Предикторы возникновения нарушения костного метаболизма у женщин с тазовой болью, обусловленной эндометриозом

Актуальность

Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин в основном репродуктивного возраста (каждая десятая). Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым заболеваниям [1, 3, 5]. Выявлена ключевая роль определенных характеристик эуто-пического эндометрия и подтверждена важность влияния молекулярно-биологических процессов (снижение апоптоза, пролиферация, инвазия, неоангиогенез) на формирование эндометриоидных гетеротопий, клиническое течение и прогноз заболевания. Установлено, что огромное число иммуномодуляторов, включающих хемокины, провоспали-тельные цитокины, белковые ростовые факторы и факторы ангиогенеза, наряду с половыми стероидными гормона- ми формируют сложную сеть веществ, играющих важную роль в развитии и прогрессировании эндометриоидных гетеротопий. Остеопороз (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усиление хрупкости по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов [2, 6]. В последнее время выявлена связь возникновения остеопороза и изменений обмена костной ткани у женщин с тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом. Наиболее часто встречающимся следствием гормональных нарушений, влияния восполительных цитокинов, нарушения метаболизма витамина D , выявленного у данного контингента женщин является нарушение метаболизма костной ткани, приводящей к развитию остеопороза. Остеопороз длительное время протекает бессимптомно, но значительно увеличивает риск возникновения переломов . В настоящее время имеются возможности диагностики этого состояния на доклинической стадии и проведения профилактического лечения для предупреждения клинических проявлений и осложнений [2, 5, 6].

Согласно проведенному анализу данных , можно предположить, что дефицит кальция и витамина D, гормональные нарушения, возникающих при эндометриозе лежат в основе возникновения и развития остеопоротических изменений в костной ткани. Следовательно, изучение показателей костного метаболизма у женщин с эндометриозом, а также выявление взаимосвязи этих нарушений может стать важным звеном при разработке мер профилактики возникновения остеопороза у данного контенгента женщин.

Недавно появились результаты клинических исследований, свидетельствующие о том , что у женщин с эндометриозом выявлен явный дефицит витамина D, что приводит к образованию остепороза и своевременная компенсация данного дефицита влияет на костное ремоделирование, в частности на формирование костной ткани [5,6,7].Однако достаточных работ по изучению предикторов нарушения костеобразования у женщин с болевым синдром при эндометриозе крайне недостаточно , поэтому целью настоящего исследования явилось изучение прогенеторных факторов возникновения нарушение костного метаболизма у женщин с тазовой болью обусловленной эндометриозом.

Цель исследования: изучение биохимических маркеров минеральной плотности кости у пациенток с эндометриоз – ассоциированной тазовой болью репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Дизайн исследования ретроспективный, проспективный, экспериметнальное изучение. В исследование включено 100 женщин репродуктивного возраста. Основную группу составило 60 женщин с тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом, группу контроля составило 40 женщин с эндометриозом без болевого синдрома. Верификация диагноза эндометриоз в обеих группах было подверждено морфологическим исследованием. Пациентки обеих групп перенесли хирургические вмешательства в том или ином объеме по поводу эндометриоза. Методы исследования включили оценку тазовой боли по системе ВАШ, определение биохимических маркеров костного метаболизма у женщин с остеопорозом, обусловленным эндометриоз – ассоциированной тазовой болью, статистическая обработка, критерии включения и исключения. Всем исследуемым женщинам в начале обращения определяли уровень Остеокальцина (маркер костного ремоделирования) и витамина D в венозной крови с помощью иммунохемилюминесцент-ного анализа (ECLIA) на анализатора Immulite 1000. Основные референсные значения для Остекальцина 14–42 нг/мл и витамина D составило 30–70 нг/мл [8].

Средний возраст пациенток составил 35±3,3 года. Критерии включения эндометриоз-ассоциирования тазовая боль , остеопороз. Критрии исключения иные гинекологические и негинекологические причины тазовой боли.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали досто- верным при p<0,05.

