Предикторы ранних осложнений после протезирования восходящей аорты
Автор: Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Лукинов В.Л.
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 2 т.37, 2022 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования: определить предикторы неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода после реконструктивного хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты.Материал и методы. В анализ был включен 151 пациент с аневризмой восходящей аорты, которым была выполнена ограниченная или расширенная резекция восходящего отдела аорты. В качестве неблагоприятных исходов были отобраны: послеоперационный делирий, дыхательная недостаточность, кровотечение, полиорганная недостаточность и госпитальная летальность. Выявление предикторов неблагоприятных клинических событий осуществляли построением однофакторных и многофакторных моделей логистических регрессий.Результаты. Значимыми предикторами ранних осложнений и летальности после протезирования восходящей аорты были: женский пол, фибрилляция предсердий, низкая скорость клубочковой фильтрации, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), усложнение реконструкции корня аорты, синдром полиорганной недостаточности, длительность сердечного ареста и всей операции, а также реоперации по поводу кровотечения.Выводы. Факторами риска осложненного течения раннего послеоперационного периода после протезирования восходящей аорты являются сниженная исходная функция почек, фибрилляция предсердий, женский пол, увеличение объема проксимальной аортальной реконструкции, увеличение длительности сердечного ареста и операции.
Восходящая аорта, протезирование аорты, предикторы, делирий, госпитальная летальность
Короткий адрес: https://sciup.org/149140500
IDR: 149140500 | DOI: 10.29001/2073-8552-2022-37-2-65-73
Текст научной статьи Предикторы ранних осложнений после протезирования восходящей аорты
Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Лукинов В.Л. Предикторы ранних осложнений после протезирования восходящей аорты. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2022;37(2):65–73.
Аортальная хирургия является одним из высокотехнологичных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии. В последние годы в связи с совершенствованием хирургической техники, перфузиологического и анестезиологического обеспечения результаты операции на восходящей аорте значительно улучшились [1, 2]. Несмотря на это, сохраняются риски развития неврологических, дыхательных, почечных осложнений и госпитальной летальности после реконструкции грудной аорты [3].
Степень риска неблагоприятных исходов неодинакова для каждого конкретного пациента [3]. Понимание значимости факторов, которые могут оказать влияние на частоту развития осложнений и летальности, априори важно. Однако в современной литературе данный вопрос изучен в недостаточной степени. Таким образом, остается потребность в поиске новых путей профилактики послеоперационных осложнений, в числе которых выявление их предикторов.
Цель исследования: определить предикторы неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода после реконструктивного хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты.
Материал и методы
В исследование был включен 151 пациент, которые перенесли плановую ограниченную или расширенную резекцию восходящего отдела аорты в период с января 2008 г. по декабрь 2018 г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все пациенты подписали информированное согласие.
Реконструктивную операцию на аорте во всех случаях выполняли из срединной стернотомии. Ограниченное протезирование восходящей аорты («non-hemiaсh») с формированием дистального анастомоза на 23 см проксимальнее брахиоцефального ствола с наложением аортального зажима выполняли в условиях искусственного кровообращения и нормотермии. Расширенное протезирование восходящей аорты с формированием «открытого дистального анастомоза» («hemiaсh») выполняли в условиях умеренной гипотермии, циркуляторного ареста с унилатеральной антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол. Оперативная техника и обеспечение операции представлены нами ранее [4].
Исходные характеристики пациентов приведены в таблице 1.
