Преабилитация как компонент предоперационной подготовки при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода: обзор литературы

В России в 2021 году рак желудка был выявлен более чем у 32 тысяч человек (5,5 % в структуре онкологической заболеваемости) и привел к смерти почти 26 тысяч пациентов (9 % в структуре смертности) [1]. Оперативный этап лечения, являющийся ключевым у пациентов с локализованным и местнораспространенным раком желудка и пищеводно-желудочного перехода, сопровождается высокой частотой развития ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].

Важным фактором, влияющим на возможность успешного проведения противоопухолевого лечения, является функциональное состояние пациентов [3]. Показано, что на момент начала лечения истощение скелетной мускулатуры, или сарко-пения, при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода встречается более чем у половины пациентов [4, 5]. Fei Chen и соавт. провели мета-анализ 22 исследований, включающих более 7,6 тысяч пациентов со злокачественными опухолями желудка и показали наличие устойчивой ассоциации между наличием саркопении и повышенным риском развития тяжелых послеоперационных осложнений (ОР 3,1; 95 % ДИ 1,73–5,25; P < 0,00001), а также снижением показателей общей выживаемости (ОВ) (ОР 1,71; 95 % ДИ 1,52–1,91; P< 0,00001) [6]. Важное значение также имеют нарушения пищевого статуса, утомляемость, снижение качества жизни, психологические растройства, которые часто сопровождают больных раком пищевода и желудка в периоперационном периоде и негативно влияют на результаты лечения [7, 8].

Высокая частота развития осложнений и функциональных нарушений после хирургических вмешательств по поводу распространенных форм рака желудка привели к постепенному внедрению в эту область хирургической онкологии концепции преабилитации. Преабилитация или «предреабилитация» под- разумевает структурированную подготовку пациентов к проведению противоопухолевого лечения (хирургического или комбинированного). Основой всех программ преабилитации является лечебная физкультура (ЛФК), однако в большинстве исследований изучаются возможности комплексной преаби-литации, которая обычно включает (ЛФК), нутритивную и психологическую поддержку [9], а также, разумеется, компенсацию сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день опубликован ряд исследований, оценивающих безопасность и эффективность преабилитации у онкологических больных. Так, A. Barberan-Garciaи соавт. в 2017 г. провели рандомизированное клиническое исследование (РКИ) по оценке влияния предоперационной персонализированной лечебной физкультуры (ЛФК) на результаты лечения 144 больных, готовящихся к крупным абдоминальным оперативным вмешательствам [10]. При анализе результатов оказалось, что у пациентов в группе преабилитации (n=71) не только увеличилась толерантность к физической нагрузке (Р < 0,001), но и уменьшилось число послеоперационных осложнений (ОР = 0,5, 95 % ДИ 0,3-0,8; P = 0,01) в сравнении с контрольной группой (n=73). В настоящем обзоре мы обобщили данные литературы за последние 10 лет, посвященные влиянию преабилитации на функциональное состояние пациентов, готовящихся к хирургическому этапу лечения рака желудка и пищеводно-желудочного перехода.

Материалы и методы

Для поиска литературы использовались базы данных Pub Med и Cochrane Library за период с января 2012 по декабрь 2022 г. Поисковый алгоритм для PubMed: (prehabilitation OR “multimodal prehabilitation”) AND (gastric OR gaster OR esophagogastric OR gastroesophageal OR stomach) AND (cancer OR tumor OR tumour OR neoplasms OR carcinoma). Поисковый алгоритм для CochraneLibrary: prehabilitation AND gastriccancer. Помимо поиска в базах данных анализировали списки литературы отобранных статей.

Критерии включения были составлены согласно алгоритму PICOS: участники/популяция (P) – взрослые в возрасте 18 лет и старше cкардиоэзофагеальнымраком либо раком желудка (I–IV стадии);

интервенция (I) – пациенты, проходившие мультимодальную преабилитацию и хирургическое лечение по поводу рака желудка или пищеводно-желудочного перехода;

группа сравнения(C) – пациенты, перенесшие хирургическое лечение рака желудка или пищеводно-желудочного перехода без преабилитации;

результат лечения (O) – продолжительность пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения и леталь- ность, динамика функционального состояния и нутритивного статуса;

дизайн исследования (S) – РКИ, когортные обсервационные исследования.

Отбор работ проводился двумя независимыми авторами (Л.В.К., Б.Т.С.). На первом этапе были изучены все названия и аннотации статей с целью исключения работ, не относящихся к теме исследования. На втором этапе полные тексты всех отобранных статей были проанализированы на предмет соответствия критериям включения.

