Предикторы госпитальных осложнений коронарного шунтирования: роль мультифокального атеросклероза
Автор: Безденежных Андрей Викторович, Сумин Алексей Николаевич, Иванов Сергей Васильевич, Барбараш Ольга Леонидовна
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 1 т.31, 2016 года.
Бесплатный доступ
Цель: определить факторы, ассоциированные с госпитальными осложнениями коронарного шунтирования (КШ) и изучить влияние мультифокального атеросклероза (МФА) на непосредственные результаты КШ. Материал и методы. Обследованы 708 последовательных пациентов (564 мужчин, медиана возраста 59 лет), подвергшихся КШ с 22 марта 2011 г. по 22 марта 2012 г. Выделены три группы: с поражением 1 сосудистого бассейна (n=350), поражением 2 (n=241) и 3 сосудистых бассейнов (n=117). Группы сопоставлены по клинико-анамнестическим показателям, данным лабораторного и инструментального обследования, распространенности послеоперационных осложнений. Предикторы неблагоприятных исходов КШ определялись с помощью логистической регрессии. Результаты. Пациенты с МФА были старше, чем больные с поражением одного бассейна (p
Коронарное шунтирование, мультифокальный атеросклероз, послеоперационные осложнения
Короткий адрес: https://sciup.org/14920288
IDR: 14920288
Текст научной статьи Предикторы госпитальных осложнений коронарного шунтирования: роль мультифокального атеросклероза
После опубликования результатов исследования REACH прогностическая значимость МФА у больных со стабильными клиническими проявлениями атеротром-боза различной локализации не вызывает сомнений [1, 2]. Неблагоприятное прогностическое значение МФА подтверждено и на других когортах больных: при остром коронарном синдроме [3–6], при прямой и непрямой реваскуляризации коронарных артерий [7-9], у больных острым нарушением мозгового кровообращения [10, 11], при операциях на брюшной аорте и нижних конечностях [12]. Неблагоприятное прогностическое значение МФА подтверждено и на данных выборках больных. После этого встал вопрос – а можно ли как-то повлиять на эту ситуацию? Имеет ли практический смысл выявление МФА, можно ли улучшить прогноз у данной категории больных при выявлении МФА [13]?
Неблагоприятное значение МФА определяется, прежде всего, наличием гемодинамически значимых стенозов в нескольких важных артериальных бассейнах, которые вызывают ишемические изменения соответствующих органов. Поэтому можно предположить, что помимо агрессивной медикаментозной терапии [14] своевременное проведение реваскуляризации пораженных артериальных бассейнов способно повлиять на результаты лечения этих больных. Особенностью работы нашей клиники является активное выявление наличия МФА перед операциями (КШ) и при наличии показаний проведение реваскуляризации в некоронарных сосудистых бассейнах. Соответственно, цель настоящего исследования: изучить влияние наличия МФА и проведения вмешательств на некоронарных сосудистых бассейнах на непосредственные результаты операции КШ.
Материал и методы
В исследование включены 708 последовательных пациентов (564 мужчин и 144 женщин) в возрасте от 33 лет до 81 года (медиана возраста 59 лет), подвергшихся операции КШ в период с 22 марта 2011 по 22 марта 2012 г. Для анализа все пациенты были разделены на три группы в зависимости от количества пораженных артериальных бассейнов (коронарное русло, брахиоцефальные ветви дуги аорты и периферические артерии). Пораженным артериальный бассейн считался в том случае, если при обследовании пациента выявлялся стеноз 30% и более, и если на нем ранее была проведена реваскуляризу-ющая процедура. Таким образом, для анализа выделены следующие группы: группа 1 (n=350) – наличие поражения только одного сосудистого бассейна; группа 2 (n=241) – наличие поражения двух сосудистых бассейнов, группа 3 (n=117) – наличие поражения трех сосудистых бассейнов.
Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования. Также была оценена распространенность послеоперационных осложнений и периоперационная смертность.
Дополнительно с помощью многофакторной логистической регрессии был проведен анализ факторов, ассоциированных с вероятностью развития периоперационных осложнений. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ, и все пациенты дали информированное согласие на участие в регистре.
Всем пациентам проводилось УЗ исследование брахиоцефальных ветвей дуги аорты и периферических артерий, коронарная ангиография. При необходимости для уточнения анатомических характеристик стеноза каротидного или периферического бассейна проводилась мультиспиральная компьютерная или селективная ангиография.
Степень стенозов каротидных, вертебральных, подключичных стенозов оценивали с помощью аппарата “Alokа 5500”, дополнительно оценивали толщину комп- лекса интима-медиа. При наличии стенозов некоронарных артерий более 60% они были верифицированы с помощью ангиографии во время проведения коронарной ангиографии.
Коронарную ангиографию выполняли с помощью ангиографических установок Innova 3100 (GE) и Artis (Siemens), оснащенных программой для проведения количественного анализа. Селективная ангиография артерий дуги аорты, артерий нижних конечностей проводилась при выявлении стенозов ≥ 50% в этих артериальных бассейнах при допплеровском ультразвуковом обследовании. МФА считалось одновременное наличие стенозов артерий в двух и более артериальных бассейнах, либо наличие в анамнезе процедуры реваскуляризации. Для некоронарных артериальных бассейнов учитывались стенозы от 30%.
Для статистической обработки использовался стандартный пакет прикладных программ STATISTICA 6.0. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей (Me[LQ;UQ]). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела-Уоллеса и последующим выявлением межгрупповых различий с помощью критерия Манна–Уитни. Для сравнения качественных и бинарных признаков применялся критерий χ 2 (хи-квадрат), с поправкой Йейтса для малых выборок. Для решения проблемы множественных сравнений использована поправка Бонферро-ни. Таким образом, исходя из попарного сравнения трех групп уровень критической значимости (р) был принят равным 0,017. Связь возможных факторов с вероятностью выявления осложнений оценивалась в модели логистической регрессии.
Результаты
В таблице 1 сопоставлены клинические и демографические показатели в трех выделенных группах. Пациенты с поражением двух и трех сосудистых бассейнов были
Таблица 1
Основные клинические и демографические характеристики групп сравнения
Показатели |
Всего (n=708) |
Группа 1, 1 бассейн (n=350) |
Группа 2, 2 бассейна (n=241) |
Группа 3, 3 бассейна (n=117) |
p |
Возраст (лет) |
59,0 [54,0; 64,0] |
57,0 (53,0; 63,0) |
60,0 (55,0; 65,0)* |
61,0 (56,0; 66,0)* |
<0,001 |
Мужчины (n, %) |
564 (79,7) |
274 (78,3) |
190 (78,8) |
100 (85,5) |
0,229 |
Вес (кг) |
80,0 (70,0; 88,0) |
80,0 (72,0; 89,0) |
80,0 (72,0; 88,0) |
76,0 (66,0; 85,0) |
0,013 |
ИМТ (кг/смІ) |
28,0 (25,2; 31,2) |
28,7 (25,5; 31,8) |
28,0 (25,5; 30,5) |
26,7 (24,2; 29,7)*# |
0,008 |
ПИКС (n, %) |
456 (64,4) |
241 (68,7) |
152 (63,1) |
63 (53,9)* |
0,012 |
АГ (n, %) |
626 (88,4) |
298 (85,1) |
220 (91,3) |
108 (92,3) |
0,026 |
Инсульт (n, %) |
52 (7,3) |
13 (3,7) |
19 (7,9) |
20 (17,1)*# |
<0,001 |
ХСН ФК по NYHA 3–4 (n, %) |
191 (26,9) |
91 (26,0) |
75 (31,1) |
25 (21,4) |
0,126 |
Стенокардия ФК 3–4 (n, %) |
280 (39,5) |
145 (41,4) |
87 (36,1) |
48 (41,0) |
0,402 |
Нестабильная стенокардия (n, %) |
60 (8,5) |
26 (7,4) |
19 (7,9) |
15 (12,8) |
0,178 |
Сахарный диабет (n, %) |
123 (17,4) |
61 (17,4) |
46 (19,1) |
16 (13,7) |
0,447 |
Курение (n, %) |
247 (34,9) |
106 (30,3) |
91 (37,76) |
50 (42,7)* |
0,026 |
Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой с поражением одного артериального бассейна; # – p<0,017 по сравнению с группой с поражением двух артериальных бассейнов; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФК – функциональный класс.
