Предикторы послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов старше 60 лет с сохраненной фракцией выброса после коронарного шунтирования

EDN: NFHESD

• ¹ Введение. Послеоперационная (ПОФП) фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений коронарного шунтирования (КШ). Риск возникновения ПОФП выше на 2-е сутки, и 80% пароксизмов купируются самостоятельно в течение 24 ч [1]. ПОФП в ранний послеоперационный период приводит к повышению частоты сердечных сокращений, нестабильной гемодинамике, снижению фракции выброса, развитию ишемии и в результате – к увеличению продолжительности госпитализации пациента и стоимости его лечения. Развитие ПОФП в ранний послеоперационный период является предиктором поздней смертности в течение 15 лет [2]. Последствия возникновения ПОФП приводят к необходимости поиска предикторов развития данного осложнения. Выделяют пред-, интра- и послеоперационные факторы риска развития ПОФП. К предоперационным факторам относятся пожилой возраст, длительное существование ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, наличие ФП в анамнезе, ожирение, курение, увеличение размеров левого предсердия (ЛП), снижение фракции выброса (ФВ) сердца. Во время оперативного лечения использование искусственного кровообращения, венозная канюляция, повреждение перикарда и предсердий, а также наличие сочетанной операции (КШ и операция на клапанах) способствуют развитию ПОФП. В послеоперационный период наличие гипер- или гиповолемии, гипокалиемии и гипомагниемии, повышение высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), отмена β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ) повышают риск развития ПОФП [3].

В настоящее время достаточно новыми предикторами ПОФП после КШ считаются NLR (neutrophil-to-lymphocyte ratio – соотношение нейтрофилов и лимфоцитов) и PLR (platelet-to-lymphocyte ratio – соотношение тромбоцитов и лимфоцитов). В метаанализе, включившим 12 исследований и 9262 пациента, повышение уровня NLR было связано с увеличением риска ПОФП (отношение шансов – ОШ 1,42, 95% доверительный интервал – ДИ 1,16–1,72). Гипертоническая болезнь ( p =0,005), сердечная недостаточность ( p =0,036) и средняя ФВ ( p =0,036) – значимые модификаторы эффекта. Авторы, проведя метаанализ, считают предоперационный уровень NLR перспективным маркером ПОФП, но отмечают высокую межисследовательскую гетерогенность, в связи с чем заявляют о необходимости продолжения проведения исследований [4]. В метаанализе Z. Li и со-авт., включившим 7403 участника, показали связь между повышением уровня PLR и риском ПОФП у пациентов после КШ (отношение рисков – ОР 1,02, 95% ДИ 1,01–1,02; р <0,001) и сделали вывод о том, что прогностическая ценность индекса PLR в прогнозировании ПОФП у пациентов после КШ определяется дизайном исследования [5]. Уровень отношения PLR<150 оказался сильным предиктором ПОФП (ОР 1,02, 95% ДИ 1,01–1,03; р <0,001), статистически значимым индекс PLR оказался у пациентов младше 65 лет (ОР 1,01, 95% ДИ 1,01–1,02; р =0,001), у пациентов 65 лет и старше индекс PLR, наоборот, не

показал прогностической ценности для определения риска развития ПОФП (ОР 0,99, 95% ДИ 0,89–1,11; р =0,9) [5]. В клинических рекомендациях в качестве профилактики развития ПОФП представлены β-блокаторы и амиодарон [6, 7].

Большое количество противоречивых данных литературы на тему предикторов и профилактики ПОФП показывает необходимость проведения новых исследований в узких когортах пациентов с целью создания более точных прогностических моделей и разработки персонифицированных методов профилактики ПОФП.

Цель – определить предикторы развития ПОФП в ранний период у пациентов старше 60 лет с сохраненной ФВ после изолированного КШ.

