Predictors of early postoperative complications in combined operations for aortic valve and coronary artery bypass grafting

Пути профилактики ранних послеоперационных осложнений и летальности при сочетанных операциях протезирования аортального клапана и прямой рева- скуляризации миокарда остаются одной из нерешённых проблем в современной кардиохирургии.

Несмотря на благоприятные результаты изолированных операций на аортальном клапане и коронарных артериях, летальность при симультантных вмешательствах остаётся высокой и колеблется от 4,7% до 21% [4, 11, 21]. Это обусловлено тяжестью соматического состояния данного контингента больных, сложностью сочетанного вмешательства на клапане и коронарных артериях, а также нерешенностью множества тактических и технических аспектов [11, 13, 16, 21, 22]. В литературе рассматриваются различные клинико-анамнестические и периоперационные факторы развития ранних постоперационных осложнений, однако, до сих пор не существует единого мнения по их профилактике [2, 5, 7, 10, 11, 16, 21, 22]. Поэтому целью нашей работы является анализ предикторов ранних послеоперационных осложнений и летальности при сочетанных операциях протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования.

Материалы и методы

В анализ были включены 44 пациента (мужчин-39, женщин-5; в возрасте от 33 до 74 лет, средний возраст

Зотов А.С., Андреев А.С., Самсонов В.А., Серебрянский Ю.Б., Скворцов А.В. ПРЕДИКТОРЫ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

– 55,4 ± 6 лет). Всем пациентам было выполнено одномоментное протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование (на базе ГБУЗ ЯО ОКБ и ОБУЗ ИвОКБ). Операции выполнялись в условиях гипотермической перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Первым этапом выполнялось формирование дистальных анастомозов сосудистых аутотрансплантатов с коронарными артериями в условиях вспомогательного искусственного кровообращения (ИК) с применением аппарата стабилизации миокарда и системы для позиционирования сердца. Вторым этапом – протезирование аортального клапана в условиях ИК и кардиоплегии. А уже после восстановления физиологического кровообращения накладывали проксимальные анастомозы с восходящим отделом аорты и/или выполняли формирование У-образных шунтов.

Анализ проводился с использованием статистических программ «STATISTICA» 8.0 и BioStat. Все номинальные и порядковые переменные в таблицах сопряжённости представлены в виде абсолютных чисел и процентов. Для анализа номинальных и порядковых переменных применялся двухсторонний тест X2. Когда ожидаемое количество наблюдений в одной из ячеек таблиц было меньше 5, то применялся точный критерий Фишера. Все интервальные переменные представлены в виде: «среднее значение ± стандартное отклонение». Для расчёта одномерных взаимоотношений между развитием ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов и их предикторами была выбрана модель «отношения шансов». Для проведения анализа использовался прямой пошаговый метод включения переменных в модель. Факторы, включённые в неё, отбирались на основании результатов одномерной статистики, а также исходя из известных литературных данных. Показатель отношения шансов развития осложнений к неосложнённому раннему послеоперационному периоду считался достоверным при результате больше 1 [5, 6].

Результаты

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 12 (27,3%) больных, которые в 3 (6,8%) случаях привели к летальному исходу. Причиной смерти служила острая сердечная недостаточность. Из осложнений выделяли: острую сердечную недостаточность – в 8 (18,18%) случаях, дыхательную недостаточность – у 2 (4,54%) пациентов и острое нарушение мозгового кровообращения – у 2 (4,54%) больных.

В таблице 1 представлен анализ частоты ранних послеоперационных осложнений в зависимости от пола и возраста. Мы отметили чёткую тенденцию увеличения частоты осложнений в возрастной группе 60 лет и старше. Данные анализа зависимости осложнений от пола оказались не корректны вследствие абсолютного превалирования мужчин.

Анализ зависимости частоты осложнений от клинических и эхокардиографических параметров пред-

Табл. 1. Частота ранних послеоперационных осложнений в зависимости от пола и возраста

Показатели		С осложнениями (n-12)	Без осложнений (n-32)	Критерий p
Пол	Мужчины	12 (100%)	27 (84,4%)	0,357
	Женщины	0	5 (15,6%)	0,301*
Возраст	< 60 лет	1 (8,3%)	10 (31,25%)	0,240*
	> 60 лет	11 (91,7%)	22 (68,7%)	0,241

Примечание : * – точный критерий Фишера.