Результаты

В ходе многоэтапного изучения исследований для обзора было отобрано 8 работ (табл. 1) [11–17].

Таблица 1

Характеристика исследований

С haracteristics of groups

Table 1

Автор/ Author	Год/ Year	Страна/ Country	Дизайн/ Design	Локализация опухоли, стадия/ Tumor localization, stage	Компоненты преабили-тации/ Components of prehabilitation	Преабилитация/ контроль, n Prehabilitation group /control group, n
E.M. Minnella [11]	2018	Канада Canada	Рандомизированное клиническое исследование/ Randomized clinical trial	Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура, нутритивная поддержка/ exercise, nutritional support	26/25
K. Yamamoto и др. [12]	2017	Япония/ Japan	Пилотное проспективное/ Pilot prospective	Рак желудка, I–III стадия/ Gastric cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура, нутритивная поддержка/ exercise, nutritional support	22/0
S.K. Allen и др. [13]	2021	Англия/ United Kindgdom	Пилотное рандомизированное клиническое исследование/ Pilot randomized clinical trial	Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура, психолог/ exercise, psychologist	26/28
H. Cho и др. [14]	2014	Япония/ Japan	Проспективное когортное/ Prospective cohort	Ранний рак желудка/ Early gastric cancer	Лечебная физкультура/ Exercise	18/54
E. Piraux и др. [15]	2020	Бельгия/ Belgium	Проспективное когортное/ Prospective cohort	Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура/ Exercise	23/0
J. F. Christensen И др. [16]	2019	Дания/ Denmark	Проспективное когортное/ Prospective cohort	Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура/ Exercise	21/29
J. Chmelo и др. [17]	2022	Англия/ United Kindgdom	Проспективное когортное/ Prospective cohort	Кардиоэзофагеальный рак, I–III стадия/ Gastroesophageal junction cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура/ Exercise	42/0
N. Argudo и др. [18]	2021	Испания/ Spain	Пилотное проспективное/ Pilot prospective	Рак пищевода и желудка, I–III стадия/ Esophageal and gastric cancer, I–III стадия	Лечебная физкультура/ Exercise	33/0

В них обобщены результаты лечения 347 пациентов, которым было проведено плановое хирургическое лечение по поводу рака желудка и/или пищеводно-желудочного перехода (группа преабилитации, n = 211, контрольная группа, n = 136). В большинство исследований включались пациенты независимо от исходного функционального статуса. Однако Yamomoto и соавт.[12] проводили отбор пациентов с саркопенией, а Cho и соавт. [14] – с метаболическим синдромом.

Работы включали мультимодальную (ЛФК и нутритивнаяи/ или психологическая поддержка) [11, 12, 13] либо однокомпонентную (ЛФК) [14–18] преабилитацию. Средняя длительность программ преабилитации оценивалась в 4 исследованиях и составляла от 16 [12] до 36 дней [11].

Основными инструментами для оценки толерантности к физической нагрузке пациентов служили тест с 6-минутной ходьбой [11, 12, 15, 18] и измерение силы захвата руки при по- мощи кистевой динамомтерии [11, 16, 17]. В 4 работах оценивалось состояние кардиореспираторной системы при помощи функционального показателя – максимального потребления кислорода (МПК) [13, 16, 17, 18]. В целом программы лечебной физкультуры включали в себя кратковременную разминку (2–5 минут), аэробную нагрузку (ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед и т.п.), занимающую в среднем 40 % времени тренировки, базовые силовые упражнения для всех групп мышц, занимающие в среднем 40 % времени тренировки, заминку с растяжкой (2–5 минут). Интенсивность физической нагрузки контролировалась посредством измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС), мониторинга ЭКГ, измерения дыхательного коэффициента, а также путем определения уровня нагрузки по визуально-аналоговой шкале Борга, которая основана на оценке самим пациентом выраженности одышки. Характеристика и основные результаты программ ЛФК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика и результаты программ преабилитации