Материал и методы . В ретроспективное одноцентровое исследование включили данные пациентов, которым была проведена операция КШ в условиях ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» в период с 01.01.2021 по 31.12.2021. Проведение исследования одобрено комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №269 от 13.09.2023). Критерии включения: изолированное КШ с искусственным кровообращением или без такового, пол любой, возраст старше 60 лет. Критерии невключения: сочетание КШ и протезирования клапана, тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин), тяжелая печеночная недостаточность, ФВ – <45%. Всего в течение 2021 г. в ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» проведено 607 операций изолированного КШ и 55 сочетанных операций (КШ и протезирование клапана). У 30 пациентов отсутствовали все необходимые для анализа данные. Таким образом, в окончательный анализ включены данные 195 пациентов, которым проведено изолированное КШ. Средний возраст пациентов составил 64,0±7,2 года. Изучали данные анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных показателей до КШ и после него, интраоперационные показатели, медикаментозную терапию до КШ. Пациенты получали стандартную терапию: β-блокаторы 86% в 1-й группе (с ПОФП) и 84% – во 2-й группе (без ПОФП), гипотензивную терапию иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) – 90,6 и 79,6% соответственно, статины 95,3% в 1-й группе и 96% – во 2-й. Курение отмечено у 25% пациентов в обеих группах (в 1-й группе – 30,2%, во 2-й – 23,7%). Верификацию пароксизма ФП в 1-е сутки проводили с помощью круглосуточного мониторирования посредством электрокардиографии (ЭКГ) в условиях отделения реанимации, ежедневной регистрации нативной ЭКГ и проведения суточного мониторирования ЭКГ на 3-и ± 1 сут. Пароксизмом ФП считали клинически значимый эпизод длительностью более 30 сек, возникший в течение первых 7 сут после КШ.

Статистический анализ данных проводили с использованием языка программирования Python 3, редактора кода Visual Studio Code, прикладных библиотек Pandas, SciPy. Характер распределения данных оценивали с применением критерия Шапиро – Уилка. Сравнение количественных данных между 2 независимыми группами проводили с использованием критерия Манна – Уитни. Сравнение качественных признаков между независимыми группами осуществляли посредством критерия χ2 (в том числе с поправкой Йейтса) и точного критерия Фишера

(в зависимости от значений числа ожидаемых частот). Данные представлены в виде медианы Me и нижнего и верхнего квартилей – [ Q ₁– Q ₃], а также в виде абсолютных (абс.) и относительных (%) значений. Графики строили с помощью библиотек Seaborn, Matplotlib и Statannotations. Статистически значимыми признавали различия, при которых p <0,05.

Результаты. В ретроспективный анализ включены 195 пациентов (средний возраст – 64±7,2 года). Всем пациентам в обеих группах проведено изолированное КШ, у 74,4% пациентов 1-й группы и у 80,3% пациентов 2-й группы КШ было плановым. ПОФП возникла у 43 (22%) пациентов, которые составили 1-ю группу. Остальные 152 (78%) пациента без ПОФП в ранний послеоперационный период были включены во 2-ю группу. Основные характеристики групп представлены в табл. 1, данные лабораторных исследований – в табл. 2 и 3. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, данным анамнеза, лабораторным показателям, данным индексов воспаления и инструментальных показателей.

Пациенты 1-й группы в 51,2% случаев имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, а пациенты 2-й группы – в 65,8% случаев. Большинство больных в обеих группах имели II функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии (в 1-й группе – 62,7%, во 2-й – 54,6%) или III ФК стабильной стенокардии (в 1-й группе – 32,5%, во 2-й – 41,4%). Более 90% пациентов имели гипертоническую болезнь (в 1-й группе – 97,7%, во 2-й – 98%).

В обеих группах было 53 (27%) пациентки. В 1-й группе (с ПОФП) – 13 (30,2%) женщин, во 2-й группе (без ПОФП) – 40 (или 26,3%; р =0,260). В 1-й группе исследуемых лиц женского пола с диаметром ЛП>38 мм было 7 (16,2%), во 2-й – 18 (11,8%; р =0,015) (ОШ 1,426, 95% ДИ 0,406–5,006). Пациентов мужского пола в обеих группах было 142 (73%). В 1-й группе (с ПОФП) всего было 30 (69,7%) мужчин, в группе без ПОФП – 112 (или 73,6%; р =0,611). В 1-й группе было 30 (69,7%) лиц мужского пола с диаметром ЛП>40 мм, во 2-й с ЛП>40 мм – 102 (67%; р =0,742) (ОШ 1,131, 95% ДИ 0,543–2,356). Статистической разницы между группами не отмечено.