Таблица 1. Демографические и предоперационные характеристики
Table 1. Demographic and preoperative data
|
Показатели Variables |
Nonhemiarch ( n = 40) |
Hemiarch ( n = 111) |
p |
|
Возраст, лет Age, years |
55 [49,3; 62,3] |
59 [52; 66] |
0,147 |
|
Мужской пол, n (%) Male, n (%) |
33 (82,5) |
78 (70,3) |
0,149 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2 |
26,2 [24; 30,3] |
26,5 [24; 30,5] |
0,610 |
|
Артериальная гипертензия, n (%) Hypertension, n (%) |
23 (57,5) |
72 (64,8) |
0,448 |
|
ИБС, n (%) CAD, n (%) |
7 (17,5) |
27 (24,3) |
0,508 |
|
ПИКС, n (%) History of MI, n (%) |
3 (7,5) |
9 (8,1) |
> 0,999 |
|
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) History of stroke, n (%) |
3 (7,5) |
5 (4,5) |
0,437 |
|
ХОБЛ, n (%) COPD, n (%) |
4 (10) |
9 (8,1) |
0,746 |
|
Сахарный диабет, n (%) Diabetes mellitus, n (%) |
0 |
6 (5,4) |
0,342 |
|
БАК, n (%) BAV, n (%) |
31 (77,5) |
89 (80,2) |
0,826 |
|
Фибрилляция предсердий, n (%) Atrial fibrillation, n (%) |
7 (17,5) |
15 (13,5) |
0,603 |
|
СКФ, мл/мин/1,73 м2 Glomerular filtration rate, mL/min/1.73 m2 |
85,5 [72; 107,3] |
86,5 [71; 106,5] |
0,758 |
|
Фракция выброса ЛЖ, % LV Ejection fraction, % |
62 [55; 66] |
62 [53;64,5] |
0,363 |
|
Диаметр восходящей аорты Diameter of the ascending aorta |
|||
|
Корень аорты, мм Aortic root, mm |
51 [43,5; 55] |
44 [40; 48] |
0,002 |
Окончание табл. 3
End of table 3
|
Показатели Variables |
Nonhemiarch ( n = 40) |
Hemiarch ( n = 111) |
p |
|
Восходящая аорта, мм Ascending aorta, mm |
51 [47,5; 57,5] |
51 [48; 55] |
0,458 |
|
Проксимальная часть дуги аорты, мм Proximal part of the aortic arch, mm |
35 [32; 38,5] |
39 [33; 41] |
< 0,001 |
Примечание: БАК – бикуспидальный аортальный клапан, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЛЖ – левый желудочек, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
Note: BAV – bicuspid aortic valve; CAD – coronary artery disease; COPD – chronic obstructive pulmonary disease; LV – left ventricular; MI – myocardial infarction.
Проведен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ параметров с целью выявления предикторов неблагоприятных клинических событий раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирования восходящей аорты.
Неблагоприятные исходы были определены как возникновение любого из следующих событий: послеоперационный делирий, продленная вентиляция легких (более 48 ч), послеоперационные кровотечения, требующие реоперации, синдром полиорганной недостаточности, госпитальная летальность.
В качестве потенциальных факторов риска были рассмотрены переменные до-, интра- и послеоперационного периода.
Предоперационные факторы: антропометрические данные (возраст, пол, рост, вес), фоновая патология (артериальная гипертензия, ИБС, ПИКС, инсульт в анамнезе, ХОБЛ, нарушения ритма сердца, сахарный диабет), лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, мочевины, креатинина крови, СКФ), эхографические параметры (ФВ ЛЖ, компетенция сердечных клапанов) и аорто-ассоциированные параметры (размеры аорты на разных уровнях измерения).
Интраоперационные факторы: временные характеристики операции (длительность оперативного вмешательства, искусственного кровообращения, сердечного и циркуляторного ареста), сочетанные кардиохирургические вмешательства (клапансберегающие процедуры, протезирование аортального клапана, аорто-коронарное шунтирование).
Послеоперационные факторы: объем трансфузии компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат), ранние осложнения (делирий, инфаркт миокарда, продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), реоперация по поводу кровотечения, острое послеоперационное повреждение почек, синдром полиорганной недостаточности), лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрита, креатинина на следующие сутки после операции).
Дихотомические категориальные показатели представлены абсолютными (n) и относительными (%) частотами встречаемости. Количественные показатели представлены медианой (Me) и интерквартильным промежутком [Q1; Q3]. Для оценки статистической значимости различий количественных показателей в группах применяли критерий Манна – Уитни. Категориальные показатели в группах сравнивали по χ2-критерию Пирсона. Выявление предикторов негативных клинических событий выполняли с помощью построения моделей логистической регрессии. Предварительно строили однофакторные модели для выявления отдельных предикторов. В многофакторные модели включали неколлинеарные предикторы неблагоприятных послеоперационных событий из однофакторных моделей. Различия показателей в группах считали статистически значимыми, если уровень значимости p < 0,05. Статистический анализ данных был выполнен в программной среде Rstudio 3.3.1 (RStudio, США).