ставлен в таблице 2. Закономерным явился тот факт, что основным морфологическим субстратом оказался стеноз. Отмечена чёткая тенденция развития послеоперационных осложнений у больных с выраженным пиковым градиентом давления на аортальном клапане, кардиоме-галией, критическим снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и гипертрофией миокарда левого желудочка 1,4 см и более. Отсутствие осложнений при критическом стенозе аортального клапана с пиковым градиентом давления более 100 мм.рт.ст., скорее всего, было обусловлено малой численностью данной группы больных. Согласно нашим данным, в группе больных с послеоперационными осложнениями кальциноз аортального клапана IV степени встречался чаще.

Зависимость частоты послеоперационных осложнений и летальности от тяжести течения ИБС представлена в таблице 3. Из таблицы видно, что послеоперационные осложнения чаще возникали у больных с тяжёлой стенокардией напряжения и с многососудистым поражением коронарных артерий.

Изучение факторов интраоперационного периода показало, что явное значение имели количество шунтируемых артерий и длительность ИК (таблица 4). В группе пациентов с послеоперационными осложнениями чаще выполнялось многососудистое коронарное шунтирование и было значимо продолжительнее ИК.

Согласно критерию p наиболее статистически достоверными предикторами были степень гипертрофии миокарда и функциональный класс стенокардии (p ≤ 0,05). Пиковый градиент давления на аортальном клапане (p = 0,075), фракция выброса левого желудочка (p = 0,056–0,085) приближались к достоверному значению p ≤ 0,05.

Недостаточное количество наблюдений для полноценного однофакторного анализа и наличие некоторых противоречивых данных побудило нас, с целью объективизации исследования, выполнить анализ отношения шансов.

Проведённый анализ показал, что достоверно значимыми предикторами послеоперационных осложнений и летальности являются (таблица 5): снижение ФВ ЛЖ 30% и менее (ОШ = 11), гипертрофия миокарда 1,4 см и более (ОШ = 7,78), возраст больных 60 лет и старше (ОШ = 5,45), стеноз аортального клапана с пиковым градиентом давления 80–100мм.рт.ст. (ОШ = 5), стенокардия напряжения функционального класса III–IV по

Зотов А.С., Андреев А.С., Самсонов В.А., Серебрянский Ю.Б., Скворцов А.В.

ПРЕДИКТОРЫ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Табл. 2. Частота ранних послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от клинических и эхокардиографических параметров

Показатели		С осложнениями (n-12)	Без осложнений (n-32)	Критерий р
Вид порока аортального клапана	Стеноз	10 (83,4%)	26 (81,3%)	1,000*
	Недостаточность	2 (16,6%)	6 (18,7%)	1,000*
Степень кальциноза аортального клапана (классификация института хирургии им. А.В. Вишневского)	01	1 (8,3%)	5 (15,6%)	1,000*
	I	1 (8,3%)	0	0,273*
	II	0	2 (6,3%)	1,000*
	III	3 (25%)	13 (40,6%)	0,487*
	IV	7 (58,4%)	12 (37,5%)	0,368
Пик. град. давл. на аортальном клапане	< 50 мм рт.ст.	2 (16,7%)	8 (25%)	0,702*
	51-79 мм рт.ст.	6 (50%)	16 (50%)	0,735
	80–100 мм рт.ст.	4 (33,3%)	3 (9,4%)	0,075*
	> 100 мм рт.ст.	0	5 (15,6%)	0,301*
КДО ЛЖ2	< 150 мл	0	6 (18,75%)	0,167*
	150–200 мл	5 (41,7%)	10 (31,25%)	0,770
	201–250 мл	5 (41,7%)	7 (21,9%)	0,351
	> 250 мл	2 (16,7%)	9 (28,1%)	0,698*
ФВ ЛЖ3	≤ 30 %	3 (25%)	1 (3,1%)	0,056*
	31 - 50 %	4 (33,3%)	7 (21,9%)	0,457*
	> 50 %	5 (41,7%)	24 (75%)	0,085
Гипертрофия миокарда	< 1,0 см	1 (8,3%)	5 (15,6%)	1,000*
	1,1–1,3 см	4 (33,3%)	22 (68,7%)	0,045*
	≥ 1,4 см	7 (58,3%)	5 (15,6%)	0,014

Примечание : * – точный критерий Фишера. ¹ – эхокардиографических признаков кальциноза нет. ² – конечно-диастолический объём левого желудочка. ³ – фракция выброса левого желудочка.