Таблица 2
Тяжесть поражения коронарного русла по КАГ, перенесенные ранее вмешательства на артериях, основные лабораторные и инструментальные данные
Показатели |
Всего (n=708) |
Группа 1, 1 бассейн (n=350) |
Группа 2, 2 бассейна (n=241) |
Группа 3, 3 бассейна (n=117) |
p |
Ствол ЛКА e”50% (n, %) |
131 (18,5) |
69 (19,7) |
45 (18,7) |
17 (14,5) |
0,456 |
Поражение 1 КА (n, %) |
156 (22,0) |
77 (22,0) |
51 (21,2) |
28 (23,9) |
0,839 |
Поражение 2 КА (n, %) |
190 (26,8) |
105 (30,0) |
59 (24,5) |
26 (22,2) |
0,155 |
Поражение 3 и более КА (n, %) |
310 (43,8) |
145 (41,4) |
114 (47,3) |
51 (43,6) |
0,367 |
Перемежающая хромота (n, %) |
88 (12,4) |
10 (2,9) |
38 (15,8)* |
40 (34,2)*# |
<0,001 |
ЧКВ в анамнезе (n, %) |
63 (8,9) |
21 (6,0) |
26 (10,8) |
16 (13,7)* |
0,018 |
ЧКВ по ОКС ранее (n, %) |
44 (6,2) |
13 (3,7) |
21(8,7)* |
10 (8,6) |
0,024 |
КШ в анамнезе (n, %) |
6 (0,8) |
4 (1,1) |
1 (0,4) |
1 (0,9) |
0,638 |
КЭЭ в анамнезе (n, %) |
18 (2,5) |
0 |
10 (4,1) |
8 (6,8)# |
<0,001 |
Операции на ПА в анамнезе (n, %) |
4 (0,6) |
0 |
2 (0,8) |
2 (1,7) |
0,081 |
О. холестерин (ммоль/л) |
4,9 (4,2; 5,9) |
4,9 (4,2; 5,9) |
4,9 (4,2; 5,9) |
4,9 (4,2;6,1) |
0,986 |
Креатинин (мкмоль/л) |
84,0 (71,0; 101,0) |
83,0 (69,0; 98,5) |
86,5 (72,0; 102,5) |
87,0 (76,0;106,0)* |
0,014 |
СКФ MDRD мл/мин/1,73мІ |
83,3 (68,3; 101,9) |
85,5 (71,0; 103,5) |
81,6 (66,6; 102,1) |
82,1 (66,9; 98,0) |
0,066 |
ФВ ЛЖ (%) |
60,0 (50,0; 64,0) |
58,0 (49,0; 63,0) |
60,0 (50,0; 64,0) |
61,0 (52,5; 65,0)* |
0,038 |
Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой 1; # – p<0,017 по сравнению с группой 2; ЛКА – левая коронарная артерия; КА – коронарная артерия; ОКС – острый коронарный синдром; КЭЭ – каротидная эндартерэктомия; ПА – периферические артерии.