Characteristics and results of prehabilitation

Table 2

Автор/ Author	Вид упражнений/ Type of exercise	Длитель-ность, частота/ Duration, frequency	Контроль/ Control	Результаты/ Results
E.M.Minnella и др. [11]	Аэробная нагрузка/ Aerobic exercise	30 минут, 3 раза в неделю/ 30 minutes, 3 times per week	Контролируемые домашние/ Supervised home-based	Скорость 6-мин ходьбы Перед операцией: Преабилитация (+ 36,9 м против – 22,8 м, р < 0,001) После операции: Преабилитация (+15,4 м против –81,8м, р < 0,001)/ Six minure walk test Preoperatively: Prehabilitation (+ 36,9 m vs –22,8 м, р < 0,001) Prehabilitation (+15,4 m vs –81,8м, р < 0,001)
K. Yamamoto и др. [12]	Аэробная нагрузка (ходьба), силовые тренировки/ Aerobic exercise (walking), strength training	60 минут, ежедневно/ 60 minutes daily	Неконтролируемые домашние/ Unsupervised home-based	Сила захвата руки: Преабилитация (21,2 кг против 20 кг, р=0,022) Скорость ходьбы: Преабилитация (0,85 м/с против 0,8 м/с, р=0,064) Скелетно-мышечный индекс: Преабилитация (6,22 кг/м2 против 6,12 кг/м2, р=0,06)/ Hand Grip Strength: Prehabilitation (21,2 kg vs 20 kg, p=0,022) Walking speed: Prehabilitation (0,85 m/s vs 0,8 m/s, p=0,064) Skeletal muscle index: Prehabilitation (6,22 kg/m2 vs. 6,12 kg/ m2, p=0,06)
S.K. Allen и др. [13]	Аэробная нагрузка/ Aerobic exercise	5 раз в неделю/ 5 times per week	Контролируемые/ Supervised	Максимальное потебление кислорода: Преабилитация (–0,4 против –2,5, p = 0,022) Потеря мышечной массы: Преабилитация (–11,6 против –15,6 см2/м2, p = 0,049)/ Мaximal oxygen consumption Prehabilitation (–0,4 vs –2,5, p = 0,022) Muscle Loss: Prehabilitation (–11,6 vs –15,6 cm2/m2, p = 0,049)

Продолжение Таблицы 2

H. Cho и др. [14]	Аэробная нагрузка Силовые тренировки Растяжка/ Aerobic exercise Strength training Stretching	3–7 раз в неделю 1–2 раза в неделю 3–7 раз в неделю/ 3–7 times per week 1–2 times per week 3–7 times per week	Нет данных/ No information	Снижение индекса массы тела в группе преабилитации (в среднем -0,48 кг/м2; 95% ДИ –0,79 – –0,18; P = 0,004), массы тела (в среднем –1,34 кг/м2; 95% ДИ –2,19 – –0,49; P = 0,004)/ Decrease in body mass index in the prehabilitation group (mean –0,48 kg/m2; 95% CI –0,79 – –0,18; P = 0,004), body weight (mean –1.34 kg/m2; 95 % CI –2,19 – –0,49, P = 0,004)
E. Piraux и др. [15]	Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training	3 раза в неделю/ 3 times per week	Неконтролируемые домашние/ Unsupervised home-based	Улучшение по шкалам усталости (FACIT-F) p=0,0039, качества жизни (FACT-G) p=0,009, тревоги (HADS-A) р=0,004 Через 4–12 недель: тест 6-мин ходьбы (+97,4 м) р<0,001/ Improvement in fatigue (FACIT-F) p=0,0039, quality of life (FACT-G) p=0,009, anxiety (HADS-A) p=0,004 After 4–12 weeks: 6 min walk test (+97,4 m) p<0,001
J. F. Christensen И др. [16]	Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training	2 раза в неделю/ 2 times per week	Контролируемые в больнице/ Supervised in the hospital	Преабилитация: увеличение максимального потребления кислорода (+1,39; 95% ДИ 0,03–2,74) Улучшение качества жизни (FACT-E) (+8,8; 95% ДИ 3,8–13,9)/ Prehabilitation: increase in maximal oxygen consumption (+1,39; 95% CI 0,03-2,74) Improved quality of life (FACT-E) (+8,8; 95% CI 3,8–13,9)
J. Chmelo и др. [17]	Аэробная нагрузка Силовые тренировки/ Aerobic exercise Strength training	Ежедневно/ Daily	Домашние неконтролируемые/ Unsupervised home-based	Улучшение качества жизни (QL2) (+13, 95% ДИ 9–16,8)/ Improved quality of life (QL2) (+13,95% CI 9–16,8)
N. Argudo и др. [18]	Интервальные тренировки/ Interval training	5 раз в неделю/ 5 times per week	Контролируемые тренировки в больнице/ Supervised in the hospital	Увеличение максимального потребления кислорода (+4,1 мл/кг/мин, р<0,005), увеличение скорости ходьбы (+30,4 м, р<0,005) Качество жизни (QLQ-C30): улучшение социальной (+10,5) и ролевой (+11,6) функции, снижение потери аппетита (–16), усталости (–10,5)/ Increase in maximal oxygen consumption (+4,1 ml/kg/min, p<0,005), increase in walking speed (+30,4 m, p<0,005) Quality of life (QLQ-C30): improved social (+10,5) and role (+11,6) functions, reduced loss of appetite (–16), fatigue (–10,5)

