Предикторы госпитальных осложнений коронарного шунтирования: роль мультифокального атеросклероза

После опубликования результатов исследования REACH прогностическая значимость МФА у больных со стабильными клиническими проявлениями атеротром-боза различной локализации не вызывает сомнений [1, 2]. Неблагоприятное прогностическое значение МФА подтверждено и на других когортах больных: при остром коронарном синдроме [3–6], при прямой и непрямой реваскуляризации коронарных артерий [7-9], у больных острым нарушением мозгового кровообращения [10, 11], при операциях на брюшной аорте и нижних конечностях [12]. Неблагоприятное прогностическое значение МФА подтверждено и на данных выборках больных. После этого встал вопрос – а можно ли как-то повлиять на эту ситуацию? Имеет ли практический смысл выявление МФА, можно ли улучшить прогноз у данной категории больных при выявлении МФА [13]?

Неблагоприятное значение МФА определяется, прежде всего, наличием гемодинамически значимых стенозов в нескольких важных артериальных бассейнах, которые вызывают ишемические изменения соответствующих органов. Поэтому можно предположить, что помимо агрессивной медикаментозной терапии [14] своевременное проведение реваскуляризации пораженных артериальных бассейнов способно повлиять на результаты лечения этих больных. Особенностью работы нашей клиники является активное выявление наличия МФА перед операциями (КШ) и при наличии показаний проведение реваскуляризации в некоронарных сосудистых бассейнах. Соответственно, цель настоящего исследования: изучить влияние наличия МФА и проведения вмешательств на некоронарных сосудистых бассейнах на непосредственные результаты операции КШ.

Материал и методы

В исследование включены 708 последовательных пациентов (564 мужчин и 144 женщин) в возрасте от 33 лет до 81 года (медиана возраста 59 лет), подвергшихся операции КШ в период с 22 марта 2011 по 22 марта 2012 г. Для анализа все пациенты были разделены на три группы в зависимости от количества пораженных артериальных бассейнов (коронарное русло, брахиоцефальные ветви дуги аорты и периферические артерии). Пораженным артериальный бассейн считался в том случае, если при обследовании пациента выявлялся стеноз 30% и более, и если на нем ранее была проведена реваскуляризу-ющая процедура. Таким образом, для анализа выделены следующие группы: группа 1 (n=350) – наличие поражения только одного сосудистого бассейна; группа 2 (n=241) – наличие поражения двух сосудистых бассейнов, группа 3 (n=117) – наличие поражения трех сосудистых бассейнов.

Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования. Также была оценена распространенность послеоперационных осложнений и периоперационная смертность.

Дополнительно с помощью многофакторной логистической регрессии был проведен анализ факторов, ассоциированных с вероятностью развития периоперационных осложнений. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ, и все пациенты дали информированное согласие на участие в регистре.

Всем пациентам проводилось УЗ исследование брахиоцефальных ветвей дуги аорты и периферических артерий, коронарная ангиография. При необходимости для уточнения анатомических характеристик стеноза каротидного или периферического бассейна проводилась мультиспиральная компьютерная или селективная ангиография.

Степень стенозов каротидных, вертебральных, подключичных стенозов оценивали с помощью аппарата “Alokа 5500”, дополнительно оценивали толщину комп- лекса интима-медиа. При наличии стенозов некоронарных артерий более 60% они были верифицированы с помощью ангиографии во время проведения коронарной ангиографии.

Коронарную ангиографию выполняли с помощью ангиографических установок Innova 3100 (GE) и Artis (Siemens), оснащенных программой для проведения количественного анализа. Селективная ангиография артерий дуги аорты, артерий нижних конечностей проводилась при выявлении стенозов ≥ 50% в этих артериальных бассейнах при допплеровском ультразвуковом обследовании. МФА считалось одновременное наличие стенозов артерий в двух и более артериальных бассейнах, либо наличие в анамнезе процедуры реваскуляризации. Для некоронарных артериальных бассейнов учитывались стенозы от 30%.

