Предикторы отдаленной летальности больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), возникающая при ишемическом поражении миокарда, – одна из главных причин заболеваемости и смертности, а также снижения качества жизни пациентов [1]. Прогресс в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) способствовал увеличению числа больных, выживших после обширных и даже повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительные нарушения функции левого желудочка (ЛЖ). В связи с этим возросло количество пациентов с признаками хронической недостаточности кровообращения [2].

На сегодняшний день известны три основные международные многоцентровые рандомизированные исследования, в которых проводился сравнительный анализ хирургического и медикаментозного методов лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ: Veterans Administration Study (VACS), European Cooperative Study (ECSS) and Coronary Artery Surgery Study (CASS) [3–5]. Наиболее крупное исследование CASS продемонстрировало, что преимущество в отдаленной выживаемости больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией и значительным поражением коронарных артерий отмечено в группе хи-

рургического лечения [3]. По данным зарубежной литературы, как минимум в 25% случаев применение прямой реваскуляризации миокарда ограничено вследствие малого диаметра сосудов, диффузного и/или дистального поражения коронарного русла [6]. Между тем использование оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) в последние годы позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

По мнению разных авторов, отдаленная выживаемость больных ИБС с выраженной левожелудочковой недостаточностью вне зависимости от выбранной стратегии лечения (хирургической или медикаментозной) определяется: исходным клиническим статусом пациентов, характером поражения коронарного русла, исходным состоянием миокарда ЛЖ, митральной недостаточностью, систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА), сопутствующими нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией (АГ), нарушением липидного обмена, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и др. [7–9].

Цель исследования: выявить факторы риска отдаленной (7 лет) летальности при хирургическом и медикаментозном способах лечения.

Материал и методы

С 2005 по 2012 г. в центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России обследовано 80 больных ИБС с ФВ ЛЖ ≤ 35% [10]. В зависимости от применяемого типа лечения пациенты рандомизированы на две группы: 1-я группа – 40 пациентов, которые получали ОМТ, 2-я группа – 40 пациентов, которым выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения с последующим проведением поддерживающей терапии.

Критерии исключения из исследования: возраст >75 лет, ФВ ЛЖ ≤ 35%, выраженная патология клапанного аппарата сердца, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сахарный диабет, выраженная почечно-печеночная недостаточность, онкологические заболевания. Межгрупповых различий в клинико-функциональном статусе пациентов не отмечено (рис. 1, 2). Характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1. Также группы пациентов сопоставимы по сопутствующей патологии и объему получаемой медикаментозной терапии.

После комплексного обследования пациентам второй группы выполнено АКШ по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения. Всем па-

Группа

■ III ФК ■ II ФК ■ II ФК

Рис. 1. Распределение функционального класса стенокардии напряжения внутри групп

12,5                             10,0

75,0                             85,0

12,5      ■     , I 5,0_________ ,

Медикаментозная               Хирургическая

Группа

• IV    ФК ■ III ФК ■ II ФК

Рис. 2. Распределение функционального класса ХСН внутри групп циентам, вошедшим в исследование, проведено контрольное обследование после 7 лет наблюдения.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных исследования проведена средствами интегрированной статистической системы Statistica 6,0. Количественные переменные представлены как медианы и межквартильные интервалы (25-й и 75-й процентили). Для оценки достоверности различий между независимыми группами использован U-критерий Манна – Уитни. Для оценки достоверности различий качественных признаков независимых групп – критерий χ² . Достоверными считали результаты при достижении уровня значимости p<0,05.