Таб лица 3 Основные характеристики оперативного вмешательства и распространенность периоперационных осложнений |
|||||
Показатели |
Всего (n=708) |
Группа 1, 1 бассейн (n=350) |
Группа 2, 2 бассейна (n=241) |
Группа 3, 3 бассейна (n=117) |
p |
Характеристики оперативного вмешательства |
|||||
Операция с ИК (n, %) |
619 (87,4) |
299 (85,4) |
214 (89,0) |
106 (90,6) |
0,214 |
Длительность ИК (мин) |
96,0 (79,0; 113,0) |
94,0 (76,0; 108,0) |
99,0 (86,0; 120,0)* |
93,5 (78,0; 110,0)# |
0,001 |
Длительность операции (мин) |
246,0 (204,0; 300,0) |
240,0 (198,0; 264,0) |
252,0 (207,0; 300,0)* |
250,5 (204,0; 300,0)* |
0,001 |
Более 1 коронарного шунта (n, %) |
582 (82,2) |
268 (77,5) |
212 (86,5)* |
102 (87,2)# |
0,005 |
Более 2 коронарных шунтов (n, %) |
357 (50,4) |
155 (44,8) |
141 (57,6)* |
61 (52,1) |
0,009 |
Сочетание КШ с КЭЭ (n, %) |
13 (1,8) |
0 |
7 (2,9) |
6 (5,1) |
0,001 |
Сочетание КШ с реконструкцией МК (n, %) 5 (0,7) |
2 (0,6) |
1 (0,41) |
2 (1,71) |
0,355 |
|
Сочетание КШ с реконструкцией АК (n, %) 11 (1,6) |
4 (1,2) |
3 (1,2) |
4 (3,4) |
0,203 |
|
Сочетание КШ с реконструкцией ЛЖ ( |
n, %) 33 (4,7) |
16 (4,6) |
15 (6,1) |
2 (1,7) |
0,176 |
Сочетание КШ с РЧА (n, %) |
20 (2,8) |
11 (3,2) |
5 (2,0) |
4 (3,4) |
0,651 |
Периоперационные осложнения |
|||||
Все осложнения (n, %) |
57 (8,1) |
21 (6,0) |
21 (8,7) |
15 (12,8) |
0,057 |
Инфаркт миокарда (n, %) |
6 (0,8) |
1 (0,3) |
4 (1,7) |
1 (0,85) |
0,201 |
Фибрилляция предсердий (n, %) |
94 (13,3) |
35 (10,0) |
42 (17,4)* |
17 (14,5) |
0,030 |
Сердечная недостаточность (n, %) |
4 (0,6) |
3 (0,9) |
1 (0,4) |
0 |
0,524 |
Почечная недостаточность (n, %) |
21 (2,9) |
9 (2,6) |
6 (2,5) |
6 (5,13) |
0,320 |
Дыхательная недостаточность (n, %) |
21 (2,9) |
5 (1,4) |
8 (3,3) |
8 (6,8)* |
0,011 |
СПОН (n, %) |
18 (2,5) |
5 (1,4) |
7 (2,9) |
6 (5,1) |
0,810 |
Инсульт (n, %) |
7 (0,9) |
2 (0,6) |
3 (1,24) |
2 (1,71) |
0,495 |
Раневые осложнения (n, %) |
18 (2,5) |
7 (2,0) |
5 (2,1) |
6 (5,1) |
0,151 |
Летальность (n, %) |
10 (1,4) |
4 (1,2) |
3 (1,2) |
4 (3,4) |
0,203 |
Примечание: * – p<0,017 по сравнению с группой с 1; # – p<0,017 по сравнению с группой 2; КЭЭ – каротидная эндартерэктомия; МК – митральный клапан; АК – аортальный клапан; РЧА – радиочастотная аблация; СПОН – полиорганная недостаточность.