Для статистической обработки использовался стандартный пакет прикладных программ STATISTICA 6.0. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей (Me[LQ;UQ]). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела-Уоллеса и последующим выявлением межгрупповых различий с помощью критерия Манна–Уитни. Для сравнения качественных и бинарных признаков применялся критерий χ ² (хи-квадрат), с поправкой Йейтса для малых выборок. Для решения проблемы множественных сравнений использована поправка Бонферро-ни. Таким образом, исходя из попарного сравнения трех групп уровень критической значимости (р) был принят равным 0,017. Связь возможных факторов с вероятностью выявления осложнений оценивалась в модели логистической регрессии.

Результаты

В таблице 1 сопоставлены клинические и демографические показатели в трех выделенных группах. Пациенты с поражением двух и трех сосудистых бассейнов были

Таблица 1

Основные клинические и демографические характеристики групп сравнения

Показатели	Всего (n=708)	Группа 1, 1 бассейн (n=350)	Группа 2, 2 бассейна (n=241)	Группа 3, 3 бассейна (n=117)	p
Возраст (лет)	59,0 [54,0; 64,0]	57,0 (53,0; 63,0)	60,0 (55,0; 65,0)*	61,0 (56,0; 66,0)*	<0,001
Мужчины (n, %)	564 (79,7)	274 (78,3)	190 (78,8)	100 (85,5)	0,229
Вес (кг)	80,0 (70,0; 88,0)	80,0 (72,0; 89,0)	80,0 (72,0; 88,0)	76,0 (66,0; 85,0)	0,013
ИМТ (кг/смІ)	28,0 (25,2; 31,2)	28,7 (25,5; 31,8)	28,0 (25,5; 30,5)	26,7 (24,2; 29,7)*#	0,008
ПИКС (n, %)	456 (64,4)	241 (68,7)	152 (63,1)	63 (53,9)*	0,012
АГ (n, %)	626 (88,4)	298 (85,1)	220 (91,3)	108 (92,3)	0,026
Инсульт (n, %)	52 (7,3)	13 (3,7)	19 (7,9)	20 (17,1)*#	<0,001
ХСН ФК по NYHA 3–4 (n, %)	191 (26,9)	91 (26,0)	75 (31,1)	25 (21,4)	0,126
Стенокардия ФК 3–4 (n, %)	280 (39,5)	145 (41,4)	87 (36,1)	48 (41,0)	0,402
Нестабильная стенокардия (n, %)	60 (8,5)	26 (7,4)	19 (7,9)	15 (12,8)	0,178
Сахарный диабет (n, %)	123 (17,4)	61 (17,4)	46 (19,1)	16 (13,7)	0,447
Курение (n, %)	247 (34,9)	106 (30,3)	91 (37,76)	50 (42,7)*	0,026

Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой с поражением одного артериального бассейна; # – p<0,017 по сравнению с группой с поражением двух артериальных бассейнов; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФК – функциональный класс.

Таблица 2

Тяжесть поражения коронарного русла по КАГ, перенесенные ранее вмешательства на артериях, основные лабораторные и инструментальные данные

