Предикторы снижения контроля персистирующей бронхиальной астмы у курильщиков

Введение. Табакокурение негативным образом вмешивается в процесс насыщения гемоглобина кислородом, нарушая оксигенацию крови и отдачу кислорода тканям [1, 2]. В ряде исследований выявлено, что у курильщиков с ХОБЛ и курильщиков без обструкции отмечается достоверное повышение эритроцитарных показателей в сравнении с некурящими. Табакокурение инициирует повышение гемоглобинообразования и пролиферативной активности эритроцитарного ростка костного мозга, что является проявлением компенсаторной реакции на дополнительное усиление гипоксемии у курильщиков [3–6].

Цель исследования. Оценить влияние морфофункциональных характеристик эрит- роцитов у больных персистирующей бронхиальной астмой на контроль заболевания.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было обследовано 103 больных персистирующей бронхиальной астмой (БА) и 35 некурящих здоровых лиц, составивших контрольную группу (КГ). Влияние табакокурения на функциональное состояние пульмокардиальной системы оценивали, разделив больных БА на группу курящих (БАк, основная группа (ОГ), n=46) и группу некурящих (БАнк, группа сравнения (ГС), n=47).

Диагноз бронхиальной астмы выставлялся в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхи- альной астмы (GINA, пересмотры 2007, 2009, 2010 гг.) и рекомендациями Российского респираторного общества.

Методы исследования включали спирометрию (Spirosift-3000, Fukuda Denshi Corp., Япония) и транскутанную пульсоксиметрию (МР-110 «MЕК», Корея); фракцию окиси углерода в выдыхаемом воздухе (FeCO) и уровень карбоксигемоглобина (HbCO) измеряли с помощью Micro CO monitor (Micro Medical, Великобритания) и анализатора Smoke Check monitor (Micro Medical, Великобритания). К некурящим относили лиц с FeCO от 1 до 6 ppm и HbCO от 1,16 до 0,96 %, к малокурящим – лиц с FeCO от 7 до 10 ppm и HbCO от 1,12 до 1,6 %, к курящим – лиц с FeCO от 11 до 20 ppm и HbCO от 1,76 до 3,2 %, к интенсивно курящим – лиц с FeCO более 20 ppm и уровнем HbCO более 3,2 %. Оценку морфофункционального состояния циркулирующего пула эритроцитов проводили на гематологическом анализаторе COULTER® HmX.

Оценку степени контроля бронхиальной астмы проводили двумя основными способами: с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test) [1] и шкалы контроля над бронхиальной астмой (Asthma Control Scoring System, ACSS), разработанной Boulet et al., учитывающей как клинические данные (количество приступов, использование короткодействующих β 2 -агонистов, ограничение физической нагрузки), так и объективные показатели лабораторно-инструментальных и функциональных исследований (объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ), вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) при пикфлоуметрии, количество эозинофилов в индуцированной мокроте). ACSS включает клиническую и функциональную оценки, а также оценку выраженности воспаления (по выраженности эозинофилии мокроты).

Результаты и обсуждение. Распространённость табакокурения среди больных бронхиальной астмой составила 0,51 (95 % ДИ (0,40–0,62)), что характеризует её как достаточно высокую.

Мониторинг потребления табака у курящих больных персистирующей астмой по результатам СО-метрии выдыхаемого воздуха выявил существенное преобладание категории курящих, составивших 0,59 (95 % ДИ (0,42–0,76)) от общего числа пациентов основной группы. Малокурящие и интенсивно курящие больные встречались в основной группе с одинаковой относительной частотой – 0,21 (95 % ДИ (0,06–0,34)).

По результатам АСТ-теста, полный контроль (25 баллов) над симптомами бронхиальной астмы был достигнут у 35,1 % некурящих и лишь у 11,1 % курящих больных, частичный контроль (20–24 балла) – у 21,6 % некурящих и лишь у 15,6 % курящих пациентов, а неконтролируемая БА (<20 баллов) была выявлена у 43,2 % некурящих и 73,3 % курящих больных.

Анализ уровня контроля персистирующей БА с использованием Asthma Control Scoring System of Boulet et al. выявил негативное влияние курения в первую очередь на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой (рис. 1).

У больных персистирующей БА мы выявили преимущественно обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких.

Табакокурение у больных БА дополнительно ухудшило показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), ОФВ 1 , ПСВ, ОФВ 1 /ЖЕЛ, ОФВ 1 /ФЖЕЛ, максимальных объемных скоростей на уровнях 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 ) по сравнению с некурящими пациентами.

Проведение СО-метрии выдыхаемого воздуха (для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей у некурящих больных БА) позволило выявить достоверное (р=0,001) увеличение (хотя и в пределах условной нормы) уровня СО в выдыхаемом воздухе с 2,20±1,21 ppm у здоровых некурящих лиц до 3,4±1,0 ppm у некурящих больных персистирующей БА. Персистирующее воспаление дыхательных путей и связанные с ним обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких закономерно привели к ухудшению оксигенации крови у некурящих больных БА по сравнению с контрольной группой. Табакокурение привело к достоверному (р=0,001) дополнительному снижению корригированного по окиси углерода уровня насыщения крови кислородом (SpO2 96,0±1,4 %) в основной группе как по сравнению с контрольной группой (98,00±1,03 %), так и по сравнению с некурящими больными бронхиальной астмой (97,00±1,87 %).

Рис. 1. Влияние табакокурения на контроль персистирующей БА (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.).