старше, чем больные с однобассейновым поражением (p<0,001). Вес и индекс массы тела (ИМТ) снижались по мере увеличения числа пораженных артериальных бассейнов (p=0,013 и p=0,008). Наибольшими они были в группе с поражением одного сосудистого бассейна, существенно меньшим – при поражении двух и трех артериальных бассейнов. По полу, распространенности са- харного диабета, выраженности коронарной, сердечной недостаточности группы между собой не различались. При сравнении выделенных групп пациентов выявлен достоверный тренд увеличения доли пациентов с АГ (p=0,026) при увеличении числа пораженных артериальных бассейнов, однако межгрупповые сопоставления не выявили различий с требуемым уровнем статистической значимости. Частота выявления ОНМК в анамнезе и курения также возрастала с увеличением тяжести поражения артериального русла (p<0,001 и p=0,026 соответственно). Напротив, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) чаще выявлялся в группе 1 по сравнению с двумя другими группами (для тренда p=0,012).
При сопоставлении групп пациентов по результатам коронарной ангиографии достоверные различия выявлены не были. Значимое поражение ствола левой коронарной артерии, а также количество пораженных магистральных коронарных артерий встречалось одинаково часто (табл. 2). Закономерно чаще в группах с поражением нескольких артериальных регионов выявлялась клиника перемежающей хромоты и перенесенная ранее КЭЭ (p<0,001), поскольку наличие оперативного вмешательства в анамнезе являлось критерием разделения на группы. В то же время пациенты с большей распространенностью атеросклероза чаще переносили плановые чрескожные вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях (p для тренда 0,018).
Уровень креатинина сыворотки крови возрастал с увеличением числа вовлеченных в атеросклеротический процесс артериальных бассейнов (p для тренда 0,014, табл. 2), достоверно выше он был в третьей группе по сравнению с первой (p=0,008). СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, имела тенденцию к снижению при большем количестве пораженных артерий (p=0,066). ФВ ЛЖ достоверно возрастала с увеличением числа пораженных бассейнов (p=0,038). Достоверные межгрупповые различия выявлены между первой и третьей группой (p=0,016).
КШ в условиях ИК было выполнено 619 (87,4%) пациентам, группы по этому показателю не различались (табл. 3). Однако были выявлены межгрупповые различия по длительности ИК и общей длительности операции. Так, время ИК было достоверно больше в группе с поражением двух бассейнов по сравнению с остальными группами пациентов (p<0,001 по сравнению с первой группой, p=0,008 по сравнению со второй). Общая длительность операции была больше в группах с поражением нескольких артериальных регионов по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом (p<0,001 и p=0,014 для группы 2 и 3 соответственно). Вероятно, это было связано с большим количеством коронарных шунтов и закономерно более ча-
Таблица 4
Факторы, ассоциированные с послеоперационными осложнениями КШ
Показатели |
ОШ |
95% ДИ |
p |
Однофакторная логистическая регрессия |
|||
Пол |
1,119 |
0,653–1,918 |
0,682 |
Возраст при увеличении на каждый год |
1,029 |
1,003–1,059 |
0,033 |
ИМТ |
1,018 |
0,969–1,069 |
0,481 |
Сахарный диабет |
0,806 |
0,447–1,453 |
0,471 |
СФК MDRD при снижении на каждый мл/мин*1,73м2 |
1,014 |
1,006–1,287 |
0,002 |
ИК |
1,362 |
0,679–2,729 |
0,383 |
Длительность ИК при увеличении на 1 мин |
1,016 |
1,010–1,022 |
<0,001 |
Митральная регургитация |
0,949 |
0,725–1,243 |
0,707 |
ФВ ЛЖ |
0,986 |
0,966–1,005 |
0,152 |
Мультифокальный атеросклероз |
1,219 |
0,923–1,609 |
0,162 |
Многофакторная логистическая регрессия |
|||
Возраст |
1,030 |
1,001–1,060 |
0,044 |
Длительность ИК при увеличении на 1 мин |
1,038 |
1,015–1,044 |
<0,001 |
Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.
