Prehabilitation as a component of preparation for gastric and gastro-esophageal junction cancer surgery: a review of literature
Автор: Lyadov V. K., Boldyreva T. S.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Обзоры
Статья в выпуске: 1 (83), 2023 года.
Бесплатный доступ
Introduction. Patients with localized and locally advanced gastric cancercommonly demonstrate high frequency of nutritional deficiency as well as impaired physical status while being in need of complex surgical interventions.This led to the development of “multimodal prehabilitation”concept including physical training, nutritional and psychological support. Aim. We aim to summarize recent literature regarding the impact of prehabilitation on the surgical treatment of patients with gastric and gastro-esophageal junction cancer.Results. Eight studies comprising 347 patients were included. All studies had functional tests as the primary end-point. Studies used a 6-minute walk test or hand grip strength test to measure physical performance. Sixstudies showed an increase in functional capacity in the prehabilitation group,4 studies demonstrated significant improvement of health-related quality of life and 1 study revealed a significant decrease in the level of anxiety and depression (according to the HADS scale) after prehabilitation.All studies did not demonstrate the impact of prehabilitation on postoperative complications and mortality as well as nutrition status of gastric cancer patients.Conclusions. Heterogeneity of prehabilitation programs as well as the absence of randomized trials preclude wide adoption of multimodal prehabilitation. Standardized prehabilitation programsare neededto further understandthe influence of prehabilitation on the clinical trajectory of patients with gastric and GEJ cancer. Also, the preliminary selection of high-risk patients is required to evaluate the clinical importance of prehabilitation.
Prehabilitation, multimodal, gastric cancer, esophagogastric cancer, exercise
Короткий адрес: https://sciup.org/142237455
IDR: 142237455 | DOI: 10.17238/2072-3180-2023-1-102-109
Текст обзорной статьи Prehabilitation as a component of preparation for gastric and gastro-esophageal junction cancer surgery: a review of literature
В России в 2021 году рак желудка был выявлен более чем у 32 тысяч человек (5,5 % в структуре онкологической заболеваемости) и привел к смерти почти 26 тысяч пациентов (9 % в структуре смертности) [1]. Оперативный этап лечения, являющийся ключевым у пациентов с локализованным и местнораспространенным раком желудка и пищеводно-желудочного перехода, сопровождается высокой частотой развития ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].
Важным фактором, влияющим на возможность успешного проведения противоопухолевого лечения, является функциональное состояние пациентов [3]. Показано, что на момент начала лечения истощение скелетной мускулатуры, или сарко-пения, при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода встречается более чем у половины пациентов [4, 5]. Fei Chen и соавт. провели мета-анализ 22 исследований, включающих более 7,6 тысяч пациентов со злокачественными опухолями желудка и показали наличие устойчивой ассоциации между наличием саркопении и повышенным риском развития тяжелых послеоперационных осложнений (ОР 3,1; 95 % ДИ 1,73–5,25; P < 0,00001), а также снижением показателей общей выживаемости (ОВ) (ОР 1,71; 95 % ДИ 1,52–1,91; P< 0,00001) [6]. Важное значение также имеют нарушения пищевого статуса, утомляемость, снижение качества жизни, психологические растройства, которые часто сопровождают больных раком пищевода и желудка в периоперационном периоде и негативно влияют на результаты лечения [7, 8].
