Правовая природа трансплантационной медицинской помощи

Трансплантация, как деятельность, всегда сопровождается сложными по техническому исполнению процедурами медицинского вмешательства и потому является одной из самых высокотехнологичных и многопрофильных областей современной медицинской науки [1, с. 32]. Легальное определение трансплантации отражено в положениях вводной статьи Закона Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее – Закон о трансплантации), в соответствии с которой трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством восстановления здоровья и спасения жизни граждан [2]. Представляется, что данное определение неполное, однако оно позволяет выделять в качестве главной составляющей трансплантации исключительно пересадку отдельных органов или тканей от одного человека (донора) другому, нуждающемуся в них.

Следует отметить, что в действующем законодательстве отсутствует единый подход к пониманию сущности трансплантации. В одних нормативно-правовых актах она понимается как разновидность специализированной медицинской помощи [3], в других – как метод ее оказания [4]. То есть, законодатель раскрывает понятие трансплантации через дефиницию «медицинская помощь». Существенным моментом для уяснения природы услуг в сфере трансплантации органов и тканей человека выступает сам характер полезного эффекта, на достижение которого направлены действия медицинской организации.

Исходя из легального определения трансплантации, той полезной целью, на достижение которой направлены услуги по пересадке органов и тканей, является спасение жизни и восстановление здоровья пациента. Однако нельзя забывать, что пересадка предполагает не только замену поврежденного органа или ткани реципиента, но в первую очередь извлечение такого же органа (ткани) из тела донора. Таким образом, при прижизненном донорстве в отношении донора неуместно говорить о восстановлении его здоровья, так как изъятие органа зачастую носит невосполнимый характер. В то же время, согласно ст. 1 Закона о трансплантации, пересадка органов и тканей от живого донора является допустимой только тогда, когда здоровью такого лица по заключению консилиума врачей в связи с пересадкой органа или ткани не будет причинен значительный вред. В данной связи вполне приемлемой видится позиция Ю.В. Данилочкиной, что в медицинских услугах действия направлены на достижение определенного состояния здоровья [5, с. 63].

Кроме того, некоторые ученые справедливо обращают внимание на то, что в рамках осуществления медицинской деятельности и оказания помощи пациентам могут быть оказаны не только медицинские услуги, но и выполнены действия медицинского характера, имеющие овеществленный результат, т. е. медицинские работы [6, с. 26]. К ним, в частности, можно отнести работы по изготовлению искусственных имплантатов, заменяющих поврежденную часть органа или ткани (клапаны сердца, кровотоки), и прочее. При этом лечение пациента осуществляется в результате совокупности отдельных медицинских работ и услуг и иных мероприятий. Такой комплекс мероприятий, направленных на излечение пациента, осуществляется именно в рамках оказания медицинской помощи. Понятие «медицинская помощь», являясь более широким по отношению к понятиям «медицинская работа» и «медицинская услуга», само входит в содержание медицинской деятельности. Следует отметить, что подобный подход положен в основу реформированного отечественного законодательства в области здравоохранения. Так, в соответствии с положениями ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы) медицинская помощь определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг [7].

Таким образом, трансплантация выступает разновидностью медицинской помощи, включающей в себя оказание медицинских услуг и выполнение медицинских работ, направленных на восстановление здоровья реципиента путем пересадки ему органов или тканей донора. В составе отношений по трансплантации можно выделить целую группу правоотношений, различных по своему субъектному составу и содержанию: правоотношения между реципиентом и центром трансплантации; донором и реципиентом; донором и центром трансплантации; центром трансплантации и координационным центром органного донорства; родственниками реципиента и центром трансплантации [8, с. 24]. Все эти отношения являются неотъемлемой составляющей трансплантации, которая выступает средством спасения жизни и восстановления здоровья человека, соответственно, отправным моментом, отражающим природу, содержание и сущность данных отношений, выступает непосредственно процесс лечения вместе с результатом, а более точно – лечение методом трансплантации [9, с. 15].