Показатели	Всего (n=708)	Группа 1, 1 бассейн (n=350)	Группа 2, 2 бассейна (n=241)	Группа 3, 3 бассейна (n=117)	p
Ствол ЛКА e”50% (n, %)	131 (18,5)	69 (19,7)	45 (18,7)	17 (14,5)	0,456
Поражение 1 КА (n, %)	156 (22,0)	77 (22,0)	51 (21,2)	28 (23,9)	0,839
Поражение 2 КА (n, %)	190 (26,8)	105 (30,0)	59 (24,5)	26 (22,2)	0,155
Поражение 3 и более КА (n, %)	310 (43,8)	145 (41,4)	114 (47,3)	51 (43,6)	0,367
Перемежающая хромота (n, %)	88 (12,4)	10 (2,9)	38 (15,8)*	40 (34,2)*#	<0,001
ЧКВ в анамнезе (n, %)	63 (8,9)	21 (6,0)	26 (10,8)	16 (13,7)*	0,018
ЧКВ по ОКС ранее (n, %)	44 (6,2)	13 (3,7)	21(8,7)*	10 (8,6)	0,024
КШ в анамнезе (n, %)	6 (0,8)	4 (1,1)	1 (0,4)	1 (0,9)	0,638
КЭЭ в анамнезе (n, %)	18 (2,5)	0	10 (4,1)	8 (6,8)#	<0,001
Операции на ПА в анамнезе (n, %)	4 (0,6)	0	2 (0,8)	2 (1,7)	0,081
О. холестерин (ммоль/л)	4,9 (4,2; 5,9)	4,9 (4,2; 5,9)	4,9 (4,2; 5,9)	4,9 (4,2;6,1)	0,986
Креатинин (мкмоль/л)	84,0 (71,0; 101,0)	83,0 (69,0; 98,5)	86,5 (72,0; 102,5)	87,0 (76,0;106,0)*	0,014
СКФ MDRD мл/мин/1,73мІ	83,3 (68,3; 101,9)	85,5 (71,0; 103,5)	81,6 (66,6; 102,1)	82,1 (66,9; 98,0)	0,066
ФВ ЛЖ (%)	60,0 (50,0; 64,0)	58,0 (49,0; 63,0)	60,0 (50,0; 64,0)	61,0 (52,5; 65,0)*	0,038

Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой 1; # – p<0,017 по сравнению с группой 2; ЛКА – левая коронарная артерия; КА – коронарная артерия; ОКС – острый коронарный синдром; КЭЭ – каротидная эндартерэктомия; ПА – периферические артерии.

Таб лица 3 Основные характеристики оперативного вмешательства и распространенность периоперационных осложнений
Показатели	Всего (n=708)	Группа 1, 1 бассейн (n=350)	Группа 2, 2 бассейна (n=241)	Группа 3, 3 бассейна (n=117)	p
Характеристики оперативного вмешательства
Операция с ИК (n, %)	619 (87,4)	299 (85,4)	214 (89,0)	106 (90,6)	0,214
Длительность ИК (мин)	96,0 (79,0; 113,0)	94,0 (76,0; 108,0)	99,0 (86,0; 120,0)*	93,5 (78,0; 110,0)#	0,001
Длительность операции (мин)	246,0 (204,0; 300,0)	240,0 (198,0; 264,0)	252,0 (207,0; 300,0)*	250,5 (204,0; 300,0)*	0,001
Более 1 коронарного шунта (n, %)	582 (82,2)	268 (77,5)	212 (86,5)*	102 (87,2)#	0,005
Более 2 коронарных шунтов (n, %)	357 (50,4)	155 (44,8)	141 (57,6)*	61 (52,1)	0,009
Сочетание КШ с КЭЭ (n, %)	13 (1,8)	0	7 (2,9)	6 (5,1)	0,001
Сочетание КШ с реконструкцией МК (n, %) 5 (0,7)		2 (0,6)	1 (0,41)	2 (1,71)	0,355
Сочетание КШ с реконструкцией АК (n, %) 11 (1,6)		4 (1,2)	3 (1,2)	4 (3,4)	0,203
Сочетание КШ с реконструкцией ЛЖ (	n, %) 33 (4,7)	16 (4,6)	15 (6,1)	2 (1,7)	0,176
Сочетание КШ с РЧА (n, %)	20 (2,8)	11 (3,2)	5 (2,0)	4 (3,4)	0,651
Периоперационные осложнения
Все осложнения (n, %)	57 (8,1)	21 (6,0)	21 (8,7)	15 (12,8)	0,057
Инфаркт миокарда (n, %)	6 (0,8)	1 (0,3)	4 (1,7)	1 (0,85)	0,201
Фибрилляция предсердий (n, %)	94 (13,3)	35 (10,0)	42 (17,4)*	17 (14,5)	0,030
Сердечная недостаточность (n, %)	4 (0,6)	3 (0,9)	1 (0,4)	0	0,524
Почечная недостаточность (n, %)	21 (2,9)	9 (2,6)	6 (2,5)	6 (5,13)	0,320
Дыхательная недостаточность (n, %)	21 (2,9)	5 (1,4)	8 (3,3)	8 (6,8)*	0,011
СПОН (n, %)	18 (2,5)	5 (1,4)	7 (2,9)	6 (5,1)	0,810
Инсульт (n, %)	7 (0,9)	2 (0,6)	3 (1,24)	2 (1,71)	0,495
Раневые осложнения (n, %)	18 (2,5)	7 (2,0)	5 (2,1)	6 (5,1)	0,151
Летальность (n, %)	10 (1,4)	4 (1,2)	3 (1,2)	4 (3,4)	0,203

Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой с 1; # – p<0,017 по сравнению с группой 2; КЭЭ – каротидная эндартерэктомия; МК – митральный клапан; АК – аортальный клапан; РЧА – радиочастотная аблация; СПОН – полиорганная недостаточность.

старше, чем больные с однобассейновым поражением (p<0,001). Вес и индекс массы тела (ИМТ) снижались по мере увеличения числа пораженных артериальных бассейнов (p=0,013 и p=0,008). Наибольшими они были в группе с поражением одного сосудистого бассейна, существенно меньшим – при поражении двух и трех артериальных бассейнов. По полу, распространенности са- харного диабета, выраженности коронарной, сердечной недостаточности группы между собой не различались. При сравнении выделенных групп пациентов выявлен достоверный тренд увеличения доли пациентов с АГ (p=0,026) при увеличении числа пораженных артериальных бассейнов, однако межгрупповые сопоставления не выявили различий с требуемым уровнем статистической значимости. Частота выявления ОНМК в анамнезе и курения также возрастала с увеличением тяжести поражения артериального русла (p<0,001 и p=0,026 соответственно). Напротив, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) чаще выявлялся в группе 1 по сравнению с двумя другими группами (для тренда p=0,012).

При сопоставлении групп пациентов по результатам коронарной ангиографии достоверные различия выявлены не были. Значимое поражение ствола левой коронарной артерии, а также количество пораженных магистральных коронарных артерий встречалось одинаково часто (табл. 2). Закономерно чаще в группах с поражением нескольких артериальных регионов выявлялась клиника перемежающей хромоты и перенесенная ранее КЭЭ (p<0,001), поскольку наличие оперативного вмешательства в анамнезе являлось критерием разделения на группы. В то же время пациенты с большей распространенностью атеросклероза чаще переносили плановые чрескожные вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях (p для тренда 0,018).

Уровень креатинина сыворотки крови возрастал с увеличением числа вовлеченных в атеросклеротический процесс артериальных бассейнов (p для тренда 0,014, табл. 2), достоверно выше он был в третьей группе по сравнению с первой (p=0,008). СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, имела тенденцию к снижению при большем количестве пораженных артерий (p=0,066). ФВ ЛЖ достоверно возрастала с увеличением числа пораженных бассейнов (p=0,038). Достоверные межгрупповые различия выявлены между первой и третьей группой (p=0,016).

КШ в условиях ИК было выполнено 619 (87,4%) пациентам, группы по этому показателю не различались (табл. 3). Однако были выявлены межгрупповые различия по длительности ИК и общей длительности операции. Так, время ИК было достоверно больше в группе с поражением двух бассейнов по сравнению с остальными группами пациентов (p<0,001 по сравнению с первой группой, p=0,008 по сравнению со второй). Общая длительность операции была больше в группах с поражением нескольких артериальных регионов по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом (p<0,001 и p=0,014 для группы 2 и 3 соответственно). Вероятно, это было связано с большим количеством коронарных шунтов и закономерно более ча-