Таблица 1 Характеристика пациентов исследуемых групп

Показатель	ОМТ, n = 40	АКШ, n = 40	р
Возраст, лет	58,0 (52,0; 64,5)	59,0 (54,5; 64,5)	0,501
Пол, n (%)
мужской	34 (85,0)	33 (82,5)	0,762
женский	6 (15,0)	7 (17,5%)	0,762
ПИКС, n (%)	40 (100,0)	40 (100,0)	1,000
Повторный ИМ в анамнезе	21 (52,5%)	18 (45,0)	0,502
ЭхоКГ-параметры
ИКДО ЛЖ, мл/м2	103,2 (89,9; 132,4)	109,8 (92,4; 120,4)	0,996
ИКСО ЛЖ, мл/м2	72,1 (58,4; 107,5)	70,5 (60,3; 87,2)	0,471
ФВ ЛЖ, %	31,0 (22,0; 33,8)	32,0 (24,8; 35,0)	0,204
СДЛА, мм рт. ст.	42 (34,5; 53,5)	38 (34,5; 45,5)	0,113
Рестриктивный тип ДД, n (%)	25 (62,5)	27 (67,5)	0,639
Поражение коронарного русла
однососудистое, n (%)	6 (15,0)	5 (12,5)	0,745
двухсосудистое, n (%)	17 (42,5)	11 (27,5)	0,159
трехсосудистое, n (%)	17 (42,5)	24 (60,0)	0,117
шкала SYNTAX	23,3 (14,0; 26,8)	24,0 (17,5; 33,3)	0,262

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ИКДО ЛЖ – индекс конечного диастолического объема левого желудочка; ИКСО ЛЖ – индекс конечного систолического объема левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, рестриктивный тип ДД – рестриктивный тип диастолической дисфункции

Анализ выживаемости для каждой из исследуемых групп проведен с помощью метода Каплана – Майера, сравнение которых выполнялось с использованием критерия Log-rank test. Для выявления предикторов летальности больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ выполнен однофакторный и многофакторный анализы Кокса.

Результаты

Контрольное обследование после 7 лет наблюдения показало, что летальность в группе медикаментозного лечения составила 19 (47,5%) случаев, в хирургической группе – 16 (40,0%) случаев. При этом госпитальная летальность отмечена только во второй группе пациентов и составила 3 (7,5%) случая, из них в 2 (66,7%) случаях причиной явилась острая сердечная недостаточность (ОСН) и в одном (33,3%) случае – ОНМК в первые сутки после операции.

Причинами отдаленной летальности в 1-й группе стали: прогрессирующая ХСН – в 4 (21,0%) случаях, внезапная смерть – 9 (47,3%) случаев, ОНМК –один (5,3%) случай, повторный ИМ – 3 (15,8%) случая, один (5,3%) случай сложных нарушений ритма сердца, и летальный исход по причине, не связанной с сердечнососудистой патологией, выявлен в одном (5,3%) случае. Причинами смерти в отдаленном периоде во 2-й группе: прогрессирующая ХСН – 2 (15,4%) случая, внезап-

Кумулятивная доля выживших (Каплан – Майер) о Заверш. + Цензурир.

Время, мес.

Рис. 3. Актуарные кривые выживаемости пациентов исследуемых групп к концу 7 года наблюдения ная смерть – 5 (38,4%) случаев, ОНМК – один (7,7%) случай, повторный ИМ выявлен в одном (7,7%) случае,

Таблица 2 Предикторы летальности больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ при медикаментозной стратегии

Факторы риска Однофакторный анализ Многофакторный анализ ОР (95% ДИ) р ОР (95% ДИ) р Возраст >65 лет 2,33 (0,94–5,73) 0,067 Ишемический анамнез >5 лет 0,89 (0,36–2,21) 0,815 Повторный ИМ 0,54 (0,246–1,23) 0,145 СН I–II ФК 3,31 (1,29–8,41) 0,013 1,84 (1,01–3,45) 0,811 ХСН IV ФК 4,56 (1,75–11,84) 0,001 2,79 (0,91–8,51) 0,042 ФВ ЛЖ ≤ 25% 3,26 (1,28–8,29) 0,013 1,49 (1,09–2,47) 0,386 ИКДО ЛЖ 1,01 (0,99–1,02) 0,061 ИКСО ЛЖ 1,01 (0,99–1,02) 0,051 МР ≥2 ст. 1,79 (0,73–4,39) 0,207 СДЛА ≥55 мм рт.ст. 4,92 (1,96–12,34) 0,002 3,69 (0,78–17,66) 0,091 Рестриктивныйтип ДД 3,51 (1,02–12,06) 0,043 1,14 (1,02–1,91) 0,039 Шкала Syntax >22 баллов 9,14 (2,12–39,49) 0,003 1,54 (0,26–9,16) 0,043 ФП 3,21 (1,09–9,41) 0,031 7,51 (1,22–46,03) 0,029 ЖЭ 5,91 (2,29–15,17) 0,001 10, 56 (3,53–31,54) 0,001 АГ 2,47 (0,91–6,72) 0,042 1,38 (0,55–3,49) 0,498 Периферическое поражение сосудов 7,43 (0,99–55,21) 0,051 ХОБЛ 0,86 (0,21–3,69) 0,841 Ожирение 2,77 (0,92–8,32) 0,071 СН – стенокардия напряжения, ФК – функциональный класс; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; МР – митральная регургита- ция; ФП – фибрилляция предсердий; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; АГ – артериальная гипертензия, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких сложные нарушения ритма сердца – 3 (23,1%) случая и один (7,7%) случай летального исхода по причине, не связанной с сердечно-сосудистой патологией.