Ввиду малого числа событий метод логистической регрессии был ограничен для выявления предикторов следующих событий: инфаркт миокарда, острое послеоперационное повреждение почек (в обеих группах), синдром полиорганной недостаточности и госпитальная летальность (в группе «hemiarch»).
Результаты
В таблице 2 представлены результаты раннего послеоперационного периода. В группах «non-hemiarch» и «hemiarch» не было получено статистически значимых различий по частоте развития послеоперационного делирия (6 (15%) против 9 (8,1%); р = 0,226), инфаркта миокарда (3 (7,5%) против 1 (0,9%); р = 0,057), продленной вентиляции легких (6 (15%) против 9 (8,1%); р = 0,226) и острого повреждения почек (3 (7,5%) против 2 (2,7%); р = 0,05) соответственно. Была отмечена значимо бóльшая потребность в реоперациях по поводу кровотечения в группе «non-hemiarch» (8 (20%) против 6 (5,4%); p = 0,011). Госпитальная летальность в группе «non-hemiarch» составила 5 (12,5%) случаев, а в группе «hemiarch» 3 (2,7) случая ( р = 0,031). Причинами смерти на госпитальном этапе в группе «non-hemiarch» были инфаркт миокарда (3 случая), полиорганная недостаточность (2 случая), в группе «hemiarch» – инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность и сердечная недостаточность (по одному случаю).
Таблица 2. Ранний послеоперационный период после операции «non-hemiarch» и «hemiarch»
Table 2. Early postoperative period after non-hemiarch and hemiarch repair
|
Показатели Variables |
Non-hemiarch ( n = 40) |
Hemiarch ( n = 111) |
p |
|
Инсульт, n (%) Stroke, n (%) |
0 |
0 |
>0,999 |
|
Делирий, n (%) Delirium, n (%) |
6 (15) |
9 (8,1) |
0,226 |
|
Инфаркт миокарда, n (%) Myocardial infarction, n (%) |
3 (7,5) |
1 (0,9) |
0,057 |
|
Продленная ИВЛ, n (%) Prolonged IMV, n (%) |
6 (15) |
9 (8,1) |
0,226 |
|
Острое повреждение почек, n (%) Acute kidney injury, n (%) |
3 (7,5) |
3 (2,7) |
0,182 |
|
Реоперация по поводу кровотечения, n (%) Reoperation for bleeding, n (%) |
8 (20) |
6 (5,4) |
0,011 |
|
Госпитальная летальность, n (%) Hospital mortality, n (%) |
5 (12,5) |
3 (2,7) |
0,031 |
Предикторы неблагоприятных послеоперационных событий ограниченной резекции восходящей аорты (non-hemiarch)
Значимыми предикторами развития послеоперационного делирия, равно как и продленной вентиляции легких, в однофакторной модели были нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОШ 16,5; 95% ДИ 1,31408,16; p = 0,036), реоперация по поводу кровотечения (ОШ 15; 95% ДИ 2,24–139,15; p = 0,008), фибрилляция предсердий (ОШ 7,5; 95% ДИ 1,085–5,87; p = 0,039), уровень гематокрита при поступлении (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,44–0,92; p = 0,045), уровень гемоглобина при поступлении (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,89–1; p = 0,048). В оптимальной многофакторной моде- ли выявлены статистически значимые мультипликативные предикторы послеоперационного делирия: нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОШ 17,53; 95% ДИ 1,035–37,17; p = 0,053) и фибрилляция предсердий (ОШ 10,71; 95% ДИ 1,18–118,38; p = 0,036), таблица 3.
Статистически значимыми факторами риска ревизии раны по поводу кровотечения в однофакторной модели были объем кровопотери (ОШ 1,004; 95% ДИ 1,001– 1,008; p = 0,033), продолжительность операции (ОШ 1,01; 95% ДИ 1,00–1,02; p = 0,045) и уровень гемоглобина при поступлении (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,88–0,99; p = 0,025). В многофакторной модели логистической регрессии не выявлены статистически значимые мультипликативные предикторы (табл. 4).
