Правовое регулирование врачебных ошибок и ятрогении

,

National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia ;

дого человека, общества и государства в контексте права на жизнь и личную неприкосновенность. В то же время реализация права на медицинскую помощь выявляет уровень социальной заботы государства о гражданах, а также подчеркивает значимость профессии врача. Оказание медицинской помощи (услуг) в трактовке Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 (п. 3, 4 ст. 2) требует не только качественной специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала, но и сопровождается высоким профессиональным риском. Вмешательство в организм человека может привести к непредсказуемым последствиям даже при наличии высокой квалификации медицинского работника, поскольку индивидуальную реакцию организма и влияние внешних объективных и субъективных факторов сложно предугадать. Врачи часто действуют в условиях, требующих принятия быстрого решения, т. е. в состоянии крайней необходимости и обоснованного риска. Определить же границу между крайней необходимостью и обоснованным риском и превышением пределов крайней необходимости и необоснованным риском довольно сложно: требуется оценка действий врача с точки зрения соблюдения им требований и стандартов оказания медицинской помощи, в связи с чем встает вопрос об их четкости и определенности.

Неправильная диагностика, выбор неверной стратегии лечения могут быть результатом не только врачебного невежества и непрофессионализма, но и поведения пациента и неблагоприятного стечения обстоятельств в целом.

Именно вопрос о разграничении правомерного и неправомерного поведения врача при оказании медицинской помощи приводит к необходимости понимания сущности врачебной ошибки и ятрогении и их последствий, а также оценки важности закрепления указанных понятий в законодательстве и разработке соответствующей теории.

Цель исследования – на основе изучения материалов судебной практики и законодательства в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи сделать выводы о практической востребованности понятий врачебной ошибки и ятрогении; необходимости их закрепления в нормативных правовых актах; совершенствовании правового регулирования в части установления критериев врачебной ошибки и ятрогении, влекущих юридическую ответственность медицинского персонала.

Материал и методы исследования . Формально-юридический метод и метод анализа судебных решений составляют методологическую основу проведенного исследования. Использование последнего продиктовано необходимостью выявления прикладного значения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». Применение статистического метода в части приведения данных о совершении преступлений медицинским персоналом ориентировано на демонстрацию востребованности и актуальности исследования. Теоретическое исследование основано на привлечении общенаучных (анализ, синтез, общение) и частнонаучных методов (исторический, логический).

Результаты исследования и их обсуждение . Понятия «врачебная ошибка» и «ятрогения» довольно давно стали результатом пристального внимания ученых. Практически в каждой научной или научно-прикладной работе констатируется отсутствие утвержденного их определения и приводятся авторские трактовки. Например, Х.В. Идрисов рассматривает врачебную ошибку исключительно как «причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником вследствие неквалифицированного виновного воздействия на здоровье пациента» (Идрисов, 2022: 123). Автор отрицает трактование врачебной ошибки как деяния, исключающего юридическую ответственность, а также оперирует понятием ятрогенного вреда как вреда, причиненного жизни и здоровью человека в результате неквалифицированного воздействия медицинского работника. Он же настаивает на необходимости включения понятия врачебной ошибки в текст Уголовного кодекса Российской Федерации и даже предлагает ввести новый состав преступления – причинение смерти по неосторожности вследствие медицинской (врачебной) ошибки. Взгляд автора основан на исследовании рассматриваемых понятий в контексте уголовного права, но не учитывает того, что действия или бездействия медицинского персонала, пусть и ошибочные, не всегда содержат признаки преступления по степени причиненного вреда. Кроме того, ятрогения представляет собой любые нежелательные или неблагоприятные последствия действий и бездействий врача – как ошибочных, так и правильных².

Возникшее изначально в психиатрии понятие ятрогении (введено в научный оборот в 1925 году немецким психиатром O. Bumke) в настоящее время не является отдельным диагнозом.

Однако в решениях судов можно найти употребление этого термина для обозначения состояния, возникшего в результате негативного воздействия на психику пациента негативными высказываниями или действиями врача1.