Таблица 4

Факторы, ассоциированные с послеоперационными осложнениями КШ

Показатели	ОШ	95% ДИ	p
Однофакторная логистическая регрессия
Пол	1,119	0,653–1,918	0,682
Возраст при увеличении на каждый год	1,029	1,003–1,059	0,033
ИМТ	1,018	0,969–1,069	0,481
Сахарный диабет	0,806	0,447–1,453	0,471
СФК MDRD при снижении на каждый мл/мин*1,73м2	1,014	1,006–1,287	0,002
ИК	1,362	0,679–2,729	0,383
Длительность ИК при увеличении на 1 мин	1,016	1,010–1,022	<0,001
Митральная регургитация	0,949	0,725–1,243	0,707
ФВ ЛЖ	0,986	0,966–1,005	0,152
Мультифокальный атеросклероз	1,219	0,923–1,609	0,162
Многофакторная логистическая регрессия
Возраст	1,030	1,001–1,060	0,044
Длительность ИК при увеличении на 1 мин	1,038	1,015–1,044	<0,001

Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.

Таблица 5

Факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью

Показатели	ОШ	95% ДИ	p
Однофакторная логистическая регрессия Пол	2,586	0,327–20,451	0,367
Возраст	1,044	01967–1,128	0,270
ИМТ	1,074	0,939–1,229	0,296
СФК MDRD	0,984	0,959–1,010	0,218
ИК	1,429	0,179–11,411	0,736
Длительность ИК при увеличении на 1 мин	1,035	1,022–1,047	<0,001
Митральная регургитация	5,207	2,558–10,597	<0,001
ФВ ЛЖ при снижении на 1%	1,064	1,013–2,184	0,012
Мультифокальный атеросклероз	1,734	0,812–3,704	0,154
Многофакторная логистическая регрессия Длительность ИК при увеличении на 1 мин	1,031	1,016–1,046	<0,001

стому сочетанию КШ с реконструкцией каротидного бассейна (p=0,001). В то же время, группы не различались по сочетанию КШ с вмешательством на клапанах сердца и левом желудочке (табл. 3).

При анализе периоперационных осложнений и летальности выявлена тенденция к возрастанию общего числа осложнений с увеличением числа пораженных бассейнов (p=0,057). Достоверные различия были выявлены только по распространенности фибрилляции предсердий и дыхательной недостаточности (табл. 3). И то, и другое осложнение чаще встречались в группах с мультифокальным поражением, фибрилляция предсердий достоверно чаще в группе 2 по сравнению с группой 1 (p=0,008), а дыхательная недостаточность – в группе 3 по сравнению с группой 1 (p=0,006).

Общая госпитальная смертность составила 1,4% (10 пациентов), без межгрупповых различий. В группах с поражением трех артериальных бассейнов смертность составила 3,4%, в то время как среди пациентов с одним и двумя вовлеченными в атеросклеротический процесс регионами смертность была одинаковой, составив 1,2%.

Вероятность возникновения периоперационных осложнений в зависимости от того или иного фактора оценивалась с помощью логистической регрессии (табл. 4).

При однофакторном анализе вероятность осложнений возрастала со снижением СКФ MDRD (ОШ 1,014 при снижении на каждый мл/мин*1,73 м2, p=0,002) и увеличением возраста (ОШ 1,029; p=0,033) и времени ИК (ОШ 1,016; р<0,001). Возраст и длительность ИК также сохранили значимость и при проведении многофакторного анализа (ОШ 1,030; p=0,044 и ОШ 1,038; р<0,001 соответственно).

В таблице 5 представлены результаты анализа связи различных факторов с периоперационной смертностью после КШ. При проведении однофакторного регрессионного анализа вероятность летального исхода возрастала при увеличении длительности ИК (ОШ 1,035; р<0,001) и выраженности митральной регургитации (ОШ 5,207; р<0,001), а также при снижении ФВ ЛЖ (ОШ 1,064 при снижении на 1%, р=0,012).

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что наличие МФА при выполнении КШ было связано с большей длительностью операции, числом наложенных шунтов и необходимостью сочетанных операций. Однако это не привело к статистически значимому увеличению летальности и общего числа осложнений в период госпитализации у больных с МФА по сравнению с пациентами с изолированным поражением коронарного русла.