Таблица 3. Модели логистической регрессии делирия и продленной вентиляции легких у пациентов после операции «non-hemiarch» Table 3. Logistic regression models of delirium and prolonged mechanical ventilation in patients after non-hemiarch repair
|
Ковариата Covariate |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
|
|
Однофакторная модель Univariate model |
Полная многофакторная модель Full multifactor model |
Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
||||
|
Реоперация (кровотечение) Reoperation (bleeding) |
15 [2,24; 139,15] |
0,008 |
– |
– |
– |
– |
|
Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе History of stroke |
16,5 [1,31; 408,16] |
– |
22,56 [1.03; 857,03] |
0,052 |
17,53 [1,03; 537,17] |
0,053 |
|
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation |
7,5 [1,08; 55,87] |
0,039 |
10,49 [0,99; 145.57] |
0,052 |
10,71 [1,18; 118,38] |
0,036 |
|
Гематокрит при поступлении Hematocrit at hospital admission |
0,71 [0,44; 0,92] |
0,045 |
– |
– |
– |
– |
|
Гемоглобин при поступлении Hemoglobin at hospital admission |
0,95 [0,89; 1] |
0,048 |
– |
– |
– |
– |
Таблица 4. Модели логистической регрессии реоперации по поводу кровотечения у пациентов после операции «non-hemiarch»
Table 4. Logistic regression of reoperation for bleeding in patients after non-hemiarch repair
|
Ковариата Covariate |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
|
Однофакторная модель Univariate model |
Полная многофакторная модель Full multifactor model |
Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
||||
|
Гемоглобин при поступлении Hemoglobin at hospital admission |
0,94 [0,88; 0,99] |
0,025 |
– |
– |
– |
– |
|
Объем кровопотери после операции Blood loss after surgery |
1,004 [1,001; 1,008] |
0,033 |
– |
– |
– |
– |
|
Продолжительность операции Operation time |
1,01 [1; 1,02] |
0,045 |
– |
– |
– |
– |
Независимыми значимыми факторами риска, влияющими на развитие полиорганной недостаточности в однофакторной модели, были исходно низкая скорость клубочковой фильтрации (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,79–0,97; p = 0,036), реоперации по поводу кровотечения (ОШ 9; 95% ДИ 1,22–83,48; p = 0,033), инфаркт миокарда (ОШ 22,67; 95% ДИ 1,72–587,35; p = 0,022), продленная вентиляция легких (ОШ 22,67; 95% ДИ 1,72–587,35; р = 0,022), острое послеоперационное повреждение почек (ОШ 22,67; 95% ДИ 1,72–587,35; p = 0,022). В многофакторных моделях логистической регрессии не выявлены статистически значимые мультипликативные предикторы полиор-ганной недостаточности (табл. 5).
Статистически значимыми предикторами госпитальной летальности в однофакторной модели среди до- и ин- траоперационных факторов были: женский пол (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,01–0,66; p = 0,020), низкая скорость клубочковой фильтрации (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,81–0,97; p = 0,025), стеноз аортального клапана (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,02–6,26; p = 0,048 ), ХОБЛ (ОШ 11; 95% ДИ 1,03–127,12; p = 0,040), длительность сердечного ареста (ОШ 1,03; 95% ДИ 11,05; p = 0,025), среди послеоперационных факторов были синдром полиорганной недостаточности (ОШ 136; 95% ДИ 10,55–490,72; p = 0,001), продленная вентиляция легких (ОШ 22,67; 95% ДИ 1,72–587,35; p = 0,022), острое послеоперационное повреждение почек (ОШ 22,67; 95% ДИ 1,72–587,35; p = 0,022). В многофакторной регрессионной модели независимым статистически значимым фактором риска стал синдром полиорганной недостаточности (ОШ 319,82; 95% ДИ 7,531–4531,94; p = 0,016), таблица 6.