Представляется очевидным, что в основе трансплантации лежит правоотношение, возникающее между медицинским учреждением и пациентом по поводу восстановления его здоровья. Иные отношения, складывающиеся в ходе лечения больного, лишь способствуют его реализации, другими словами, носят вспомогательный характер. Безусловно, природа таких вспомогательных отношений разнородна. Одни, например регламентирующие функционирование системы органов здравоохранения либо обуславливающие взаимодействие координационного центра и центра трансплантации, носят ярко выраженный административно-правовой характер. Другие, возникающие между родственным донором и реципиентом, частноправовой характер.

Так, например, к административным отношениям в сфере охраны здоровья граждан относятся общественные отношения по государственному управлению системой здравоохранения. Руководящими полномочиями в данной области наделены соответствующие должностные лица и государственные органы (главные врачи, департаменты здравоохранения и т. д.) [10, с. 31]. Как справедливо указывает А.Н. Савицкая, «правоотношение возникает из волеизъявления гражданина в форме обращения за помощью в лечебное учреждение, ответного действия другой стороны в форме записи на прием к врачу или госпитализации и т. п.» [11, с. 38]. В данной связи пациент не обладает лишь притязанием материально-правового характера к медицинскому учреждению и праве требовать только исполнения соответствующей обязанности в порядке и способами, установленными гражданским законодательством [12, с. 38].

Следует отметить, что административно-правовой метод регулирования общественных отношений, возникающих при оказании медицинской помощи населению применяется лишь в особых случаях, специально отраженных в законодательстве. Так, статья 20 Основ предусматривает, что оказание медицинской помощи в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, включая госпитализацию, медицинское освидетельствование (диагностику), принудительное лечение, изоляцию возможны и без согласия гражданина, либо его законного представителя. В подобных случаях гражданско-правовые методы воздействия уступают место административноправовым методам регламентации [10, с. 30]. Однако, следует заметить, что, сам факт наличия обязанности пациента исполнять предписания медицинских учреждений, придерживаться установленному режиму не может служить основанием для признания указанных отношений административноправовыми. Представленная обязанность исполнять предписания лечащих врачей формируется не из властного акта, а принимается пациентом добровольно, и пациент как равный участник отношений наряду с лечебным учреждением имеет возможность прекратить их по своему усмотрению в любое время, что не характерно для властного метода административно-правового регулирования. К тому же такая обязанность пациента следовать указаниям медицинской организации сочетается с правом гражданина на медицинскую помощь [13, с. 28]. В данной связи справедливой представляется позиция В.И. Новоселова о том, что большая часть отношений, возникающих в данной области, имеет принципиальные отличия от типичных административных отношений, так как возникают они не в рамках осуществления государственной власти, и не с управленческим аппаратом. Кроме того, в них отсутствует признак власти и подчинения [14, с. 58].

В юридической литературе встречается точка зрения, в соответствии с которой гражданско-правовые обязательства, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам, встречаются только тогда, когда они возникают между пациентами и частными медицинскими учреждениями или частнопрактикующими врачами, либо между пациентами и государственными или муниципальными медицинскими организациями по поводу предоставления медицинских услуг, не входящих в состав обязательного минимума, гарантированного государством и предоставляемого бесплатно. В иных случаях основными правовыми формами предоставления медицинских услуг гражданам являются правоотношения административного характера [15, с. 12]. Данная позиция спорна, так как согласно положениям статьи 41 Конституции Российской Федерации, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [16, с. 59]. Таким образом, очевидно, отсутствует какое-либо различие в сущности предоставляемой платной и бесплатной медицинской помощи, так как все услуги, оказываемые в рамках ее предоставления, являются возмездными.