Сравнительный анализ основных данных обеих групп выявил статистическую значимость тяжести ФК ХСН по NYHA (III ФК) и повышение вероятности развития ПОФП (см. табл. 1 – выделено). При сравнении данных 2 групп статистически значимые различия имел диаметр ЛП по данным эхокардиографического исследования (см. табл. 4 – выделено). Пациенты,

Таблица 1

Основные характеристики пациентов

Показатель	Группа				p
	1-я		2-я
	абс.	%	абс.	%
Всего человек	43	100,0	152	100,0	–
Возраст, лет, Me [ Q 1– Q 3]	66,0 (63,0–69,5)		65,0 (59,0–69,0)		0,1
Мужской пол	30	69,8	112	73,7	0,75
COVID-19 после КШ	2	4,7	10	6,6	1,0
Курение	13	30,2	36	23,7	0,5
Хроническая обструктивная болезнь легких	6	14,0	20	13,2	1,0
Перенесенный инфаркт миокарда	22	51,2	100	65,8	0,11
Коронарное стентирование в анамнезе	8	18,6	39	25,7	0,45
Артериальная гипертензия	42	97,7	149	98,0	1,0
Сахарный диабет	10	23,3	45	29,6	0,53
Острое нарушение мозгового кровообращения	4	9,3	15	9,9	1,0
Ожирение	22	51,2	64	42,1	0,37
КШ
срочное	18	41,8	52	34,2	0,35
плановое	25	58,1	100	65,7	0,35
ХСН NYHA, ФК
II	31	72	131	86,1	0,03
III	10	23,2	8	5,2	<0,001
Безболевая ишемия миокарда	1	2,3	1	0,65	0,33
Стабильная стенокардия напряжения, ФК
I	1	2,3	3	1,97	0,88
II	27	62,7	83	54,6	0,34
III	14	32,5	63	41,4	0,29
IV	0	0	2	1,3	0,45

Примечание. NYHA – New York Heart Association. *Здесь и в табл. 2–6 – уровень p статистически не значим, кроме строк, выделенных полужирным шрифтом (текущая и табл. 4).

Таблица 2

Показатель	Группа		p *
	1-я	2-я
Гемоглобин, г/л	137,00 [124,50–143,00]	138,00 [130,00–147,25]	0,33
Эритроциты, ×1012	4,55 [4,19–4,88]	4,56 [4,28–4,99]	0,51
Гематокрит, %	40,70 [37,60–43,00]	41,15 [38,50–44,88]	0,28
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	13,50 [9,50–26,50]	14,00 [7,00–25,00]	0,43
Билирубин, мкмоль/л	12,80 [9,15–15,60]	11,95 [8,90–16,82]	0,98
Глюкоза, ммоль/л	5,82 [5,24–6,61]	6,24 [5,62–7,77]	0,04
Общий белок, г/л	69,60 [67,30–74,45]	72,20 [69,05–75,55]	0,06
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	19,30 [14,05–27,55]	20,30 [16,12–32,92]	0,51
Аспартатаминотрансфераза, Ед,л	20,30 [15,95–24,50]	21,00 [17,48–26,40]	0,35
Мочевина, ммоль/л	7,00 [5,65–8,65]	6,50 [5,00–8,00]	0,17
Креатинин, мкмоль/л	99,20 [93,05–115,90]	103,50 [91,00–118,25]	0,76
Общий холестерин, ммоль/л	3,96 [3,48–5,06]	4,22 [3,50–5,20]	0,42

Липопротеины, ммоль/л

высокой плотности	1,05 [0,93–1,25]	1,12 [0,94–1,27]	0,54
низкой плотности	2,43 [2,18–3,33]	2,66 [2,10–3,37]	0,63
Триглицериды, ммоль/л	1,37 [1,08–1,90]	1,42 [1,10–2,03]	0,58
Коэффициент атерогенности	3,00 [2,00–4,00]	3,00 [2,00–4,00]	0,7
Фибриноген, г/л	3,30 [2,90–3,50]	3,20 [2,90–3,60]	0,77

Таблица 3

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов по данным индексов воспаления, Me [ Q 1 - Q 3 ]

Показатель	Группа		p *
	1-я	2-я
Эритроциты, ×1012	4,55 [4,19–4,88]	4,56 [4,28–4,99]	0,51
Нейтрофилы, ×109	5,86 [1,3–9,04]	4,46 [2,5–12,3]	0,78
Лимфоциты, ×109	1,8 [0,72–2,63]	1,9 [0,72–4]	0,27
Тромбоциты, ×109	231 [113–333]	230 [105–540]	0,78
NLR	2,41 [1,23–5,63]	2,24 [1,04–8,25]	0,29
PLR	111,7 [62–227]	111,9 [59,4–1164,4]	0,47
Индекс системного воспаления	498,2 [220–1807,6]	497,5 [221,5–2640]	0,62

