Предикторы эффективности компьютерной электроакупунктуры в лечении бронхиальной астмы

Введение. Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди взрослого населения Российской Федерации, достигающая 6,9 %, высокая частота инвалидизации обусловливают социальную значимость заболевания [1]. Современная ступенчатая фармакотерапия БА предполагает регулярный прием базисных противоастматических препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов, пролон- гированных бронходилататоров и т.д.), что способствует контролю над проявлениями заболевания. Однако, несмотря на успехи медикаментозного лечения БА, остается ряд нерешенных проблем, а именно развитие нежелательных лекарственных реакций, высокая стоимость лечения и в ряде случаев его недостаточная эффективность (рефрактерная БА) [2–4].

Одним из возможных вариантов решения этих проблем может стать применение немедикаментозных лечебных вмешательств, способных уменьшить среднесуточные дозы лекарственных препаратов. Часто используемым немедикаментозным методом лечения БА является акупунктура (иглоукалывание) и ее разновидности [5–7]. Одной из современных модификаций акупунктуры является компьютерная электроакупунктура (КЭАП). Данный метод лечения применяется в лечении БА со второй половины 90-х гг. XX в. и предполагает использование компьютерных технологий для регуляции раздражения биологически активных точек (БАТ) электрическим током. Накопленный опыт применения КЭАП при БА подтверждает положительное влияние методики на показатели спирографии – форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного вдоха за первую секунду (ОФВ1), а также на снижение расхода противоастматических препаратов [8, 9]. Однако повышение уровня контролируемости БА на фоне применения КЭАП зарегистрировано лишь у части больных. Очевидно, что уточнение факторов, влияющих на эффективность КЭАП при БА, позволит наиболее избирательно рекомендовать ее применение, улучшая результаты лечения.

Цель исследования. Оценить значение исходных клинических параметров больных бронхиальной астмой в прогнозировании эффективности компьютерной электроакупунктуры.

Материалы и методы. В качестве предполагаемых предикторов эффективности КЭАП в лечении БА эмпирически были выбраны особенности течения заболевания, гендерные и возрастные характеристики пациентов, исходные значения спирометрии, а также динамика электрического сопротивления БАТ, используемых в ходе лечения.

В исследование было включено 120 чел., средний возраст – 34,2±2,7 года. Мужчин – 39 %, женщин – 61 %.

Все пациенты перед проведением процедур подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза БА; как минимум шестимесячный анамнез лечения

БА; наличие у пациента знаний о правильном применении противоастматических препаратов и владение им шаговой системой увеличе-ния/снижения доз.

Дизайн исследования предполагал два этапа: первый этап – получение материала для первичного выделения предикторов эффективности КЭАП, второй – поверка применимости установленных предикторов.

Первый этап включал проведение набора и динамического клинико-инструментального наблюдения пациентов референтной (Р) и I основной групп (ОI); второй этап – наблюдение за II основной группой (ОII). Разделение пациентов на группы Р и ОI произведено с применением генератора псевдослучайных чисел. По возрастным и гендерным характеристикам, а также по среднесуточным дозам проти-воастматических препаратов сравниваемые группы были сопоставимы (табл. 1–3).

Первый этап исследования включал в себя двухмесячный период наблюдения, по результатам которого пациентов с хорошим контролем БА и пациентов с измененными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) исключали из исследования. Оставшиеся пациенты группы ОI получали три ежемесячных курса КЭАП, состоявших из пяти ежедневных сеансов. Пациенты группы Р продолжали получать стандартную фармакотерапию. После третьего курса КЭАП из исследования исключались пациенты с изменившимися дозами ИГКС. Затем пациенты обеих групп наблюдались в течении 2 мес., по итогам этого наблюдения из исследования вновь исключались пациенты с изменившимися дозами ИГКС.

На основании результатов первого этапа исследования были отобраны пациенты в группу ОII, которая состояла из подгруппы с ожидаемой хорошей эффективностью применения КЭАП (группа ОII 1 ) и с ожидаемой недостаточной эффективностью (группа ОII 2 ). Данная стратификация была произведена на основании результатов первых двух сеансов КЭАП. Пациенты группы ОII получили 3 ежемесячных курса КЭАП, состоящих из пяти ежедневных сеансов. Дизайн второго этапа исследования также предполагал два двухмесячных периода наблюдения – перед первым курсом КЭАП и после третьего.