Таблица 5
Факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью
Показатели |
ОШ |
95% ДИ |
p |
Однофакторная логистическая регрессия Пол |
2,586 |
0,327–20,451 |
0,367 |
Возраст |
1,044 |
01967–1,128 |
0,270 |
ИМТ |
1,074 |
0,939–1,229 |
0,296 |
СФК MDRD |
0,984 |
0,959–1,010 |
0,218 |
ИК |
1,429 |
0,179–11,411 |
0,736 |
Длительность ИК при увеличении на 1 мин |
1,035 |
1,022–1,047 |
<0,001 |
Митральная регургитация |
5,207 |
2,558–10,597 |
<0,001 |
ФВ ЛЖ при снижении на 1% |
1,064 |
1,013–2,184 |
0,012 |
Мультифокальный атеросклероз |
1,734 |
0,812–3,704 |
0,154 |
Многофакторная логистическая регрессия Длительность ИК при увеличении на 1 мин |
1,031 |
1,016–1,046 |
<0,001 |
стому сочетанию КШ с реконструкцией каротидного бассейна (p=0,001). В то же время, группы не различались по сочетанию КШ с вмешательством на клапанах сердца и левом желудочке (табл. 3).
При анализе периоперационных осложнений и летальности выявлена тенденция к возрастанию общего числа осложнений с увеличением числа пораженных бассейнов (p=0,057). Достоверные различия были выявлены только по распространенности фибрилляции предсердий и дыхательной недостаточности (табл. 3). И то, и другое осложнение чаще встречались в группах с мультифокальным поражением, фибрилляция предсердий достоверно чаще в группе 2 по сравнению с группой 1 (p=0,008), а дыхательная недостаточность – в группе 3 по сравнению с группой 1 (p=0,006).
Общая госпитальная смертность составила 1,4% (10 пациентов), без межгрупповых различий. В группах с поражением трех артериальных бассейнов смертность составила 3,4%, в то время как среди пациентов с одним и двумя вовлеченными в атеросклеротический процесс регионами смертность была одинаковой, составив 1,2%.
Вероятность возникновения периоперационных осложнений в зависимости от того или иного фактора оценивалась с помощью логистической регрессии (табл. 4).
При однофакторном анализе вероятность осложнений возрастала со снижением СКФ MDRD (ОШ 1,014 при снижении на каждый мл/мин*1,73 м2, p=0,002) и увеличением возраста (ОШ 1,029; p=0,033) и времени ИК (ОШ 1,016; р<0,001). Возраст и длительность ИК также сохранили значимость и при проведении многофакторного анализа (ОШ 1,030; p=0,044 и ОШ 1,038; р<0,001 соответственно).
В таблице 5 представлены результаты анализа связи различных факторов с периоперационной смертностью после КШ. При проведении однофакторного регрессионного анализа вероятность летального исхода возрастала при увеличении длительности ИК (ОШ 1,035; р<0,001) и выраженности митральной регургитации (ОШ 5,207; р<0,001), а также при снижении ФВ ЛЖ (ОШ 1,064 при снижении на 1%, р=0,012).
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что наличие МФА при выполнении КШ было связано с большей длительностью операции, числом наложенных шунтов и необходимостью сочетанных операций. Однако это не привело к статистически значимому увеличению летальности и общего числа осложнений в период госпитализации у больных с МФА по сравнению с пациентами с изолированным поражением коронарного русла.