Высокая частота развития осложнений и функциональных нарушений после хирургических вмешательств по поводу распространенных форм рака желудка привели к постепенному внедрению в эту область хирургической онкологии концепции преабилитации. Преабилитация или «предреабилитация» под- разумевает структурированную подготовку пациентов к проведению противоопухолевого лечения (хирургического или комбинированного). Основой всех программ преабилитации является лечебная физкультура (ЛФК), однако в большинстве исследований изучаются возможности комплексной преаби-литации, которая обычно включает (ЛФК), нутритивную и психологическую поддержку [9], а также, разумеется, компенсацию сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день опубликован ряд исследований, оценивающих безопасность и эффективность преабилитации у онкологических больных. Так, A. Barberan-Garciaи соавт. в 2017 г. провели рандомизированное клиническое исследование (РКИ) по оценке влияния предоперационной персонализированной лечебной физкультуры (ЛФК) на результаты лечения 144 больных, готовящихся к крупным абдоминальным оперативным вмешательствам [10]. При анализе результатов оказалось, что у пациентов в группе преабилитации (n=71) не только увеличилась толерантность к физической нагрузке (Р < 0,001), но и уменьшилось число послеоперационных осложнений (ОР = 0,5, 95 % ДИ 0,3-0,8; P = 0,01) в сравнении с контрольной группой (n=73). В настоящем обзоре мы обобщили данные литературы за последние 10 лет, посвященные влиянию преабилитации на функциональное состояние пациентов, готовящихся к хирургическому этапу лечения рака желудка и пищеводно-желудочного перехода.
Материалы и методы
Для поиска литературы использовались базы данных Pub Med и Cochrane Library за период с января 2012 по декабрь 2022 г. Поисковый алгоритм для PubMed: (prehabilitation OR “multimodal prehabilitation”) AND (gastric OR gaster OR esophagogastric OR gastroesophageal OR stomach) AND (cancer OR tumor OR tumour OR neoplasms OR carcinoma). Поисковый алгоритм для CochraneLibrary: prehabilitation AND gastriccancer. Помимо поиска в базах данных анализировали списки литературы отобранных статей.
Критерии включения были составлены согласно алгоритму PICOS: участники/популяция (P) – взрослые в возрасте 18 лет и старше cкардиоэзофагеальнымраком либо раком желудка (I–IV стадии);
интервенция (I) – пациенты, проходившие мультимодальную преабилитацию и хирургическое лечение по поводу рака желудка или пищеводно-желудочного перехода;
группа сравнения(C) – пациенты, перенесшие хирургическое лечение рака желудка или пищеводно-желудочного перехода без преабилитации;
результат лечения (O) – продолжительность пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения и леталь- ность, динамика функционального состояния и нутритивного статуса;
дизайн исследования (S) – РКИ, когортные обсервационные исследования.
Отбор работ проводился двумя независимыми авторами (Л.В.К., Б.Т.С.). На первом этапе были изучены все названия и аннотации статей с целью исключения работ, не относящихся к теме исследования. На втором этапе полные тексты всех отобранных статей были проанализированы на предмет соответствия критериям включения.
Результаты
В ходе многоэтапного изучения исследований для обзора было отобрано 8 работ (табл. 1) [11–17].
Таблица 1
Характеристика исследований
С haracteristics of groups
Table 1
Автор/ Author |
Год/ Year |
Страна/ Country |
Дизайн/ Design |
Локализация опухоли, стадия/ Tumor localization, stage |
Компоненты преабили-тации/ Components of prehabilitation |
Преабилитация/ контроль, n Prehabilitation group /control group, n |
E.M. Minnella [11] |
2018 |
Канада Canada |
Рандомизированное клиническое исследование/ Randomized clinical trial |
Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура, нутритивная поддержка/ exercise, nutritional support |
26/25 |
K. Yamamoto и др. [12] |
2017 |
Япония/ Japan |
Пилотное проспективное/ Pilot prospective |
Рак желудка, I–III стадия/ Gastric cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура, нутритивная поддержка/ exercise, nutritional support |
22/0 |
S.K. Allen и др. [13] |
2021 |
Англия/ United Kindgdom |
Пилотное рандомизированное клиническое исследование/ Pilot randomized clinical trial |
Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура, психолог/ exercise, psychologist |
26/28 |
H. Cho и др. [14] |
2014 |
Япония/ Japan |
Проспективное когортное/ Prospective cohort |
Ранний рак желудка/ Early gastric cancer |
Лечебная физкультура/ Exercise |
18/54 |
E. Piraux и др. [15] |
2020 |
Бельгия/ Belgium |
Проспективное когортное/ Prospective cohort |
Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура/ Exercise |
23/0 |
J. F. Christensen И др. [16] |
2019 |
Дания/ Denmark |
Проспективное когортное/ Prospective cohort |
Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура/ Exercise |
21/29 |
J. Chmelo и др. [17] |
2022 |
Англия/ United Kindgdom |
Проспективное когортное/ Prospective cohort |
Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура/ Exercise |
42/0 |
N. Argudo и др. [18] |
2021 |
Испания/ Spain |
Пилотное проспективное/ Pilot prospective |
Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия |
Лечебная физкультура/ Exercise |
33/0 |
В них обобщены результаты лечения 347 пациентов, которым было проведено плановое хирургическое лечение по поводу рака желудка и/или пищеводно-желудочного перехода (группа преабилитации, n = 211, контрольная группа, n = 136). В большинство исследований включались пациенты независимо от исходного функционального статуса. Однако Yamomoto и соавт.[12] проводили отбор пациентов с саркопенией, а Cho и соавт. [14] – с метаболическим синдромом.
