоставленная гражданину информация в данном контексте имеет большое значение для его дальнейших действий, включая обеспечение безопасности как для него самого, так и для окружающих. Если пациенту не сообщают о возможных последствиях, таких как ограничения на физическую активность или трудности с управлением автомобилем после медицинского вмешательства, суды могут признать это нарушением его права на получение информации. Таким образом, недостаточная или недостоверная информация, представленная пациенту в процессе медицинского вмешательства, может негативно сказаться на его безопасности и безопасности людей вокруг него [12].

Принцип автономии личности и уважения пациента предполагает наличие активного взаимодействия между врачом и пациентом, основанного на взаимном равенстве, на диалоге, в рамках которого происходит выбор наилучшего способа лечения – поиск баланса между эффективностью конкретного способа лечения и его «приемлемостью» для пациента. Итогом такого «поиска», в том числе, может являться отказ как от дальнейшего получения медицинской помощи у конкретного специалиста, так и от лечения в целом, даже если этот отказ связан с высоким риском для жизни и здоровья индивида. Допустимость такого отказа может считаться воплощением идеи конституционного права личности на достоинство, неприкосновенность и свободу выбора, составляющие основу правовой системы Российской Федерации.

Министерство здравоохранения Российской Федерации внедрило единый подход к оценке качества медицинской помощи, который включает не только критерии оценки, но и четкие инструкции по оформлению информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, а порядок отказа от медицинских процедур, касающихся определенных видов вмешательств, во много дублирует положения Федерального закона № 323-ФЗ [13], дополняя их лишь конкретными действиями, необходимыми для реализации положений Федерального закона № 323-ФЗ. В научных кругах не наблюдается консенсуса относительно правовой природы добровольного информированного согласия. Так, некоторые исследователи, в частности Л. Брезгулевская, рассматривают согласие как абстрактную одностороннюю сделку. При данной квалификации подчеркивается, что суть согласия состоит в разрешении (медицинскому работнику или медицинской организации) осуществлять воздействие на нематериальное благо пациента – здоровье. При этом выдача такого согласия не порождает новых гражданских правоотношений, а также не изменяет и не прекращает существующие. Схожей точки зрения на природу добровольного информированного согласия придерживается и А. Тихомиров, рассматривая документ о добровольном информированном согласии как одностороннюю сделку и подчеркивая, что наличие данного согласия – обязательный элемент легитимности отношений между врачом и пациентом. Указывается, что «договор как двухсторонняя или многосторонняя сделка не легитимирует отношения сторон по поводу здоровья без информированно- го добровольного согласия как односторонней сделки правообладателя» [1, с. 123].

Следует заключить, что установление обязательного порядка получения информированного согласия исключает любой тип отношений между врачом и пациентом, кроме варианта, когда эти отношения являются партнерскими и направлены на достижение наилучшего результата лечения. Лицо, обратившееся к врачу, самостоятельно принимает решения о ходе лечения путем выражения своего согласия: это модель сотрудничества врача и пациента в противовес патерналистской модели, при которой решения относительно плана лечения пациентов принимаются исключительно врачом без обязательно учета мнения самих пациентов.

Согласие на медицинское вмешательство должно быть добровольным и свободным от любого давления на волю пациента, что в том числе оно подразумевает невозможность для врача настаивать и «слишком усердно» убеждать пациента в необходимости получения определенного вида медицинской помощи. Однако легко представить целый ряд неоднозначных ситуаций, когда врач, опираясь на свой опыт, профессиональные знания и объективные данные о здоровье пациента, может иметь обоснованные опасения относительно способности пациента принимать рациональные решения. Зачастую медицинская помощь требуется в стрессовых ситуациях, когда пациенты могут находиться в состоянии шока или, как минимум, измененном состоянии сознания. Требовать от пациентов в данные моменты рациональности и трезвого ума становится невозможно. Или, например, нередки ситуации, в которых пациенты получают травмы головы или находятся под воздействием веществ, изменяющих восприятие объективной действительности. Как действовать врачу, если пациент, находясь в обозначенных условиях, отказывается от получения медицинской помощи, а по мнению врача данная помощь необходима? Ответ на этот вопрос, который, безусловно, должен быть дан с опорой на этические и правовые нормы, выходит за рамки настоящей статьи, но задает вектор будущим исследованиям в данной области. С уверенностью можно утверждать лишь то, что коммуникативный компонент во взаимодействии врача и пациента во многих случаях может сыграть решающую роль: врач должен эффективно и экологично донести до пациента позицию, при которой они находятся на одной стороне и преследуют общие цели – достижение состояния здоровья у пациента.

Еще один важный аспект добровольности заключается в отсутствии влияния на волю пациента не только со стороны врача, но и различных внешних факторов, к которым, среди прочих, могут относиться различные формы «принуждения» со стороны государства. Ярким примером такого внешнего влияния на волю пациента может служить режим принудительной вакцинации населения от опасных заболеваний (как в ситуации пандемии, так и в периоды спокойной эпидемиологической обстановки). Примечательно, что речь в данном примере идет не о физическом принуждении в прямом смысле слова, а о ситуациях, когда государственная политика оказывает на индивида определенное давление с целью проведения вакцинации. Это могут быть различные санкции за отказ вакцинироваться (например, штрафы или увольнения с текущего места трудоустройства) или лишение доступа к различным материальным и нематериальным благам (ограничения на передвижения, запрет посещения массовых мероприятий). Любые подобные ограничения затрагивают право личности на достоинство, а также потенциально целый ряд других конституционных прав в зависимости от типа налагаемой санкции, однако не всегда такие ограничения являются неконституционными в силу части 3 статьи 55 Конституции РФ. Но, несмотря на конституционную допустимость ограничений, установлены довольно жесткие требования, которым любое ограничение прав должно соответствовать: в каждом конкретном случае необходимо учитывать целый комплекс факторов, на основании совокупности которых может быть сделан вывод о допустимости тех или иных ограничений. Это же в полной мере применимо и к аспекту добровольности при обсуждении согласия на медицинское вмешательство.

Таким образом, необходимость выражения добровольного информированного согласия на любое медицинское вмешательство, являясь базовым принципом во взаимоотношения врача с пациентом, представляет собой воплощение принципа автономии личности, закрепленного Конституцией Российской Федерации. Оно служит подтверждением осознанного выбора пациентом определенного варианта вмешательства, в наибольшей степени отвечающего законным интересам самого пациента.