Табл. 3. Частота ранних послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от тяжести течения ИБС

Показатели		С осложнениями (n-12)	Без осложнений (n-32)	Критерий р
Стенокардия ФК по NYHA	01	1 (8,3%)	0	0,273*
	I	0	2 (6,3%)	1,000
	II	4 (33,3%)	21 (65,6%)	0,088*
	III, IV	7 (58,4%)	9 (28,1%)	0,050
Поражение коронарных артерий	1 коронарная артерия	4 (33,3%)	15 (46,9%)	0,507*
	2 коронарные артерии	4 (33,3%)	11 (34,4%)	1,000*
	3 коронарные артерии	4 (33,3%)	6 (18,75%)	0,422*

Примечание: * – точный критерий Фишера. ¹ – клиника стенокардии отсутствует.

NYHA (ОШ = 3,6), реваскуляризация трёх коронарных бассейнов (ОШ = 2,8), ИК более 120 минут (ОШ = 2,03), кардиомегалия с конечно-диастолическим объёмом левого желудочка (КДО ЛЖ) более 200 мл (ОШ = 2,3), трёхсосудистое поражение коронарных артерий (ОШ = 2,17).

Обсуждение

Частота ранних постоперационных осложнений и летальности при сочетанных операциях протезирования

Табл. 4. Частота ранних послеоперационных осложнений в зависимости от интраоперационных факторов

Показатели		С осложнениями (n-12)	Без осложнений (n-32)	Критерий р
Количество шунтируемых коронарных артерий	1	6 (50%)	19 (59,4%)	0,828
	2	2 (16,7%)	8 (25%)	0, 702*
	3	4 (33,3%)	5 (15,6%)	0,227*
Длительность ИК (среднее время 120 мин.)	≤ 120 мин	4 (25%)	14 (43,75%)	0,733*
	> 120 мин	8 (75%)	18 (56,25%)	0,778

Примечание: * – точный критерий Фишера.

аортального клапана и коронарного шунтирования остаётся высокой [4, 11, 21]. С целью улучшения результатов лечения данной категории больных в литературе придаётся важное значение изучению предикторов послеоперационных осложнений [2, 5, 7, 10, 11, 16, 21, 22].

Влияние возраста на течение послеоперационного периода изучено в работах Brown J.M et al. (2009) [8] и Jamieson W.R. et al. (2003) [15]. Авторы отмечали достоверное увеличение частоты осложнений и летальности у пациентов старше 70 лет. Подобную же закономерность отмечал Nardi P. et al. (2009) [17]. При анализе показателей отношения шансов мы также увидели статистически значимое влияние возраста на послеоперационный период, которое проявилось уже в возрасте 60 лет и старше.

Зотов А.С., Андреев А.С., Самсонов В.А., Серебрянский Ю.Б., Скворцов А.В. ПРЕДИКТОРЫ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Табл. 5. Предикторы ранних послеоперационных осложнений и летальности по результатам анализа отношения шансов

Предикторы ранних послеоперационных осложнений и летальности		Отношение шансов (ОШ > 1,0, ДИ 95%)
Возраст ≥ 60 лет		5,45
Вид порока аортального клапана	Стеноз	1,25
Пик. град. давл. на аортальном клапане 80–100 мм рт.ст.		5
КДО ЛЖ	150–200 мл	1,5
	201–250 мл	2,3
ФВ ЛЖ	≤ 30%	11
	31–50%	1,66
Гипертрофия миокарда ≥ 1,4 см		7,78
Стенокардия ФК III, IV по NYHA		3,6
Трёхсосудистое поражение коронарных артерий		2,17
Реваскуляризация 3 коронарных артерии		2,8
ИК > 120 мин.		2,03

Примечание: ¹ – аортальный клапан.

Предикторы, связанные с нарушениями гемодинамики, изучены в совместной работе Wann L.S. и Карась-кова А.М. и соавт. [2], в которой была продемонстрирована зависимость послеоперационных осложнений от пикового градиента давления на аортальном клапане: с ростом величины пикового градиента давления, отмечается снижение ударной работы левого желудочка, что влечёт за собой снижение минутного объёма крови. Эти данные позволили сделать вывод авторам о том, что увеличение постнагрузки приводит к снижению эффективности функционирования левого желудочка и возникновению осложнений в раннем послеоперационном периоде. Мы получили аналогичный результат: при пиковом градиенте давления в пределах 51–79 мм.рт.ст. отношение шансов не превышает 1, что свидетельствует о невысоком риске осложнений, а при градиенте 80 мм.рт. ст. и выше ОШ многократно повышается и становится равным 5.