Работы включали мультимодальную (ЛФК и нутритивнаяи/ или психологическая поддержка) [11, 12, 13] либо однокомпонентную (ЛФК) [14–18] преабилитацию. Средняя длительность программ преабилитации оценивалась в 4 исследованиях и составляла от 16 [12] до 36 дней [11].
Основными инструментами для оценки толерантности к физической нагрузке пациентов служили тест с 6-минутной ходьбой [11, 12, 15, 18] и измерение силы захвата руки при по- мощи кистевой динамомтерии [11, 16, 17]. В 4 работах оценивалось состояние кардиореспираторной системы при помощи функционального показателя – максимального потребления кислорода (МПК) [13, 16, 17, 18]. В целом программы лечебной физкультуры включали в себя кратковременную разминку (2–5 минут), аэробную нагрузку (ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед и т.п.), занимающую в среднем 40 % времени тренировки, базовые силовые упражнения для всех групп мышц, занимающие в среднем 40 % времени тренировки, заминку с растяжкой (2–5 минут). Интенсивность физической нагрузки контролировалась посредством измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС), мониторинга ЭКГ, измерения дыхательного коэффициента, а также путем определения уровня нагрузки по визуально-аналоговой шкале Борга, которая основана на оценке самим пациентом выраженности одышки. Характеристика и основные результаты программ ЛФК представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика и результаты программ преабилитации
Characteristics and results of prehabilitation
Table 2
Автор/ Author |
Вид упражнений/ Type of exercise |
Длитель-ность, частота/ Duration, frequency |
Контроль/ Control |
Результаты/ Results |
E.M.Minnella и др. [11] |
Аэробная нагрузка/ Aerobic exercise |
30 минут, 3 раза в неделю/ 30 minutes, 3 times per week |
Контролируемые домашние/ Supervised home-based |
Скорость 6-мин ходьбы Перед операцией: Преабилитация (+ 36,9 м против – 22,8 м, р < 0,001) После операции: Преабилитация (+15,4 м против –81,8м, р < 0,001)/ Six minure walk test Preoperatively: Prehabilitation (+ 36,9 m vs –22,8 м, р < 0,001) Prehabilitation (+15,4 m vs –81,8м, р < 0,001) |
K. Yamamoto и др. [12] |
Аэробная нагрузка (ходьба), силовые тренировки/ Aerobic exercise (walking), strength training |
60 минут, ежедневно/ 60 minutes daily |
Неконтролируемые домашние/ Unsupervised home-based |
Сила захвата руки: Преабилитация (21,2 кг против 20 кг, р=0,022) Скорость ходьбы: Преабилитация (0,85 м/с против 0,8 м/с, р=0,064) Скелетно-мышечный индекс: Преабилитация (6,22 кг/м2 против 6,12 кг/м2, р=0,06)/ Hand Grip Strength: Prehabilitation (21,2 kg vs 20 kg, p=0,022) Walking speed: Prehabilitation (0,85 m/s vs 0,8 m/s, p=0,064) Skeletal muscle index: Prehabilitation (6,22 kg/m2 vs. 6,12 kg/ m2, p=0,06) |
S.K. Allen и др. [13] |
Аэробная нагрузка/ Aerobic exercise |
5 раз в неделю/ 5 times per week |
Контролируемые/ Supervised |
Максимальное потебление кислорода: Преабилитация (–0,4 против –2,5, p = 0,022) Потеря мышечной массы: Преабилитация (–11,6 против –15,6 см2/м2, p = 0,049)/ Мaximal oxygen consumption Prehabilitation (–0,4 vs –2,5, p = 0,022) Muscle Loss: Prehabilitation (–11,6 vs –15,6 cm2/m2, p = 0,049) |