На первый взгляд, полученные нами результаты расходятся с приводимыми в литературе результатами других исследований. Так, среди 1597 больных, подвергнутых стентированию коронарных артерий, частота кардиальных событий была существенно выше при наличии МФА, чем при его отсутствии (12,1 против 3,8%; р<0,0001). Соответственно, при регрессионном анализе риск сердечно-сосудистых событий возрастал в 1,64–1,74 раза до 10,62 раза (р<0,0001) при наличии поражения одного, двух и трех некоронарных артериальных бассейна по сравнению с изолированным коронарным поражением [9]. После операции КШ риск сердечно-сосудистых осложнений возрастал как у больных с клиническими проявлениями периферического атеросклероза (в 3,6 раза), так и при снижении ЛПИ без клинических проявлений (в 3,3 раза) и при высоких значениях ЛПИ (в 1,9 раза). Эти же факторы были независимыми предикторами общей и кардиоваскулярной смертности при проспективном наблюдении после КШ [15]. В течение 3 лет после реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) кумулятивная частота развития кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта была существенно выше у больных МФА по сравнению с больными ИБС без признаков МФА (18,5 против 11,2%; р<0,0001). Тем не менее, различий по частоте ИМ между этими группами больных не отмечено [8].
В настоящем исследовании имеется несколько отличий от вышеприведенных данных. Во-первых, в качестве критерия МФА мы использовали стенозы некоронарных артерий 30% и выше. Поводом для этого послужили ранее проведенные исследования, в которых было показано неблагоприятное клиническое и прогностическое значение даже таких проявлений МФА у больных с ост- рыми и хроническими формами ИБС [16, 17]. Кроме того, субклинические проявления периферического атеросклероза, как было показано ранее, имели сходное прогностическое значение у больных после КШ, как и при наличии симптомов перемежающейся хромоты [15]. Во-вторых, в нашем исследовании использована активная тактика по реваскуляризации в некоронарных сосудистых бассейнах при наличии гемодинамически значимых стенозов. Части пациентов такие вмешательства были выполнены до КШ, другим – одномоментно с проведением этой операции. Несомненно, что оптимальная хирургическая тактика при сочетанных поражениях нескольких артериальных бассейнах способна улучшить непосредственные результаты хирургического лечения [18].
Следует отметить, что в лечении больных МФА предлагается делать упор на активную вторичную профилактику, агрессивную медикаментозную терапию [14, 19, 20]. Действительно, такая терапия вполне может оказаться эффективной. Так, в популяционном исследовании в Западной Австралии было показано, что в течение 7 лет (с 2000 по 2007 гг.) отмечалось ежегодное снижение числа госпитализированных больных с МФА, что, по мнению авторов, является отражением эффективности первичной и вторичной профилактики [22]. Тем не менее в этом же исследовании отмечается высокая частота повторных госпитализаций [21], с другой стороны, у больных с ведущими симптомами некардиальных проявлений МФА до сих пор недостаточно активно проводится медикаментозная терапия [22]. Также показано, что проведение терапии в стандартных дозировках у этой категории больных дает меньший эффект, чем при менее выраженной распространенности атеросклероза [14].
Все это заставляет обращать внимание и на другие лечебные стратегии у больных МФА. Настоящее исследование показывает, что своевременное этапное и одномоментное хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов в различных артериальных бассейнах приводит к снижению непосредственного риска операций прямой реваскуляризации миокарда и может являться еще одним методом улучшения прогноза у данной категории больных.
Заключение
При операции КШ поражение двух артериальных бассейнов выявлено у 34% больных, трех – у 16,5% больных. Наличие МФА было связано с наложением большего количества шунтов, большей частотой сочетанных вмешательств, с большей длительностью ИК и операции. Однако наличие МФА не приводило к статистически значимому увеличению общего числа осложнений и летальности при КШ.
Список литературы Предикторы госпитальных осложнений коронарного шунтирования: роль мультифокального атеросклероза
- Suarez C., Zeymer U., Limbourg T. et al. REACH Registry Investigators. Influence of polyvascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry//Vasc. Med. -2010. -Vol. 15(4). -P. 259-265.
- Панченко Е.П., по поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH)//Кардиология. -2009. -№ 10. -С. 9-15.
- Bhatt D.L., Peterson E.D., Harrington R.A. et al. CRUSADE Investigators. Prior polyvascular disease: risk factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syndromes//Eur. Heart J. -2009. -Vol. 30(10). -P. 1195-1202.