Таблица 1

Table 1

Возрастная характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании Age characteristics of study participants

Возраст, лет Age, year	Группы Group			Всего Total
	I основная Group 1 main	II основная Group 2 main	Референтная Reference group
18–19	4	6	3	13
20–29	5	8	11	24
30–39	16	12	13	41
40–49	7	6	7	20
50–60	8	8	6	22
Всего Total	40	40	40	120

Таблица 2

Table 2

Гендерная характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании Gender characteristics of study participants

Пол Gender	Группы Group			Всего Total
	I основная Group 1 main	II основная Group 2 main	Референтная Reference group
Мужчины Males	19	11	17	47
Женщины Females	21	29	23	73
Итого Total	40	40	40	120

Таблица 3

Table 3

Характеристика противоастматической терапии пациентов, принимавших участие в исследовании

Anti-asthma therapy characteristics of study participants

Группы Group	Среднесуточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, мкг/сут Average daily doses of inhaled glucocorticosteroids, mcg/day
	250–500	500–1000	1000–1500	1500–2000
I основная Group 1 (main)	2	5	20	13
II основная Group 2 (main)	1	3	17	19
Референтная Reference group	2	5	16	17
Всего Total	5	13	53	49

Каждый этап исследования включал шесть контрольных точек (КТ). КТ № 1 и 2 соответствовали началу и окончанию первого двухмесячного наблюдения; КТ № 3–5 – окончанию каждого из трех курсов КЭАП (у пациентов группы Р – окончанию каждого месяца); КТ № 6 – окончанию второго двухмесячного периода наблюдения.

Протокол каждой КТ включал в себя оценку объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), расхода противоаст-матических препаратов, субъективного состояния пациентов (тесты САН и Спилбергера – Ханина).

Для лечения методом КЭАП использовали «Комплекс аппаратно-програмный КЭС-01 МИДА». Применяли схему биологически активных точек, рекомендованную Д.М. Табее-вой [10]. Стартовые параметры стимуляции БАТ определяли эмпирически в соответствии с рекомендациями Ф. Крамера [11].

Анализ данных осуществляли системой Statistika 6.0. Достоверность различий опре-

деляли комплексом тестов параметрической статистики (t-тест для связанных и несвязанных случаев, однофакторная корреляция по Pearson). Результаты считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В проспективной части исследования проведен анализ контролируемости БА у пациентов I основной и референтной групп в периодах пред- и постнаблюдения. Оценка степени контроля БА, проводимая согласно принципам исследования GOAL (2003) и на основании наличия клинических признаков, предполагала три варианта: полный, хороший и удовлетворительный контроль [12]. В результате проведения трех курсов КЭАП в I основной группе достоверно увеличилась доля пациентов с хорошим и полным контролем БА (табл. 4). В референтной группе также отмечен рост количества больных с хорошей контролируемостью заболевания. Однако доля больных с хорошим и полным контролем БА в I основной группе была достоверно выше, чем в референтной группе.

Таблица 4

Table 4

Распределение пациентов по степени контроля заболевания в периодах преднаблюдения и постнаблюдения, чел. (%)

Distribution of patients according to the degree of disease control in pre-observation and post-observation periods, n (%)

Группы Group	Периоды проспективной части исследования Periods of the prospective study
	Преднаблюдение Pre-observation			Постнаблюдение Post-observation
	A £ з 2 § s & ° В §ь	© « й I © и	= о е? |^| = о S e	3 2 S « В ° я Я В я ь	S   © © и © о ©	О    ^ £ « Ч -2 НаЙ = о S я в Д 3 я ©
Группа ОI Group OI	0 (0)	0 (0)	40 (100)	7 (18)*∞	18 (45)*∞	15 (37)*∞
Группа Р Group P	0 (0)	0 (0)	40 (100)	2 (5)	8 (20)*	30 (75)

Примечание. ^* – достоверное (p<0,05) различие с периодом преднаблюдения по Cochrane Q-тесту; ^∞ – достоверное (p<0,05) различие с референтной группой по Cochrane Q-тесту.

Note. ^* – the differences are significant compared with the pre-observation period, Cochran’s Q-test (p<0.05); ^∞ – the differences are significant compared with the reference group, Cochran’s Q-test (p<0.05).

По признакам улучшения контролируемости БА пациенты I основной и референтной групп были разделены на 4 подгруппы: ОI 1 – пациенты I основной группы с улучшившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=20); ОI 2 – пациенты I основной группы с не изменившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=20); Р 1 – пациенты референтной группы с улучшившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=10); Р 2 – пациенты референтной группы с не изменившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=30).