Результаты

Доминирующим симптомом заболевания в исследуемой группе являлся синдром тазовой боли. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) пациентки основной группы подразделились на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=20) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2-я подгруппа (n=25) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я подгруппа (n= 15) – с резко выраженным болевым синдромом. Изучение биохимических показателей метаболизма костной ткани продемонстрировало достоверное большее уровень снижение показателя остекальцина был выше в третей подгруппе и составил 9,02 ± 0,01 нг/мл (p<0,05) , в первой и второй подгуппе показатели определились нижней границей референсных значений и составили для первой подгруппе 13,1± 0,02 нг/мл (p<0,05) , для второй 11,2 ± 0,01 нг/мл (p<0,05)соответствен-но. Для контрольной группы показатели остеокальцина составили от 30,2 ± 0,01 нг/мл до 38,01 ± 0,02 нг/мл.

А также небезынтересным было изучение второго маркера – витамина D . При анализе уровня витамина D в крови в группе исследуемых женщин выявил тенденцию к снижению (Р<0,001) данного показателя в зависимости от выраженности болевого синдрома, что составило для женщин с выраженным болевым синдромом – 27,5±0,01 нг/м (p<0,05), для женщин с слабовыраженным и умерен-новыраженным болевым синдром в пределах от 30,1± 0,01 нг/мл до 35,5± 0,02 нг/мл (p<0,05). В контрольной группе данный показатель составил 41,4±0,01 нг/мл. Низкий уровень витамина D ассоциирован с увеличением риска эндометриоза [5–7]. Интересные данные были получены в ходе нижеизложенного исследования, по результатам которого низкий уровень витамина D ассоциирован с увеличением риска эндометриоза. Согласно данным Merhi Z et al. (2014) в ходе крупного проспективного когортного исследования, проведенного в США (Nurses’ Health Study II), включавшего 70 566 жен- щин, плазменный уровень Витамина D обратно коррелировал с частотой встречаемости этого заболевания [4]. Женщины, у которых уровень 25(OH)D находился в верхнем квартиле, имели на 24% меньшую частоту эндометриоза, чем те, у которых уровень 25(OH)D находился в пределах нижнего квартиля (ОР 0,76; 95% ДИ 0,60—0,97; p=0,004).Согласно современным представлениям о патогенезе эндометриоза, это заболевание отвечает всем критериям аутоиммунной патологии. Важным в патогенезе любого аутоиммунного заболевания является воспаление на фоне нарушенной иммунной регуляции в Т- и В-лимфоцитах. Как показали результаты исследования другой степени доказательности , изложенные Gysemans CA et al. (2014) Витамин D обладает доказанным антипролиферативным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Так, витамин D оказывает существенное влияние на синтез некоторых воспалительных цитокинов, препятствуя транскрипции ряда генов цитокинов. Таким образом, витамин D оказывает мощное модулирующее действие на иммунную систему, а дефицит витамина D может вызывать системный воспалительный ответ, который является основным фактором развития эндометриоза [6]. Проведенное в 2012 г. исследование Lasco A. et al. эффективности витамина D у пациенток с первичной дисменореей в отношении болевого синдрома показало статистически достоверное снижение выраженности боли после приема однократной дозы витамина D 300 000 МЕ в виде холекальциферола (p<0,001) [7]. Таким образом, терапия препаратами витамина D у пациенток с эндометриозом может позволить снизить дозу НПВС или совсем отказаться от этой группы лекарственных веществ, что, несомненно, является неоспоримым преимуществом в лечении этого сложного заболевания.

Заключение

По результатам данного исследования выявлена связь в возникновении остеопоротических изменений у женщин с эндометриоз – ассоциированной тазовой болью, о чем свидетельствуют результаты анализа изменений биохимических маркеров костной реконструкции (изменение уровня остеокальцина и витамина D). Вышеизложенное выявило прямую корреляционную связь между степенью выраженности болевого синдрома и уровнем изменений в биохимических показателях крови. Таким образом полученные данные диктуют необходимость детального анализа составляющих костного метаболизма перед терапией эндометриоз-ассоциированной тазовой боли.