Общая актуарная выживаемость к концу 7-го года наблюдения для 1-й группы составила 52,5%, для 2-й группы – 60,0%, что не имело статистически значимого отличия (Log-rank test: р = 0,353, χ ² = 0,862). Таким образом, к концу 7-го года исследования значимого преимущества в хирургическом методе лечения с поддерживающей медикаментозной терапией по сравнению с медикаментозным лечением не определено (рис. 3).

В результате однофакторного анализа у пациентов медикаментозной группы выявлены следующие факторы риска, влияющие на частоту летального исхода: стенокардия напряжения (СН) I–II функционального класса (ФК), ХСН IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 25%, СДЛА ≥ 55 мм рт. ст., рестриктивный тип ДД, количество баллов по шкале Syntax >22, ЖЭ, АГ. При многофакторном анализе только ХСН IV ФК, рестриктивный тип ДД, наличие баллов по шкале Syntax >22, ФП и ЖЭ являлись достоверными предикторами летального исхода у данной категории пациентов (табл. 2).

• У    пациентов хирургической группы при выполнении однофакторного анализа получены следующие факто-

• ры риска: возраст более 65 лет, СН I–II ФК, ХСН IV ФК, ФВ ЛЖ ≤25%, СДЛА ≥55 мм рт. ст., рестриктивный тип ДД, ФП, АГ. При многофакторном анализе только СН I–II ФК, ХСН IV ФК, СДЛА, рестриктивный тип ДД и ФП являлись достоверными предикторами летального исхода у данной категории пациентов (табл. 3).

Обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что семилетняя летальность больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ ( ≤ 35%) при медикаментозном методе лечения зависит от исходного IV ФК ХСН, рестриктивного типа диастолической дисфункции, поражения коронарного русла по шкале Syntax >22 баллов, фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии. В результате статистического анализа выявлено наиболее значимые факторы риска летальности больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ при хирургическом методе лечения: низкий (I–II) ФК СН, IV ФК ХСН, СДЛА ≥ 55 мм рт. ст., рестриктивный тип диастолической дисфункции и ФП. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о значимости приведенных выше предикторов летальности [11]. Низкий (I–II) ФК стенокардии напряжения явился предикто-

Таблица 3 Предикторы летальности больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ при хирургической стратегии