После разделения больных на подгруппы по признаку улучшения контролируемости заболевания в ходе первого этапа исследования

ретроспективно был проведен анализ значимости исходного уровня показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – ОФВ1, ФЖЕЛ и ЖЕЛ. Целесообразность применения выбранных клинических параметров в качестве предикторов эффективности КЭАП оценивали, ориентируясь на различия их значений между группами пациентов с зарегистрированной положительной динамикой (группа ОI 1 и группа Р 1 ) и группами пациентов без значимого положительного улучшения контроля БА в ходе первого этапа исследования (группы ОI 2 и Р 2 ).

Ретроспективный анализ показал отсутствие значимых различий между показателями ФВД в КТ № 1 и 2 в группах наблюдения (табл. 5–7).

Таблица 5

Table 5

Изменения показателя ОФВ1 у пациентов, находившихся под наблюдением, % от индивидуальной нормы

FEV1 dynamics in study patients, % of the individual norm

Контрольные точки Checkpoints	Подгруппы Subgroups
	ОI 1 (n=20)	ОI 2 (n=20)	Р 1 (n=10)	Р 2 (n=30)
1	72±4	70±4	72±6	69±3
2	74±4	76±4	72±6	70±3
3	89±4*	83±3*	70±5	72±2
4	88±4*	84±4*	70±4	70±3
5	86±4*	80±4*	74±5	73±3
6	84±4* ∞	71±4	77±6	78±2*

Примечание. ^* – различия с КТ № 1 достоверны по t-тесту для связанных случаев (p<0,05); ^∞ – различия с соответствующей подгруппой (ОI 1 vs ОI 2 ; Р 1 vs Р 2 ) достоверны по t-тесту для несвязанных случаев (p<0,05).

Note. ^* – the differences for related cases are significant compared with CT No. 1, t-test (p<0.05); ^∞ – the differences for unrelated cases are significant compared with the corresponding subgroup (OI 1 vs OI 2 ; P 1 vs P 2 ), t-test (p<0.05).

Таблица 6

Table 6

Изменения показателя ФЖЕЛ у пациентов, находившихся под наблюдением, % от индивидуальной нормы

FVC dynamics in study patients, % of the individual norm

Контрольные точки Checkpoints	Подгруппы Subgroups
	ОI 1 (n=20)	ОI 2 (n=20)	Р 1 (n=10)	Р 2 (n=30)
1	80±4	77±3	79±6	78±4
2	83±4	78±4	80±7	79±3
3	84±3	75±5	81±5	78±3
4	85±3 ∞	80±4	79±6	75±4
5	90±3* ∞	78±3	82±5	72±3
6	87±4* ∞	77±4	82±6	80±3

Примечание. ^* – различия с КТ № 1 достоверны по t-тесту для связанных случаев (p<0,05); ^∞ – различия с соответствующей подгруппой (ОI 1 vs ОI 2 ; Р 1 vs Р 2 ) достоверны по t-тесту для несвязанных случаев (p<0,05).

Note. ^* – the differences for related cases are significant compared with CT No. 1, t-test (p<0.05); ^∞ – the differences for unrelated cases are significant compared with the corresponding subgroup (OI 1 vs OI 2 ; P 1 vs P 2 ), t-test (p<0.05).

Таблица 7

Table 7

Изменения показателя ЖЕЛ у пациентов, находившихся под наблюдением, % от индивидуальной нормы

VC dynamics in study patients, % of the individual norm

Контрольные точки Checkpoints	Подгруппы Subgroups
	ОI 1 (n=20)	ОI 2 (n=20)	Р 1 (n=10)	Р 2 (n=30)
1	78±4	76±3	76±4	73±4
2	76±4	75±5	81±4	75±4
3	80±4	74±5	80±5	79±4
4	80±4	79±4	80±4	74±5
5	83±3	76±4	82±4	77±4
6	80±4	76±3	83±4	73±5

Был проведен анализ динамики электрического сопротивления (ЭС) всех БАТ в течение первого курса КЭАП у пациентов группы OI. Исходное (до проведения сеанса) ЭС (R 0 ) в течение 5 сеансов имело тенденцию к снижению во всех БАТ схемы, колеблясь в пределах 200–450 кОм. Конечное (после сеанса) ЭС (R 1 ) практически во всех БАТ схемы достоверно росло от сеанса к сеансу. Значимой разницы в значениях как исходного, так и конечного ЭС между симметричными БАТ

в ходе курса КЭАП зарегистрировано не было.