Нутритивная поддержка включала консультацию нутри-циолога и высокобелковую диету (1,2–1,5 г/кг массы тела) с контролем потребления жиров, углеводов и соблюдением общей калорийности рациона [11, 12]. Психологическую поддержку проводили с помощью таких инструментов, как обучение техникам борьбы с тревожностью, релаксирующие и дыхательные упражнения [13].

В связи с недостаточным размером выборки только 3 исследования оценивали влияние преабилитации на клинические результаты: частоту послеоперационных осложнений, кровопотерю, длительность операции, длительность пребывания пациентов в стационаре, частоту повторных госпитализаций, однако без статистически значимой разницы между группами [11, 14, 16].

Обсуждение

Влияние структурированной предоперационной подготовки на результаты хирургического лечения у онкологических пациентов изучается на протяжении длительного времени. Так, в 2021 г. K.H. Tukanova и соавт. [19] представили результаты систематического обзора литературы и мета-анализа, посвященного оценке результатов периоперационной ЛФК при плановых онкологических вмешательствах на пищеводе и желудке. Было включено 14 работ, обобщивших результаты преабилитации у 960 пациентов.В рамках мета-анализа было продемонстрировано статистически значимое снижение риска развития пневмоний (ОШ = 0,70; 95 % ДИ 0,51–0,95; P = 0,02) и послеоперационных осложнений в группе преабилитации (снижение риска –0,16; 95 % ДИ –0,24 – –0,09; Р=0,0001).

Особый интерес к мультимодальным программам пре-абилитации при раке желудка обусловлен сочетанием факторов. Прежде всего, в России сохраняется высокий уровень заболеваемости раком желудка (32031 чел. в 2021 г.) при высоких показателях запущенности (III–IV ст. – 60,7 %), при этом средний возраст заболевших приближается к 70 годам. Для онкологических пациентов пожилого и старческого возраста характерны выраженная коморбидность, высокая частота развития тяжелой анемии, проявлений кахексии и старческой астении. Благодаря успехам анестезиологии сочетание вышеуказанных факторов все реже служит противопоказанием к плановому оперативному лечению, что может приводить к росту числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Так, в исследовании Pasquer A. и соавт. при анализе более 7900 операций при раке желудка показано, что у пожилых пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний 30-дневная летальность превышает 10 % [20]. Современное лечение рака желудка и пищеводно-желудочного перехода предусматривает сочетание лекарственной противоопухолевой терапии и оперативного лечения. Важно, что неоадъювантная химиотерапия может усугублять имеющиеся нутритивные и функциональные нарушения у онкологических больных, что ухудшает непосредственные послеоперационные результаты.

Проанализированные нами работы демонстрируют, что предоперационная подготовка позволяет улучшить функциональное состояние пациентов. В то же время значительная гетерогенность в отношении дизайна исследований, длительности преабилитации, вида, кратности и продолжительности программ ЛФК, методов контроля за состоянием пациентов не позволяет провести мета-анализ данных работ. Малая выборка пациентов не позволяет на данный момент выявить наличие корреляции между преабилитацией и послеоперационными результатами, наиболее важными с клинической точки зрения. В большинстве из исследований отдельно оценивается эффект программ ЛФК, нутритивной или психологической поддержки.

Заключение

Проведенный нами анализ литературных источников продемонстрировал отсутствие единого подхода к формированию программы ЛФК и мультимодальной преабилитации в целом, чтосущественно ограничивает возможность распространения данной концепции в рутинной клинической практике.

На наш взгляд, технология комплексной преабилитации является, безусловно, перспективным подходом к предоперационной подготовке пациентов. Однако важным и пока нерешенным этапом является отбор пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений хирургического или комбинированного лечения рака желудка. С нашей точки зрения, проведение клинических исследований, направленных на прямую оценку влияния персонализированных программ преабилитации на клинические исходы лечения, наиболее оправдано именно среди ослабленных и наиболее отягощенных по возрасту или коморбидности пациентов.