Сравнительная характеристика данных лабораторных исследований в группах, Me [ Q 1 - Q 3 ]

у которых возник пароксизм ПОФП, имели диаметр ЛП больше, чем пациенты группы без ПОФП. Медиана диаметра ЛП в 1-й группе составила 41 [38–43] мм, во 2-й группе – 38 [35–41] мм ( р =0,007; рис. 1). При сравнении групп по наличию сочетания 2 факторов: II ФК и увеличение диаметра ЛП>38 мм - не показали статистической значимой разницы ( р =0,834). Наличие у пациентов диаметра ЛП>38 мм и II ФК ХСН по NYHA одновременно выявлено у 22 пациентов 1-й группы (51,1%) и у 75 (49,3%) – 2-й группы ( р =0,834). Однако комбинация III ФК ХСН по NYHA и диаметр ЛП>38 мм показали статистически значимые различия в группах и повышение вероятности развития ПОФП. Сочетание этих факторов было у 10 пациентов 1-й группы (23,2%) и у 5 (3,2%) - 2-й группы ( р <0,001) (ОШ 8,909; 95% ДИ 2,855–27,801).

До проведения КШ пациенты обеих групп в качестве профилактики ПОФП получали стандартную терапию: β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивную терапию (иАПф или БРА), ацетилсалициловую кислоту и статин (табл. 5). Статистически значимых различий при сравнении групп пациентов по принимаемым препаратам не выявлено.

Проводили оценку интраоперационных факторов риска: количество шунтов, объем циркулирующей крови, длительность искусственного кровообращения, длительность пережатия аорты, длительность ишемии, диурез, минимальный уровень калия (табл. 6). Всем пациентам проведено КШ, количество шунтов у пациентов 1-й группы - 2,0 [2,0-3,0], у пациентов 2-й группы – 3,0 [2,0–3,0] ( р =0,223). Медиана длительности искусственного кровообращения составила 60,00 мин (42,00; 75,00) в 1-й группе и 57,00

Таблица 4

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов по данным эхокардиографии, Me [ Q 1 - Q 3 ]

Показатель	Группа		p *
	1-я	2-я
Диаметр ЛП, мм	41,0 [38,0–43,0]	38,0 [35,0–41,0]	0,007
ФВ, %	57,0 [47,0–60,0]	58,0 [49,0–63,0]	0,286
Диаметр нижней полой вены, мм	17,0 [15,0–18,0]	17,0 [13,50–19,0]	0,775
Конечный размер, мм
диастолический	52,5 [49,5–56,5]	52,0 [48,0–56,0]	0,396
систолический	36,0 [31,5–40,5]	35,0 [31,0–40,0]	0,284
Систолическое давление в правом желудочке, мм рт. ст	27,0 [24,0–31,0]	27,0 [24,0–31,0]	0,872
E/e′	5,4 [5,2–5,6]	8,5 [6,25–10,75]	0,16

Примечание. E/e′ – соотношение пиковой скорости трансмитрального потока и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в ту же раннюю диастолу.

Таблица 5

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов по получаемым лекарственным препаратам до коронарного шунтирования

Показатель	Группа				p *
	1-я		2-я
	абс.	%	абс.	%
Всего	43	100	152	100	–
Блокаторы кальциевых каналов	34	79,1	100	65,8	0,29
β-Блокаторы	37	86	128	84	0,69
Гипотензивные препараты (иАПФ или БРА)	39	90,6	121	79,6	0,25
Статины	41	95,3	148	96,3	0,45

Таблица 6

Результаты сравнительного анализа исследуемых групп пациентов по интраоперационным факторам коронарного шунтирования, Me [ Q 1 - Q 3 ]

Показатель Группа p * 1-я 2-я Количество шунтов, шт. 2,0 [2,0–3,0] 3,0 [2,0–3,0] 0,223 Объем циркулирующей крови, л 5,87 [5,46–6,98] 6,02 [5,43–6,63] 0,713 Длительность искусственного кровообращения, мин 60,0 [42,0–75,0] 57,0 [46,0–67,0] 0,608 Пережатие аорты, мин 28,0 [18,5–39,0] 29,0 [21,0–37,0] 0,598 Диурез, мл 400,0 [100,0–800,0] 500,0 [200,0–800,0] 0,636 Калий min, ммоль/л 3,9 [3,7–4,2] 3,9 [3,6–4,1] 0,718 мин (46,00; 67,00; р=0,608). При сравнении групп в нашем исследовании ни один из интраоперационных факторов не имел статистически значимых различий у пациентов из группы с ПОФП и без ПОФП.