Таблица 5. Модели логистической регрессии полиорганной недостаточности у пациентов после операции «non-hemiarch»
Table 5. Logistic regression of multiple organ failure in patients after non-hemiarch repair
|
Ковариата Covariate |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
|
Однофакторная модель Univariate model |
Полная многофакторная модель Full multifactor model |
Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
||||
|
Инфаркт миокарда Myocardial infarction |
22,67 [1,72; 587,35] |
0,022 |
– |
– |
– |
– |
|
Продленная ИВЛ (> 48 ч) Prolonged IMV (> 48 hours) |
22,67 [1,72; 587,35] |
0,022 |
– |
– |
– |
– |
|
Острое послеоперационное повреждение почек Acute kidney injury |
22,67 [1,72; 587,35] |
0,022 |
– |
– |
– |
– |
|
Реоперация (кровотечение) Reoperation (bleeding) |
9 [1,22; 83,48] |
0,033 |
– |
– |
– |
– |
|
Скорость клубочковой фильтрации Glomerular filtration rate |
0,9 [0,79; 0,97] |
0,036 |
– |
– |
– |
– |
Таблица 6. Модели логистической регрессии госпитальной летальности у пациентов после операции «non-hemiarch»
Table 6. Logistic regression of hospital mortality in patients after non-hemiarch repair
|
Ковариата Covariate |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] p Однофакторная модель Univariate model |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] p Полная многофакторная модель Full multifactor model |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] p Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
|||
|
Синдром полиорганной недостаточности Multiple organ failure |
136 [10,5; 5490,72] |
0,001 |
319,82 [7,53; 14531,94] |
0,038 |
319,82 [7,53; 14531,94] |
0,038 |
|
Женский пол Female gender |
0,09 [0,01; 0,66] |
0,020 |
– |
– |
– |
– |
|
Продленная ИВЛ (> 48 ч) Prolonged IMV (>48 hours) |
22,67 [1,72; 587,35] |
0,022 |
– |
– |
– |
– |
|
Острое повреждение почек Acute kidney injury |
22,67 [1,72; 587,35] |
0,022 |
– |
– |
– |
– |
|
Продолжительность сердечного ареста Cardiac arrest time |
1,03 [1; 1,05] |
0,024 |
1,04 [1; 1,15] |
0,111 |
1,04 [1; 1,15] |
0,111 |
|
СКФ GFR |
0,9 [0,81; 0,97] |
0,025 |
– |
– |
– |
– |
|
ХОБЛ COPD |
11 [1,03; 127,12] |
0,040 |
– |
– |
– |
– |
|
Стеноз АК Aortic valve stenosis |
2,4 [1,02; 6,26] |
0,048 |
– |
– |
– |
– |
Примечание: ИВЛ – искусственная вентиляция легких; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.
Note: IMV – invasive mechanical ventilation; GFR – glomerular filtration rate; COPD – chronicc obstructive pulmonary disease.
Предикторы неблагоприятных послеоперационных событий расширеннной резекции восходящей аорты (hemiarch)
Как показано в таблице 7, предикторами послеоперационного делирия после операции «hemiarch» в однофакторной модели были низкая скорость клубочковой фильтрации (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,89–0,98; p = 0,011), уровень гипотермии (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,02–1,15; p = 0,041) и полиорганная недостаточность (ОШ 494,54; 95% ДИ 6,24–267209,04; p = 0,014). В многофакторной модели в качестве предикторов были выявлены низкая скорость клубочковой фильтрации (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,84–0,98; p = 0,026), уровень гипотермии (ОШ 0,06; 95% ДИ 00,82; p = 0,031) и полиорганная недостаточность (ОШ 494,54; 95% ДИ 6,24–267209,04; p = 0,014).
Статистически значимыми факторами, влияющими на продленную вентиляцию легких в однофакторной мо- дели, явились продолжительность операции (ОШ 1,01; 95% ДИ 11,02; p = 0,003), продолжительность сердечного ареста (ОШ 1,01; 95% ДИ 11,03; p = 0,010), длительность искусственного кровообращения (ИК) (ОШ 1,01; 95% ДИ 11,03; p = 0,016), диаметр проксимальной части дуги аорты (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,03–1,32; p = 0,016), усложнение проксимальной аортальной реконструкции (ОШ 10,86; 95% ДИ 2,27–51,31; p = 0,002), объем кровопотери (ОШ 1,0009; 95% ДИ 1,000–21,002; p = 0,019), объем трансфузии свежезамороженной плазмы (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,09–1,63; p = 0,005), объем трансфузии эритроцитарной массы (ОШ 1,23; 95% ДИ 1,01–1,54; p = 0,039) и уровень гипотермии (ОШ 0,06; 95% ДИ 0,01–0,38; p = 0,002).