- Meizels A., Zeitoun D.M., Bataille V. et al. ALLIANCE investigators. Impact of polyvascular disease on baseline characteristics, management and mortality in acute myocardial infarction. The Alliance project//Arch. Cardiovasc. Dis. -2010. -Vol. 103(4). -P. 207-214.
- Барбараш Л.С., Кашталап В.В., Зыков М.В. и др. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010. -№ 5. -С. 31-36.
- Subherwal S., Bhatt D.L., Li S. et al. Polyvascular disease and long-term cardiovascular outcomes in older patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction//Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. -2012, Jul 1. -Vol. 5(4). -P. 541-549.
- Morikami Y., Natsuaki M., Morimoto T. et al. Impact of polyvascular disease on clinical outcomes in patients undergoing coronary revascularization: an observation from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2//Atherosclerosis. -2013, Jun. -Vol. 228(2). -P. 426-431.
- Miura T., Soga Y., Doijiri T. et al. Prevalence and clinical outcome of polyvascular atherosclerotic disease in patients undergoing coronary intervention//Circ. J. -2013. -Vol. 77(1). -P. 89-95.
- Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. -Кемерово, 2012. -230 с.
- Kohro T., Yamazaki T. Will diagnosing polyvascular disease in coronary heart disease patients improve their outcomes?//Circ. J. -2013. -Vol. 77(1). -P. 43-44.
- Blanco M., Sobrino T., Montaner J. et al. Stroke with polyvascular atherothrombotic disease//Atherosclerosis. -2010, Feb. -Vol. 208(2). -P. 587-592.
- Cimminiello C., Zaninelli A., Carolei A. et al. Atherothrombotic burden and medium-term prognosis in patients with acute ischemic stroke: findings of the SIRIO study//Cerebrovasc. Dis. -2012. -Vol. 33(4). -P. 341-347.
- Hibi K., Kimura T., Kimura K. et al. Clinically evident polyvascular disease and regression of coronary Atherosclerosis after intensive statin therapy in patients with acute coronary syndrome: serial intravascular ultrasound from the Japanese assessment of pitavastatin and atorvastatin in acute coronary syndrome (JAPAN-ACS) trial//Atherosclerosis. -2011, Dec. -Vol. 219(2). -P. 743-749.
- Van Kuijk J.P., Flu W.J., Welten G.M. et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvascular atherosclerotic disease//Eur. Heart J. -2010, Apr. -Vol. 31(8). -P. 992-999.
- Despotovic N., Erceg P., Brajovic M. et al. Progression of polyvascular disease-is there any rule?//Adv. Gerontol. -2008. -Vol. 21(3). -P. 420-423.
- Aboyans V., Lacroix P., Postil A. et al. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting//JACC. -2005. -Vol. 46(5). -P. 815-820.
- Барбараш Л.С., Шафранская К.С., Иванов С.В. и др. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом//Патология кровообращения и кардиохирургия. -2010. -№ 2. -С. 52-56.
- Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Выявление латентного некоронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом. Есть ли смысл?//Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. -2012. -№ 1. -С. 12-16.
- Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. -Архангельск: Изд-во СГМУ, 2007. -224 с.
- Yakubov S. Polyvascular atherosclerotic disease: recognizing the risks and managing the syndrome//Cur. Med. Res. Opin. -2009. -Vol. 25(11). -P. 2631-2641.
- Саутина Е.В., Чигинева В.В., Золозова Е.А. и др. Контроль ишемии миокарда у больных стенокардией напряжения с многососудистым атеросклеротическим поражением//Кардиология. -2012. -№ 8. -С. 15-19.
- Nedkoff L., Briffa T.G., Knuiman M. et al. Temporal trends in the incidence and recurrence of hospitalised atherothrombotic disease in an Australian population, 2000-07: data linkage study//Heart. -2012, Oct. -Vol. 98(19). -P. 1449-1456.