Обсуждение . Уровень индексов воспаления (NLR и PLR) считаются перспективными маркерами ПОФП [4, 5]. Прогностическая ценность индексов NLR и PLR в прогнозировании ПОФП у пациентов после КШ определяется дизайном исследования. Уровень отношения PLR<150 оказался сильным предиктором ПОФП (ОР 1,02, 95% ДИ 1,01–1,03; р <0,001), статистически значимым индекс PLR оказался у пациентов младше 65 лет (ОР 1,01, 95% ДИ 1,01–1,02;

р =0,001), у пациентов 65 лет и старше индекс PLR, наоборот, не показал прогностической ценности для определения риска развития ПОФП (ОР 0,99, 95% ДИ 0,89–1,11; р =0,9) [5]. В нашем ретроспективном анализе мы не получили подтверждения статистической значимости индексов воспаления (NLR и PLR), возможно это связано с тем, что в данном исследовании всего 23% пациентов были младше 65 лет.

По данным литературы, повышение уровня СРБ более 150 мг/л в первые 2 сут после КШ повышает риск развития пароксизмов ФП [8]. В связи с тем, что мы проводили анализ ретроспективно, а результат вчСРБ не является обязательным исследованием для пациентов, поступающих на плановое КШ, в настоящее время у нас нет собственных данных о влиянии уровня вчСРБ до КШ и риска развития ПОФП. Необходимо проведение проспективных исследований для дальнейшего изучения данного вопроса.

Известно, что воспаление вызывает структурное ремоделирование предсердий и играет важную роль в возникновении и поддержании ФП. Высокий уровень СРБ является независимым предиктором развития ФП [8, 9]. Данные метаанализа N. Wu и соавт. показывают, что повышение уровня вчСРБ, интерлейкинов 6 и фактора некроза опухоли α у пациентов после КШ связано с частотой развития ФП [10].

Возраст старше 69 лет (средний возраст – 73,1±3,6 года) является одним из факторов риска развития ПОФП [8, 11]. Метаанализ, включивший данные 36 834 пациентов, показал, что пожилой возраст и ХСН в анамнезе были значимыми факторами риска для ПОФП [12]. В нашем ретроспективном исследовании мы не получили подтверждения, что возраст является предиктором развития ПОФП, но выявили статистическую значимость тяжести ФК ХСН по NYHA и повышение вероятности развития ПОФП.

По данным Д.И. Лебедева, А.В. Евтушенко, А.А. Хорлампенко, размер ЛП до КШ более 4,8 см ( p ≤0,001) повышает риск развития ПОФП у пациентов после КШ [8]. Увеличение размера ЛП, развития его ремоделирования, образование фиброза приводят к повышению риска развития ФП [13]. В нашем исследовании диаметр ЛП стал одним из факторов, ассоциированным с риском развития ПОФП у пациентов после КШ (медиана размера ЛП в 1-й группе составила 41 [38–43] мм, во 2-й группе 38 [35–41] мм ( р =0,007). Кроме того, статистически значимым предиктором развития ПОФП мы получили сочетание III ФК ХСН по NYHA и диаметр ЛП>38 мм (ОШ 8,909, 95% ДИ 2,855–27,801; р <0,001).

Ограничения данного исследования: у 12 пациентов в ранний послеоперационный период обнаружена новая коронавирусная инфекция COVID-19 (у 2 пациентов из 1-й группы и 10 пациентов – из 2-й).

Заключение. Факторами, ассоциированными с увеличением вероятности развития ПОФП у пациентов старше 60 лет с сохраненной ФВ после КШ, являются увеличение диаметра ЛП, III ФК ХСН по NYHA, а также сочетание диаметра ЛП>38 мм и III ФК ХСН по NYHA.