В многофакторной регрессионной модели независимыми факторами риска послеоперационного делирия были сложная реконструкция корня аорты (ОШ 97,6; 95% ДИ 4,09–25454,04; p = 0,030) и фибрилляция предсердий (ОШ 110,1; 95% ДИ 4,56–21406,42; p = 0,022), таблица 8.
Таблица 7. Модели логистической регрессии послеоперационного делирия после операции «hemiarch»
Table 7. Logistic regression of delirium in patients after hemiarch repair
|
Ковариата Covariate СКФ GFR |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] p Однофакторная модель Univariate model |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] p Полная многофакторная модель Full multifactor model |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] p Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
|||
|
0,94 [0,89; 0,98] |
0,011 |
0,9 [0,8; 0,97] |
0,027 |
0,92 [0,84; 0,98] |
0,026 |
|
|
Гипотермия Hypothermia |
0,14 [0,02; 1,15] |
0,041 |
0,03 [0; 0,73] |
0,042 |
0,06 [0; 0,82] |
0,031 |
|
Возраст Age |
1,08 [1; 1,19] |
0,081 |
– |
– |
– |
– |
|
Синдром полиорганной недостаточности Multiple organ failure |
12,62 [0,47; 340,42] |
0,083 |
957,97 [7,81; 1752537,51] |
0,018 |
494,54 [6,24; 267209,04] |
0,014 |
Таблица 8. Модели логистической регрессии продленной вентиляции легких после операции «hemiarch»
Table 8. Logistic regression of prolonged mechanical ventilation in patients after hemiarch repair
|
Ковариата Covariate Гипотермия Hypothermia |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] p Однофакторная модель Univariate model |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] Полная многофакторн Full multifactor m |
p ая модель odel |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] p Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
||
|
0,06 [0,01; 0,38] |
0,002 |
0,01 [0; 0,55] |
0,084 |
0,01 [0; 0,54] |
0,055 |
|
|
Клапансберегающая процедура Valve sparing operation |
10,86 [2,27; 51,31] |
0,002 |
247,33 [4,81; 2804562] |
0,071 |
97,6 [4,09; 25454,04] |
0,030 |
|
Продолжительность операции Operation time |
1,01 [1; 1,02] |
0,003 |
1,01 [1; 1,02] |
0,108 |
1,01 [1; 1,02] |
0,093 |
|
Трансфузия СЗП Transfusion of FFP |
1,32 [1,09; 1,63] |
0,005 |
– |
– |
– |
– |
|
Продолжительность сердечного ареста Cardiac arrest time |
1,01 [1; 1,03] |
0,010 |
– |
– |
– |
– |
|
Размер проксимальной части дуги аорты до операции The size of the proximal part of the aortic arch |
1,16 [1,03; 1,32] |
0,016 |
– |
– |
– |
– |
|
Время ИК CPB time |
1,01 [1; 1,03] |
0,018 |
– |
– |
– |
– |
|
Объем кровопотери Blood loss |
1 [1; 1] |
0,019 |
– |
– |
– |
– |
|
Трансфузия эритроцитарной массы Transfusion of red blood cells |
1,23 [1.01; 1,54] |
0,039 |
– |
– |
– |
– |
|
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation |
3,75 [0,72; 16,34] |
0,086 |
218,39 [4,62; 1173416,38] |
0,058 |
110,1 [4,56; 21406,42] |
0,022 |
Примечание: ИК – искусственное кровообращение; СЗП – свежезамороженная плазма.
Note: CPB – cardiopulmonary bypass; FFP – fresh frozen plasma.
Независимыми факторами риска повторной операции по поводу кровотечения в однофакторной модели были недостаточность аортального клапана (ОШ 2,82; 95% ДИ 1,19– 8,84; p = 0,035) и уровень тромбоцитов при поступлении
(ОШ 0,98; 95% ДИ 0,95–1; p = 0,048). Статистически значимым мультипликативным предиктором, влияющим на частоту реоперации, была недостаточность аортального клапана (ОШ 17,97; 95% ДИ 2,99–553,93; p = 0,017), таблица 9.