Продолжение Таблицы 2
H. Cho и др. [14] |
Аэробная нагрузка Силовые тренировки Растяжка/ Aerobic exercise Strength training Stretching |
3–7 раз в неделю 1–2 раза в неделю 3–7 раз в неделю/ 3–7 times per week 1–2 times per week 3–7 times per week |
Нет данных/ No information |
Снижение индекса массы тела в группе преабилитации (в среднем -0,48 кг/м2; 95% ДИ –0,79 – –0,18; P = 0,004), массы тела (в среднем –1,34 кг/м2; 95% ДИ –2,19 – –0,49; P = 0,004)/ Decrease in body mass index in the prehabilitation group (mean –0,48 kg/m2; 95% CI –0,79 – –0,18; P = 0,004), body weight (mean –1.34 kg/m2; 95 % CI –2,19 – –0,49, P = 0,004) |
E. Piraux и др. [15] |
Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training |
3 раза в неделю/ 3 times per week |
Неконтролируемые домашние/ Unsupervised home-based |
Улучшение по шкалам усталости (FACIT-F) p=0,0039, качества жизни (FACT-G) p=0,009, тревоги (HADS-A) р=0,004 Через 4–12 недель: тест 6-мин ходьбы (+97,4 м) р<0,001/ Improvement in fatigue (FACIT-F) p=0,0039, quality of life (FACT-G) p=0,009, anxiety (HADS-A) p=0,004 After 4–12 weeks: 6 min walk test (+97,4 m) p<0,001 |
J. F. Christensen И др. [16] |
Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training |
2 раза в неделю/ 2 times per week |
Контролируемые в больнице/ Supervised in the hospital |
Преабилитация: увеличение максимального потребления кислорода (+1,39; 95% ДИ 0,03–2,74) Улучшение качества жизни (FACT-E) (+8,8; 95% ДИ 3,8–13,9)/ Prehabilitation: increase in maximal oxygen consumption (+1,39; 95% CI 0,03-2,74) Improved quality of life (FACT-E) (+8,8; 95% CI 3,8–13,9) |
J. Chmelo и др. [17] |
Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training |
Ежедневно/ Daily |
Домашние неконтролируемые/ Unsupervised home-based |
Улучшение качества жизни (QL2) (+13, 95% ДИ 9–16,8)/ Improved quality of life (QL2) (+13,95% CI 9–16,8) |
N. Argudo и др. [18] |
Интервальные тренировки/ Interval training |
5 раз в неделю/ 5 times per week |
Контролируемые тренировки в больнице/ Supervised in the hospital |
Увеличение максимального потребления кислорода (+4,1 мл/кг/мин, р<0,005), увеличение скорости ходьбы (+30,4 м, р<0,005) Качество жизни (QLQ-C30): улучшение социальной (+10,5) и ролевой (+11,6) функции, снижение потери аппетита (–16), усталости (–10,5)/ Increase in maximal oxygen consumption (+4,1 ml/kg/min, p<0,005), increase in walking speed (+30,4 m, p<0,005) Quality of life (QLQ-C30): improved social (+10,5) and role (+11,6) functions, reduced loss of appetite (–16), fatigue (–10,5) |
Нутритивная поддержка включала консультацию нутри-циолога и высокобелковую диету (1,2–1,5 г/кг массы тела) с контролем потребления жиров, углеводов и соблюдением общей калорийности рациона [11, 12]. Психологическую поддержку проводили с помощью таких инструментов, как обучение техникам борьбы с тревожностью, релаксирующие и дыхательные упражнения [13].