В соответствии с другой точкой зрения отношения, возникающие при осуществлении медицинской деятельности должны быть отнесены к сфере права социального обеспечения. В частности, И.Г. Ломакина отмечает, что собственно медицинские услуги необходимо отличать от так называемых социальных медицинских услуг, оказываемых в рамках осуществления государственной соци-

альной политики. В частности, получателями социальных услуг являются категории граждан, указанные в законе. Исполнителями социальных услуг, как правило, выступают государственные или муниципальные организации, входящие в систему учреждений социальной службы. Их медицинская со- ставляющая имеет второстепенный дополнительный характер, связанный с физическими либо возрастными особенностями пациента, которому такие услуги оказываются. Представляется, что отношения подобного характера подпадают под регулирование нормами как права социального обеспечения, так и гражданского права [10, с. 34].

Исследуя предложенные автором признаки социальных медицинских услуг, следует заметить, что они в полной мере не способствуют эффективному разграничению медицинских и медикосоциальных услуг. Так, в соответствии со статьей 2 Основ, сама по себе охрана здоровья граждан определяется как система мер экономического, политического, социального, правового, научного, медицинского, в том числе, профилактического (санитарно-противоэпидемического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления психического и физического здоровья каждого человека, предоставления ему медицинской помощи, поддержания его долголетней активной жизни. При этом в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья. В данной связи любое медицинское воздействие следует признавать осуществляемым в рамках государственной и социальной политики.

Представляется, что основным критерием для отграничения исследуемых отношений выступает их субъектный состав. Так, в соответствии со ст. 1 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» социальное обслуживание представляет собой деятельность по предоставлению социальных услуг гражданам, под которыми понимается действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности [18]. При этом получателем социальных услуг выступает гражданин, который признан нуждающимся в социальном обслуживании и которому предоставляются социальная услуга или социальные услуги, а поставщиком социальных услуг может быть юридическое лицо независимо от его организационно-правовой формы и (или) индивидуальный предприниматель, осуществляющие социальное обслуживание. Значимым критерием для признания нуждающимся в социальной помощи выступает объективно существующая неспособность гражданина к нормальной жизнедеятельности. Следует отметить, что отношения, возникающие при оказании трансплантационной медицинской помощи, имеют определенные специфические черты, которые, несомненно, отражаются на их правовой сущности.

В первую очередь, как указывалось ранее, трансплантология является разновидностью высокотехнологичной медицинской помощи, что обуславливает некоторую особенность ее правовой регламентации. Так, отдельные вопросы регулирования данной области медицинской деятельности содержатся в приказе Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2014 г. № 930н [19], который отражает волю публичного образования, так как выражается во властном предписании, направленном в адрес учреждения здравоохранения, обязательном для его исполнения. Соответственно, в отношениях по трансплантации органов и тканей человека, бесспорно, присутствуют элементы публично-правового регулирования. Вместе с тем содержанием обязанности по оказанию трансплантационной помощи следует признавать предоставление соответствующей медицинской услуги. Такие отношения в полной мере можно отнести к гражданско-правовым. Так, например, пациент вправе в любое время отказаться от получения соответствующей помощи. Односторонний отказ допускается и со стороны медицинского учреждения - в случае нарушения пациентом правомерных требований лечебного учреждения и режима оказания медицинской помощи. Кроме того, необходимо отметить, что при причинении ущерба здоровью пациента медицинской организацией применяются нормы главы 59 Гражданского кодекса РФ о возмещении вреда.

Таким образом, изложенные обстоятельства свидетельствуют о сложной природе отношений по трансплантации человеческих органов и тканей. Представляется опрометчивым однозначно относить правоотношения, возникающие при трансплантации органов и тканей человека, к области исключи- тельно частноправового или публично-правового регулирования. Как справедливо подмечает Н.В. Путило, необходимое поведение субъектов отношений в области охраны здоровья граждан обеспечивается посредством комбинированного воздействия способов и приемов, характерных для гражданского права, административного права и права социального обеспечения [20, с. 15].