Ряд авторов в своих работах [2, 3] выделяют в качестве предиктора объёмные показатели левого желудочка. Увеличение КДО ЛЖ является отражением развития сердечной недостаточности и закономерно влияет на исход оперативного вмешательства. Мы выявили, что увеличение КДО ЛЖ более 150 мл является прогностически неблагоприятным фактором, становясь более показательным при КДО более 200 мл (ОШ = 2,3).

В совместной работе Wann L.S. и Караськова А.М. и соавт. [2] была продемонстрирована значимость влияния на послеоперационный период исходной фракции выброса левого желудочка: при исходной ФВ ЛЖ более 50% благоприятный прогноз операции составляет более 80%. Сопоставимые результаты получены Brown J.M. et al. (2009) [8]: ФВ ЛЖ менее 30% приводит к увеличению длительности послеоперационного периода и летальности. В работе Nardi P. et al (2009) [17] так же отмечено ухудшение прогноза операции при снижении фракции изгнания.

Данная закономерность прослежена в результатах и нашего исследования: ОШ при ФВ ЛЖ более 50% равно 0,17, но при снижении менее 50% увеличивался риск развития осложнений после операции (ОШ = 1,66), а менее 30% риск осложнений возрастал в 11 раз (ОШ = 11).

В качестве причины возникновения ранних послеоперационных осложнений и летальности некоторыми авторами [2, 3, 9, 12, 14, 16, 18, 19, 22, 23] указывается негативное влияние искусственного кровообращения и пережатия восходящего отдела аорты на сократительную способность миокарда с развитием сердечной недостаточности. По нашим данным, при длительности ИК > 120 минут неблагоприятный прогноз операции возрастает более чем в 2 раза (ОШ = 2,03). Однако, мы не получили ассоциированности времени пережатия восходящего отдела аорты с частотой осложнений, что связываем со снижением времени окклюзии аорты за счёт наложения дистальных анастомозов сосудистых аутотрансплантатов с коронарными артериями в условиях вспомогательного искусственного кровообращения.

Многие исследователи отмечают влияние тяжести исходной ИБС на развитие ранних послеоперационных осложнений и летальности. Так, в работе Jamieson W.R. et al. (2003) [15] летальность при классе стенокардии ФК I–II по NYHA была 2%, а при стенокардии ФК IV – уже 16%. Нами было получено, что при стенокардии ФК III–IV по NYHA вероятность возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде возрастает в 3,6 раза.

Наши результаты свидетельствуют о том, что многососудистое поражение коронарного русла закономерно влияет на послеоперационные исходы: вероятность развития послеоперационных осложнений при поражении трёх коронарных артерий возрастает в 2,17 раза, что соответствует данным некоторых других исследователей [2]. Последний показатель непосредственно связан с индексом реваскуляризации миокарда. И при необходимости шунтирования трех коронарных бассейнов частота осложнений возрастает в 2,8 раза. Подобную же закономерность отмечают и другие авторы [1, 2, 3].

В нашем исследовании среди всех предикторов осложнений и летальности наиболее достоверным, по совокупности результатов однофакторного и многофакторного анализов, оказался показатель степени гипертрофии миокарда. При толщине миокарда задней стенки левого желудочка 1,4 см и более частота осложнений возрастает в 7,78 раз (ОШ = 7,78). Наши результаты совпадают с данными других исследователей [2].

Стоит отметить, что недостатками многих работ по данной проблеме являются регистровость, а также отсутствие контрольных групп сравнения, что приводит к формированию неоднородных исходных выборок и, следовательно, к сложности их сравнения. По этой причине появляются неоднозначные выводы, утверждающие, что отсутствует разница результатов изолированного протезирования аортального клапана и в сочетании с коронарным шунтированием [20]. Как показало наше

Зотов А.С., Андреев А.С., Самсонов В.А., Серебрянский Ю.Б., Скворцов А.В.

ПРЕДИКТОРЫ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ исследование, у многих больных имеется сочетание нескольких факторов риска, что также следует учитывать при прогнозировании течения постоперационного периода.

Ограничения . Настоящая работа является ретроспективным нерандомизированным исследованием.

Преимущества. Данное исследование является межцентровым.

Заключение

Основными предикторами ранних послеоперационных осложнений являются факторы, связанные с возрастом, морфологической картиной поражения аортального клапана и ИБС. Учитывая, уже имеющиеся значимые структурные изменения аортального клапана и поражения коронарных артерий, единственной возможностью уменьшения тяжести и травматичности сочетанных вмешательств и улучшения результатов операций у данной категории больных является снижение продолжительности ИК. Дальнейшее изучение данной проблемы позволит более обоснованно разработать пути профилактики послеоперационных осложнений.