В связи с недостаточным размером выборки только 3 исследования оценивали влияние преабилитации на клинические результаты: частоту послеоперационных осложнений, кровопотерю, длительность операции, длительность пребывания пациентов в стационаре, частоту повторных госпитализаций, однако без статистически значимой разницы между группами [11, 14, 16].
Обсуждение
Влияние структурированной предоперационной подготовки на результаты хирургического лечения у онкологических пациентов изучается на протяжении длительного времени. Так, в 2021 г. K.H. Tukanova и соавт. [19] представили результаты систематического обзора литературы и мета-анализа, посвященного оценке результатов периоперационной ЛФК при плановых онкологических вмешательствах на пищеводе и желудке. Было включено 14 работ, обобщивших результаты преабилитации у 960 пациентов.В рамках мета-анализа было продемонстрировано статистически значимое снижение риска развития пневмоний (ОШ = 0,70; 95 % ДИ 0,51–0,95; P = 0,02) и послеоперационных осложнений в группе преабилитации (снижение риска –0,16; 95 % ДИ –0,24 – –0,09; Р=0,0001).
Особый интерес к мультимодальным программам пре-абилитации при раке желудка обусловлен сочетанием факторов. Прежде всего, в России сохраняется высокий уровень заболеваемости раком желудка (32031 чел. в 2021 г.) при высоких показателях запущенности (III–IV ст. – 60,7 %), при этом средний возраст заболевших приближается к 70 годам. Для онкологических пациентов пожилого и старческого возраста характерны выраженная коморбидность, высокая частота развития тяжелой анемии, проявлений кахексии и старческой астении. Благодаря успехам анестезиологии сочетание вышеуказанных факторов все реже служит противопоказанием к плановому оперативному лечению, что может приводить к росту числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Так, в исследовании Pasquer A. и соавт. при анализе более 7900 операций при раке желудка показано, что у пожилых пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний 30-дневная летальность превышает 10 % [20]. Современное лечение рака желудка и пищеводно-желудочного перехода предусматривает сочетание лекарственной противоопухолевой терапии и оперативного лечения. Важно, что неоадъювантная химиотерапия может усугублять имеющиеся нутритивные и функциональные нарушения у онкологических больных, что ухудшает непосредственные послеоперационные результаты.
Проанализированные нами работы демонстрируют, что предоперационная подготовка позволяет улучшить функциональное состояние пациентов. В то же время значительная гетерогенность в отношении дизайна исследований, длительности преабилитации, вида, кратности и продолжительности программ ЛФК, методов контроля за состоянием пациентов не позволяет провести мета-анализ данных работ. Малая выборка пациентов не позволяет на данный момент выявить наличие корреляции между преабилитацией и послеоперационными результатами, наиболее важными с клинической точки зрения. В большинстве из исследований отдельно оценивается эффект программ ЛФК, нутритивной или психологической поддержки.
Заключение
Проведенный нами анализ литературных источников продемонстрировал отсутствие единого подхода к формированию программы ЛФК и мультимодальной преабилитации в целом, чтосущественно ограничивает возможность распространения данной концепции в рутинной клинической практике.
На наш взгляд, технология комплексной преабилитации является, безусловно, перспективным подходом к предоперационной подготовке пациентов. Однако важным и пока нерешенным этапом является отбор пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений хирургического или комбинированного лечения рака желудка. С нашей точки зрения, проведение клинических исследований, направленных на прямую оценку влияния персонализированных программ преабилитации на клинические исходы лечения, наиболее оправдано именно среди ослабленных и наиболее отягощенных по возрасту или коморбидности пациентов.