На первый взгляд, полученные нами результаты расходятся с приводимыми в литературе результатами других исследований. Так, среди 1597 больных, подвергнутых стентированию коронарных артерий, частота кардиальных событий была существенно выше при наличии МФА, чем при его отсутствии (12,1 против 3,8%; р<0,0001). Соответственно, при регрессионном анализе риск сердечно-сосудистых событий возрастал в 1,64–1,74 раза до 10,62 раза (р<0,0001) при наличии поражения одного, двух и трех некоронарных артериальных бассейна по сравнению с изолированным коронарным поражением [9]. После операции КШ риск сердечно-сосудистых осложнений возрастал как у больных с клиническими проявлениями периферического атеросклероза (в 3,6 раза), так и при снижении ЛПИ без клинических проявлений (в 3,3 раза) и при высоких значениях ЛПИ (в 1,9 раза). Эти же факторы были независимыми предикторами общей и кардиоваскулярной смертности при проспективном наблюдении после КШ [15]. В течение 3 лет после реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) кумулятивная частота развития кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта была существенно выше у больных МФА по сравнению с больными ИБС без признаков МФА (18,5 против 11,2%; р<0,0001). Тем не менее, различий по частоте ИМ между этими группами больных не отмечено [8].

В настоящем исследовании имеется несколько отличий от вышеприведенных данных. Во-первых, в качестве критерия МФА мы использовали стенозы некоронарных артерий 30% и выше. Поводом для этого послужили ранее проведенные исследования, в которых было показано неблагоприятное клиническое и прогностическое значение даже таких проявлений МФА у больных с ост- рыми и хроническими формами ИБС [16, 17]. Кроме того, субклинические проявления периферического атеросклероза, как было показано ранее, имели сходное прогностическое значение у больных после КШ, как и при наличии симптомов перемежающейся хромоты [15]. Во-вторых, в нашем исследовании использована активная тактика по реваскуляризации в некоронарных сосудистых бассейнах при наличии гемодинамически значимых стенозов. Части пациентов такие вмешательства были выполнены до КШ, другим – одномоментно с проведением этой операции. Несомненно, что оптимальная хирургическая тактика при сочетанных поражениях нескольких артериальных бассейнах способна улучшить непосредственные результаты хирургического лечения [18].

Следует отметить, что в лечении больных МФА предлагается делать упор на активную вторичную профилактику, агрессивную медикаментозную терапию [14, 19, 20]. Действительно, такая терапия вполне может оказаться эффективной. Так, в популяционном исследовании в Западной Австралии было показано, что в течение 7 лет (с 2000 по 2007 гг.) отмечалось ежегодное снижение числа госпитализированных больных с МФА, что, по мнению авторов, является отражением эффективности первичной и вторичной профилактики [22]. Тем не менее в этом же исследовании отмечается высокая частота повторных госпитализаций [21], с другой стороны, у больных с ведущими симптомами некардиальных проявлений МФА до сих пор недостаточно активно проводится медикаментозная терапия [22]. Также показано, что проведение терапии в стандартных дозировках у этой категории больных дает меньший эффект, чем при менее выраженной распространенности атеросклероза [14].

Все это заставляет обращать внимание и на другие лечебные стратегии у больных МФА. Настоящее исследование показывает, что своевременное этапное и одномоментное хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов в различных артериальных бассейнах приводит к снижению непосредственного риска операций прямой реваскуляризации миокарда и может являться еще одним методом улучшения прогноза у данной категории больных.

Заключение

При операции КШ поражение двух артериальных бассейнов выявлено у 34% больных, трех – у 16,5% больных. Наличие МФА было связано с наложением большего количества шунтов, большей частотой сочетанных вмешательств, с большей длительностью ИК и операции. Однако наличие МФА не приводило к статистически значимому увеличению общего числа осложнений и летальности при КШ.