Разница суммарных показателей исходного и конечного ЭС всех БАТ схемы возрастала от сеанса к сеансу. В связи с этим был рассчитан показатель разности сопротивлений (DR=R 1 -R 0 ) для каждой БАТ.

Анализ зависимости DR от R 0 (рис. 1) показал, что из 2340 пар измерений ЭС в 97,8 % случаев прирост ЭС тем больше, чем ниже исходное ЭС.

(Y 400 II

Q 200

-200

-400

-600

0        100       200       300       400       500       600       700

R 0 <600

Рис. 1 . Зависимость динамики ЭС акупунктурных точек схемы от начального ЭС, кОм (n=2340)

Fig. 1. Dependence of electric resistance dynamics of acupuncture points on the initial electric resistance, kOm (n=2340)

Таким образом, при стимуляции БАТ импульсным током положительного смещения в рамках пятидневного курса КЭАП наблюдается тенденция к снижению исходного ЭС большинства БАТ на фоне роста конечного ЭС. Величина прироста ЭС линейно зависит от номера сеанса. Отмечено, что зависимость DR от исходного ЭС на отрезке 0–600 кОм является практически линейной и убывающей.

Выявленные особенности динамики ЭС БАТ были использованы для прогнозирования эффективности КЭАП.

С помощью методик математического моделирования установлена взаимосвязь между показателями контролируемости БА и ЭС БАТ, зарегистрированного в первых двух сеансах КЭАП у пациентов I основной группы. Предполагалось рассчитывать показатель ожи-

даемой эффективности лечения (ПОЭЛ) по

формуле

ПОЭЛ

R1-R2

R3-R4 ,

где R1 – среднее значение ЭС всех БАТ схемы перед 1-м сеансом лечения; R2 – среднее значение ЭС всех БАТ схемы после 1-го сеанса лечения; R3 – среднее значение ЭС всех БАТ схемы перед 2-м сеансом лечения; R4 – среднее значение ЭС всех БАТ схемы после 2-го сеанса лечения.

Расчеты показали, что ПОЭЛ у пациентов с полным или хорошим контролем БА находился в пределах 0–1, при удовлетворительном контроле он был более 1, при отсутствии контроля – меньше 0.

Проведение II этапа исследования было необходимым для проверки обозначенных выше предположений.

По итогам первых двух курсов КЭАП была проведена стратификация пациентов: основная группа II – с ожидаемой высокой эффективностью КЭАП (ОII 1 ), основная группа II – с ожидаемой низкой эффективностью КЭАП (ОII 2 ). Средняя величина ПОЭЛ у пациентов группы ОII 1 составила 0,43±0,15, в группе ОII 2 – 2,60±0,37.

После окончания исследования было проведено сопоставление фактического результата лечения КЭАП с ожидаемой эффективностью (табл. 8).

Таблица 8

Table 8

Соотношение прогнозируемых и фактических результатов вмешательства посредством КЭАП по признаку контролируемости заболевания, случаев

Ratio of predicted and actual results of computerized electroacupuncture according to disease manageability, n

Согласно результатам исследования ПОЭЛ предсказал отрицательные результаты лечения в 100 % случаев. Прогнозирование позитивного эффекта было менее точным: чувствительность – 70 %, специфичность – 80 %. Чувствительность прогноза отсутствия динамики составила 80 %, специфичность – 70 %.

Итоги работы позволили подтвердить часть гипотезы о наличии индивидуального предиктора эффективности КЭАП при БА, связанного с динамикой электрического сопротивления БАТ, что позволяет алгоритмизировать назначение КЭАП при БА.

Заключение . Учитывая отсутствие различий анализируемых клинических параметров в сравниваемых группах в период пред-наблюдения, можно сделать вывод о нецелесообразности применения показателей ФВД в качестве предикторов эффективности использования КЭАП.

ПОЭЛ является объективным измеряемым показателем состояния БАТ и может использоваться в прогнозировании эффективности КЭАП, хотя из-за недостаточной выборки требуются дальнейшие исследования в этой области.

Изменение контроля БА Change in BA control	Подгруппы Subgroups
	ОII 1		ОII 2
	Прогноз Prognosis	Факт Fact	Прогноз Prognosis	Факт Fact
Улучшение Releif	20	14	0	4
Без динамики No dynamics	0	6	20	16
Ухудшение Deterioration	0	0	3	3