Фактор риска Однофакторный анализ Многофакторный анализ ОР (95% ДИ) р ОР (95% ДИ) р Возраст >65 лет 8,93 (3,07–29,96) 0,001 2,57 (0,62–10,59) 0,194 Ишемический анамнез >5 лет 1,44 (0,54–3,87) 0,467 Повторный ИМ 0,91 (0,34–2,42) 0,845 СН I – II ФК 3,16 (1,11–9,05) 0,032 5,31 (1,79–15,73) 0,002 ХСН IV ФК 5,95 (1,87–11,89) 0,002 2,61 (0,61–10,17) 0,036 ФВ ЛЖ ≤25% 1,08 (1,87–18,89) 0,038 1,98 (0,41–2,88) 0,884 ИКДО ЛЖ 0,99 (0,98–1,01) 0,304 ИКСО ЛЖ 0,99 (0,99–1,02) 0,291 МР ≥2 ст. 2,32 (0,87–6,17) 0,092 СДЛА ≥55 мм рт. ст. 2,64 (0,85–8,19) 0,033 3,69 (0,76–17,66) 0,041 Рестриктивныйтип ДД 2,43 (0,55–10,61) 0,029 1,78 (0,73–4,39) 0,025 Шкала Syntax >22 баллов 2,74 (0,63–11,99) 0,183 ФП 13,83 (4,56–41,95) 0,001 22,84 (3,81–46,03) 0,001 ЖЭ 2,13 (0,81–5,71) 0,133 АГ 7,83 (1,04–58,78) 0,046 7,24 (0,59–88,73) 0,123 Периферическое поражение сосудов 1,51(0,56–4,01) 0,421 ХОБЛ 0,56 (0,13–2,44) 0,442 Ожирение 1,25 (0,47–3,33) 0,663 ром отдаленной летальности только в группе хирургического метода лечения. Вероятно, это связано с тем, что миокард у пациентов группы ОМТ, в отличие от хирургической группы, не подвергался ишемически-реперфузионному повреждению. Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований, продемонстрировавших взаимосвязь низкого ФК стенокардии напряжения со сниженными резервными возможностями миокарда [12]. Патология коронарного русла, как основная причина сердечной недостаточности данной категории пациентов, подвергается коррекции в процессе хирургической реваскуляризации, чего нельзя достичь при проведении оптимальной медикаментозной терапии. Это объясняет отсутствие значимости шкалы Syntax в группе хирургического лечения в отличие от медикаментозного метода.

Кроме того, одним из факторов риска отдаленной летальности в группе АКШ явилось СДЛА ≥55 мм рт. ст. Полученные результаты согласуются с данными литературы, согласно которым СДЛА ≥55 мм рт. ст. – независимый предиктор неблагоприятного исхода в кардиохирургии и включен в систему оценки операционного риска Euroscore II [13]. Летальность в медикаментозной группе составила 47,5%, в группе хирургической тактики – 40,0%. Общая актуарная выживаемость к концу 7-го года для 1-й группы соста- вила 52,5%, для 2-й группы – 60,0% (Log-rank test: p = 0,353, χ2 = 0,863). Таким образом, к концу 7-го года значимого преимущества в хирургическом методе лечения по сравнению с медикаментозной терапией не установлено.

Отсутствие статистически значимого различия в отдаленной выживаемости при медикаментозном и хирургическом лечении продемонстрировано также в работе Шедания С.А. (2010), в которой представлены отдаленные результаты обследования больных ИБС с ФВ ЛЖ менее 40% при различных стратегиях лечения пациентов (ОМТ, АКШ) [14].

Из представленных данных о структуре летальности как в группе ОМТ, так и в группе АКШ видно, что в большинстве случаев причиной смерти стала внезапная смерть. Наиболее вероятно, что своевременная имплантация кардиовертера-дефибриллятора в качестве первичной профилактики внезапной смерти у больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией способна улучшить прогноз лечения данной категории пациентов при условии соблюдения ОМТ. В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов 2008 г. указывается на то, что у многих больных ИБС со сниженной функцией ЛЖ риск внезапной сердечной смерти, несмотря на реваскуляризацию, остается высоким, поэтому необходимо тщательно оценивать целесообразность имплантации кардиовертера-дефибриллятора [15, 16].

Выводы

• 1.    Факторы риска отдаленной летальности больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ при медикаментозном лечении: IV ФК ХСН, рестриктивный тип диастолической дисфункции, Syntax >22 баллов, ФП, ЖЭ; при хирургическом методе лечения – I–II ФК стенокардии напряжения, IV ФК ХСН, СДЛА ≥ 55 мм рт. ст., рестриктивный тип диастолической дисфункции, ФП.

• 2.    Семилетняя выживаемость в группе оптимальной медикаментозной терапии составила 52,5%, в группе хирургического лечения – 60,0%, что статистически незначимо (Log-rank test: p = 0,353).