Профессор И.В. Буромский отмечает, что ятрогения – это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана2. Сама по себе ятрогения не влечет каких-либо правовых последствий. Действительно, при изучении материалов судебной практики обнаруживается, что в заключениях судебно-медицинской экспертизы конкретное действие (бездействие) врача часто рассматривается как ятрогенное. Например, в этом ключе была расценена передозировка препарата «Лидо-каин»3. В большинстве судебных решений ятрогения рассматривается как патологическое состояние, вызванное действиями медицинского персонала. Суд также определяет ее и как дефект оказания медицинской помощи, связанный с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников, т. е. несчастный случай4. Такое понимание ятрогении не соответствует ее сущности, поскольку несчастный случай подразумевает правильные действия врача, а ятрогения включает и ошибочные. Иными словами, это более широкое понятие, включающее неблагоприятные последствия для человека, возникшие в результате несчастных случаев, недостатков в оказании медицинской помощи, врачебной ошибки, медицинского деликта. Ятрогения указывает на связь неблагоприятных последствий для здоровья пациента и действий врача, которые могут быть правомерными и неправомерными. В этом отношении закрепление понятия «ятрогения» в законодательстве не имеет практического значения. Оно должно быть отражено лишь в нормативных правовых актах, регулирующих производство судебно-медицинской экспертизы, а также в методических рекомендациях по ее производству.

Врачебная ошибка часто рассматривается как понятие, аналогичное ятрогении, поскольку включает в свое содержание действия или бездействия врача, связанные с нарушением им правил оказания медицинской помощи, например, в силу малого опыта или отсутствия необходимых знаний, недостаточного сбора данных о состоянии пациента либо при инъекционном лечении во время приготовления и введения лекарств (Cheon et al., 2023: 101). Но врачебная ошибка может и не привести к неблагоприятным последствиям, что не означает ее отсутствия. Врачебную ошибку отличает отсутствие умысла на причинение вреда пациенту, что не исключает его вины в форме неосторожности, которая приводит, при наличии доказательств причинно-следственной связи между деянием врача и причиненным вредом здоровью пациента, к привлечению первого к уголовной или гражданско-правовой ответственности. Такую врачебную ошибку можно считать медицинским деликтом, т.е. деянием врача (медицинского персонала), влекущим правовые последствия. При этом, как отмечается отдельными учеными, врачебные ошибки, особенно те, которые приводят к причинению вреда человеку, оказывают негативное психологическое воздействие как на пациентов, так и на медицинских работников (Aubin et al., 2022).

Действующее уголовное законодательство содержит достаточное количество составов преступлений, по которым врача можно привлечь к ответственности за наступление неблагоприятных последствий для здоровья пациента и даже его смерти (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 Уголовного кодекса Российской Федерации5). По данным Следственного комитета России, в 2021 г. от граждан поступило 6 248 заявлений о ятрогенных преступлениях, принято 2 095 решений о возбуждении уголовных дел, в то время как в 2020 г. таких обращений было 5 452, что показывает значительных рост таких прецедентов6.

Полагаем, что в сложившихся условиях не требуется введения новых составов преступлений, предусматривающих ответственность за врачебную ошибку, поскольку само указанное понятие не носит юридического характера, оно, скорее, относится к медицинской и социальной сфере. Практика показывает, что при вынесении решений по гражданским делам по искам о компенсации причиненного вреда (в соответствии в правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации7) суды не используют термин «врачебная ошибка» как неправовой.

Основная проблема при разрешении дел по неправомерным действиям врачей состоит в оценке качества оказанной медицинской помощи. В соответствии с Федеральным законом № 323–ФЗ1 качественной она является в том случае, если оказана своевременно и правильно в части выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Важным критерием является и степень достижения запланированного результата. При этом в настоящий период особое значение приобретает точность и правильность применения стандартов и протоколов лечения, что требует систематизации нормативного правового регулирования и его определенности, исключающей при проведении судебно-медицинских экспертиз широты поля усмотрения эксперта и его солидарности с медицинским сообществом.

Заключение . Понятия «врачебная ошибка» и «ятрогения» не являются правовыми, включают целый спектр действий и бездействий врачей (медицинского персонала), часто влекущих неблагоприятные последствия для здоровья пациента. Понятие ятрогении используется при проведении судебной медицинской экспертизы для определения характера причиненного вреда здоровью и установления его причинно-следственной связи с действиями или бездействием врача. В совершенствовании нуждается законодательство о проведении судебно-медицинской экспертизы в части оценки качества оказанной медицинской помощи. Кроме того, на наш взгляд, необходима систематизация всего нормативного массива, регулирующего порядок и условия предоставления медицинских услуг.