Примечание. ШКК – шкала клинического контроля;

ШФК – шкала функционального контроля;

ОШК – общая шкала контроля бронхиальной астмы;

* – достоверное (р<0,05) отличие показателей при сравнении групп БАнк и БАк

Сравнительный анализ состояния циркулирующего пула эритроцитов крови показал, что как у курящих, так и некурящих больных персистирующей БА по сравнению с контрольной группой достоверно (р<0,05) увеличились средний объём эритроцита и уровень гематокрита. Фактор табакокурения в основной группе больных БА вызвал более выраженные адаптивные изменения морфофункциональных характеристик красной крови, что проявилось дополнительным увеличением (р<0,05) по сравнению с контрольной группой числа эритроцитов, уровня гемоглобина, среднего содержания гемоглобина в эритроците и выраженности анизоцитоза.

В целом, в основной группе больных персистирующей БА все анализируемые морфофункциональные параметры красной крови (за исключением средней концентрации гемоглобина в эритроците) были существенно выше, чем в ГС (табл. 1).

Таким образом, выявленное нами воспаление дыхательных путей с закономерным ухудшением лёгочной вентиляции и нарушением оксигенации крови вызвало у больных персистирующей бронхиальной астмой адаптивные изменения морфофункциональных характеристик циркулирующего пула эритроцитов, которые оказались наиболее выражены у курильщиков.

Таблица 1

Показатель	КГ			БАнк			БАк			р, тест Манна–Уитни
	n	M	SD	n	M	SD	n	M	SD	БАнк – БАк
Эр, млн	16	4,8	0,53	73	4,8	0,51	45	5,2*	0,59	0,001
MCV, fL	16	87,6	2,96	34	89,3*	3,01	42	91,8*	2,80	0,001
MCH, pg	16	30,1	1,19	34	30,7	1,56	42	31,5*	1,11	0,007
MCHC, g/dL	16	34,3	0,67	34	33,4	5,35	42	33,5	4,83	0,751
RDW, %	16	12,6	0,65	34	12,7	0,91	38	13,3*	1,19	0,031
HCT, %	16	0,42	0,04	34	0,45*	0,048	40	0,48*	0,041	0,044
Hb, г/л	60	146	12,6	76	150	15,4	45	162*	14,0	0,001

Примечание. Эр – эритроциты; MCV – средний объём эритроцита; MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците; RDW – ширина распределения эритроцитов по размерам (анизоцитоз); НСТ – гематокрит; M – среднее значение; SD – стандартное отклонение; * – достоверное (р<0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р – вероятность α-ошибки при сравнении групп БАнк и БАк.

Влияние табакокурения на морфофункциональные характеристики циркулирующего пула эритроцитов у больных персистирующей БА

Поиск предикторов (многофакторный линейный регрессионный анализ с пошаговым исключением) из числа параметров, характеризующих функциональное состояние пульмокардиальной системы, показал, что на уровень контроля БА (АСТ-тест) существенное (р<0,05) влияние оказали обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких и снижение корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови, а также такой вид изменений морфофункционального состояния циркулирующего пула крас- ных клеток крови, как избыточное увеличение среднего объёма эритроцитов в сочетании со снижением SpO2корр; на уровень функционального и клинического контроля (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.) – только выраженность бронхообструктивного синдрома; на уровень общего контроля БА – ухудшение вентиляционной способности лёгких, а также избыточное увеличение среднего объёма эритроцитов в сочетании со снижением корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови (табл. 2).

Таблица 2

Корреляции между параметрами состояния пульмокардиальной системы и уровнем контроля персистирующей бронхиальной астмы

	β	СО ( β )	p	R	R 2	р
Уровень контроля по АСТ-тесту				0,63	0,39	0,000
Оценка свободного члена регрессии			0,010
ОФВ 1	0,42	0,105	0,000
SpO 2корр	0,30	0,105	0,006
Уровень контроля по АСТ-тесту				0,57	0,33	0,000
Оценка свободного члена регрессии			0,007

	β	СО ( β )	p	R	R2	р
SpO 2корр	0,50	0,101	0,000
MCV	-0,20	0,101	0,048
ШКК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al.				0,61	0,37	0,000
Оценка свободного члена регрессии			0,001
ОФВ 1	0,61	0,101	0,000
ШФК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al.				0,80	0,64	0,000
Оценка свободного члена регрессии			0,566
ОФВ 1	0,80	0,076	0,000
ОШК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al.				0,65	0,42	0,000
Оценка свободного члена регрессии			0,000
ОФВ 1	0,65	0,097	0,000
ОШК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al.				0,52	0,27	0,001
Оценка свободного члена регрессии			0,122
SpO 2корр	0,43	0,115	0,001
MCV	-0,24	0,115	0,041

Примечание. β – коэффициент корреляции; СО ( β ) – стандартная ошибка коэффициента корреляции; R – коэффициент множественной регрессии; R² – коэффициент детерминации; p – вероятность α-ошибки коэффициентов корреляции и регрессии.

Заключение. Выявленное увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, среднего содержания гемоглобина в эритроците и выраженности анизоцитоза в основной группе, вероятно, обусловлено компенсаторным повышением пролиферативной активности эритроцитарного ростка костного мозга в ответ на персистирующее воспаление дыхательных путей, бронхиальную обструкцию, снижение оксигенации крови и многофакторное негативное воздействие на пуль-мокардиальную систему больных БА табачного дыма.

Персистирующее воспаление дыхательных путей и связанные с ним обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких c закономерным ухудшением оксигенации крови и изменением морфофункциональных характеристик эритроцитов у больных персистирующей БА приводят к снижению контроля над заболеванием, в первую очередь влияя на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой при использовании Asthma Control Scoring System of Boulet et al. для оценки уровня контроля заболевания.