Таблица 9. Модели логистической регрессии реоперации по поводу кровотечения после операции «hemiarch» Table 9. Logistic regression of reoperation for bleeding in patients after hemiarch repair
|
Ковариата Covariate |
ОШ [ 95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
ОШ [95% ДИ] OR [95% CI] |
p |
|
Однофакторная модель Univariate model |
Полная многофакторная модель Full multifactor model |
Оптимальная многофакторная модель Optimal multifactor model |
||||
|
Недостаточность аортального клапана Aortic valve regurgitation |
2,82 [1,19; 8,84] |
0,035 |
9,91 [1,15; 538,54] |
0,103 |
17,97 [2,99; 553,93] |
0,017 |
|
Тромбоциты при поступлении Platelets at hospital admission |
0,98 [0,95; 1] |
0,048 |
1 [0,96; 1,03] |
0,773 |
– |
– |
Обсуждение
Несмотря на усовершенствование техники операции, а также методов интраоперационной органопротекции, количество послеоперационных осложнений в хирургии грудной аорты не имеет стойкой тенденции к снижению. В связи с этим одним из путей минимизации частоты неблагоприятных послеоперационных клинических событий может быть поиск предикторов, позволяющих прогнозировать операционные риски и течение послеоперационного периода [3].
Неврологические осложнения в аортальной хирургии являются серьезной проблемой, которая в значительной степени влияет на качество жизни и выживаемость пациентов [5]. Частота инсультов в хирургии проксимального отдела аорты составляет 2–9,6% [3, 6]. Согласно данным литературы, длительное время антеградной перфузии головного мозга, продолжительность операции, а также цереброваскулярные заболевания в анамнезе, патология сонных артерий и сопутствующее коронарное шунтирование являются значимыми предикторами неврологических осложнений [7, 8]. В данном исследовании было установлено, что уровень гипотермии при операциях «hemiarch» является статистически значимым фактором развития послеоперационного делирия. Разными авторами установлено, что интраоперационная гипотермия провоцирует коагулопатию, развитие системного воспалительного ответа и, как следствие, развитие церебральных осложнений, а также других органов и систем [9, 10].
Вместе с тем доказано, что повреждения внутренних органов при операциях на грудной аорте обусловлены не столько гипотермией, сколько повреждением эндотелия в результате увеличенной продолжительности ИК [11]. Существует достаточное количество работ, подтверждающих негативный эффект длительного ИК в развитии инсульта, повреждения почек и летальности [9, 12, 13]. Согласно данным проведенного нами регрессионного анализа, было выявлено, что длительное время ИК является значимым предиктором послеоперационной дыхательной недостаточности, требующей продленной легочной вентиляции. Вместе с тем было установлено, что реконструкция корня аорты у обсуждаемых пациентов не повышает риск летальности, несмотря на то, что такой объем операции сопряжен с удлинением времени ИК. Стоит отметить, что полученные данные согласуются с результатами работы A.Z. Apaydin [14], в которой также не было выявлено увеличение рисков госпитальной летальности. Однако авторы заметили, что усложнение проксимальной аортальной реконструкции увеличивало риски неврологических осложнений после операции.
Среди предоперационных показателей, играющих значимую роль в предиктивной модели развития дыха- тельной и полиорганной недостаточности, а также делирия, были: исходно сниженная функция почек, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и фибрилляция предсердий. В другом исследовании фибрилляция предсердий также была признана значимым предиктором развития неврологического дефицита после протезирования грудной аорты. В дополнение к этому авторы отметили, что риск послеоперационного церебрального дефицита возрастает у возрастных пациентов и лиц, страдающих ХОБЛ [15].
Список литературы Предикторы ранних осложнений после протезирования восходящей аорты
- Yan T.D., Bannon P.G., Bavaria J., Coselli J.S., Elefteriades J.A., Griepp R.B. et al. Consensus on hypothermia in aortic arch surgery. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013;2(2):163-168. https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.03.03.
- Davies R.A., Black D., Jeremy R.W., Bannon P.G., Bayfield M.S., Hendel P.N. et al. Evolution in the techniques and outcomes of aortic arch surgery: А 22 year single centre experience. Heart Lung Circ. 2011;20(11):704-711. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2011.07.009.
- Williams J.B., Peterson E.D., Zhao Y., O‘Brien S.M., Andersen N.D., Miller D.C. et al. Contemporary results for proximal aortic replacement in North America. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60(13):1156-1162. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.023.
- Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Лукинов В.Л. Сравнение радикального и ограниченного протезирования аорты при аневризме восходящего отдела: propensity score matching анализ. Российский кардиологический журнал. 2020;25(10):3887. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3887.
- Indja B., Fanning J.P., Maller J.J., Fraser J.F., Bannon P.G., Vallely M. et al. Neural network imaging to characterize brain injury in cardiac procedures: The emerging utility of connectomics. Br. J. Anaesth. 2017;118(5):680-688. https://doi.org/10.1093/bja/aex088.
- Wagner M.A., Wang H., Benrashid E., Keenan J.E., Ganapathi A.M., Englum B.R. et al. Risk рrediction model for major adverse outcome in proximal thoracic aortic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2019;107(3):795-801. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.09.052.
- Otomo S., Maekawa K., Baba T., Goto T., Yamamoto T. Evaluation of the risk factors for neurological and neurocognitive impairment after selective cerebral perfusion in thoracic aortic surgery. J. Anesth. 2020;34(4):527-536. https://doi.org/10.1007/s00540-020-02783-x.
- Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Лукинов В.Л. Предикторы ранних негативных клинических событий после операции «замороженный хобот слона». Ангиология и сосудистая хирургия. 2021;27(4);94-102. https://doi.org/10.33529/ANGIO2021413.
- Kamiya H., Hagl C., Kropivnitskaya I., Böthig D., Kallenbach K., Khaladj N. et al. The safety of moderate hypothermic lower body circulatory arrest with selective cerebral perfusion: А propensity score analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;133(2):501-509. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.09.045.
- Tian D.H., Wan B., Bannon P.G., Misfeld M., LeMaire S.A., Kazui T. et al. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013;2(2):148-158. https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.03.13.
- Harrington D.K., Lilley J.P., Rooney S.J., Bonser R.S. Nonneurologic morbidity and profound hypothermia in aortic surgery. Ann. Thorac Surg. 2004;78(2):596-601. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.01.012.
- Leontyev S., Davierwala P.M., Semenov M., von Aspern K., Krog G., Noack T. et al. Antegrade selective cerebral perfusion reduced in-hospital mortality and permanent focal neurological deficit in patients with elective aortic arch surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019;56(5):1001-1008. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz091.
- Ghincea C.V., Reece T.B., Eldeiry M., Roda G.F., Bronsert M.R., Jarrett M.J. et al. Predictors of аcute kidney injury following aortic arch surgery. J. Surg. Res. 2019;242:40-46. https://doi.org/10.1016/j.jss.2019.03.055.
- Apaydin A.Z., Islamoglu F., Posacioglu H., Yagdi T., Atay Y., Calkavur T. et al. Clinical outcomes in “complex” thoracic aortic surgery. Tex. Heart Inst. J. 2007;34(3):301-304.
- Каменская О.В., Клинкова А.С., Логинова И.Ю., Чернявский А.М., Ломиворотов В.В., Караськов А.М. Факторы, влияющие на динамику качества жизни после хирургического лечения расслоения восходящего отдела и дуги аорты. Российский кардиологический журнал. 2018;23(11):14-20. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11-14-20.
- Chung J., Stevens L.M., Ouzounian M., El-Hamamsy I., Bouhout I., Dagenais F. et al. Sex-related differences in patients undergoing thoracic aortic surgery. Circulation. 2019;139(9):1177-1184. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035805.
- Brown J.M., O’Brien S.M., Wu C., Sikora J.A., Griffith B.P., Gammie J.S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;137(1):82-90. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2008.08.015.
- Ambler G., Omar R.Z., Royston P., Kinsman R., Keogh B.E., Taylor K.M. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery. Circulation. 2005;112(2):224-231. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.515049.
- Белов Ю.В., Герасимов А.Н., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н., Викентьев В.В., Алексеев И.А. и др. Прогнозирование периоперационного риска в хирургии дуги аорты с защитой головного мозга (EuroSCORE model ARCH). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4):17-25. https://doi.org/10.17116/kardio20158417-25.
- Ganapathi A.M., Englum B.R., Hanna J.M., Schechter M.A., Gaca J.G., Hurwitz L.M. et al. Frailty and risk in proximal aortic surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014;147(1):186-191. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.09.011.
