Предоперационная эмболизация щитовидных артерий при тиреоидэктомии у пациентов с большим зобом (III–V степени) и диффузном токсическом зобе (обзор литературы)

Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, что связано с тесным топографическим взаимоотношением щитовидной железы (ЩЖ) с жизненно важными анатомическими структурами шеи человека. История развития хирургии ЩЖ прошла различные периоды своего развития, вплоть до полного отказа от операции. К примеру, Французская Академия Наук в середине XIX века официально запрещала хирургические вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ). Это, в первую очередь, было связано с развитием тяжёлых интраоперационных кровотечений, послеоперационных гематом, ятрогенного неконтролируемого гипопаратиреоза (на тот момент до конца не изученного), а также нарушением фонации в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что первые упоминания о хирургии щитовидной железы датированы серединой XIX века, она до сих пор испытывает бурное непрекращающееся развитие. Внедрение современных медицинских технологий в диагностику и лечение заболеваний ЩЖ, в том числе появление и развитие хирургической миниинвазивной техники, интраоперационного нейромониторинга, привело к существенному снижению хирургических рисков при оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ. Однако, интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении щитовидной железы, даже в специализированных стационарах и с применением современных технологий, колеблются от 3 до 20 % и остаются нерешенной и актуальной проблемой по сей день. Высоковаскуляризированная структура щитовидной железы диктует применение дополнительных мер для обеспечения безопасности хирургического пособия.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, которым страдает до 1 % популяции. В 2021 году распространённость ДТЗ в России составила 18,4 случаев на 100 000 населения [1, 2]. В настоящее время, во всем мире, наблюдается тенденция к увеличению применения хирургического лечения больных с ДТЗ. По данным American Thyroid Association, хирургическое лечение при ДТЗ, как метод выбора, применим у 58 %. По данным европейской ассоциации European Thyroid Association хирургическое лечение, как метод выбора, применялся в 79 % ДТЗ. Показаниями к хирургическому лечению в первую очередь являются: тяжесть течения заболевания, которая может проявляться от субклинической до фатальной; большой объем ЩЖ (III–V степени), вызывающий компрессию прилежащих структур; а также бесперспективность консервативного лечения. Также, есть группы пациентов, которые не могут переносить лекарственную терапию или предпочитают одномоментное удаление ЩЖ. Ряд пациентов, особенно пожилого возраста, не переносят консервативную терапию тионамидами и не могут получать терапию радиоактивным йодом или процесс заболевания не поддается этой терапии. К категории сложных пациентов также относятся молодые женщины детородного возраста с непереносимостью антитиреоидных препаратов. По данным ряда авторов, интраоперационная кровопотеря при тиреоидэктомии (ТЭ) по поводу ДТЗ в среднем составляет 150–300 мл, что в свою очередь затрудняет визуализацию рядом расположенных анатомических структур [3]. Один из важных факторов, отягчающих хирургическое вмешательство на ЩЖ, это вынужденный прием антикоагулянтой и антиагрегантой терапии ввиду высокого риска тромбообразования. Дополнительную сложность для визуализации операционного поля придает выраженная гиперплазия железы с увеличением ее объема в несколько раз. Риск развития плохо контролируемого кровотечения и массивной кровопотери при ТЭ по поводу ДТЗ обусловлен повышенной васкуляризацией паренхимы железы, значительным повышением скорости кровотока по щитовидным артериям, травматизацией ткани при инструментальном воздействии. При ДТЗ собственная капсула срастается с тканью ЩЖ, что делает ее мобилизацию весьма травматичной и трудоемкой [4]. Операция сопровождается высокими рисками развития осложнений, таких как кровотечения или гематомы шеи, гипокальциемия, нарушение фонации ввиду травматизации околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва (ВГН). Также отмечено, что фактор роста эндотелия сосудов и индуцируемые интерфероном-γ хемокины активируются при ДТЗ. Вышеуказанные данные в значительной мере влияют на послеоперационные осложнения. По данным литературы, выявление послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза при ТЭ составляет 3,1 %, а стойкого гипопаратиреоза – 1,6 % [5]. Парез голосовых связок выявляется у 3,07 % больных [6]. В связи с вышеперечисленными факторами, отягчающими хирургическое вмешательство на ЩЖ, существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационного кровотечения, а соответственно, предупреждение интра- и послеоперационных осложнений.

Еще одним существенным фактором, в значительной мере влияющим на интраоперационное кровотечение, является увеличенный объем щитовидной железы (III–V степени), который приводит к трудностям при поиске источника и остановке интраоперационного кровотечения, мобилизации ЩЖ и доступам к сосудам. Исследования Kosho Yamanouchi и др. в 2014 г. показали, что медиана интраоперационной кровопотери составляет 100 мл (в среднем 10–1390 мл) [7]. В данном исследовании большой зоб был единственным клинически значимым фактором, который имел положительную корреляцию с интраоперационной кровопотерей (p<0,001). В исследовании Vita R и др. 2019 г. обнаружили, что более крупные щитовидные железы были более васкуляризированы, при этом не было обнаружено существенной корреляции между васкуляризацией и гормональным уровнем пациентов [8]. Исследование Kiminori Sugino и др. 2008г показывает, что процент послеоперационных осложнений напрямую коррелирует с объемом интраоперационной кровопотери [9].

Таблица 1

Частота послеоперационных осложнений после ТЭ, в зависимости от интраоперационного объема кровопотери

Table 1

Frequency of postoperative complications after TE, depending on the intraoperative volume of blood loss

В 2002 г. Xiao et al. впервые, по методике Сельдингера предложили выполнять селективную эмболизацию тиреоидных артерий (СЭТА) в качестве нового подхода к терапии ДТЗ. В исследуемую группу вошли 22 пациента. Суть метода заключалась в следующем: катетер проводится от бедренной артерии через брюшной отдел аорты и последовательно к верхней и одной из нижних артерий щитовидной железы [10]. Выполняется субтракционная ангиография данных бассейнов кровоснабжения ЩЖ, которая позволяет определить необходимость и объем эмболизации нижних артерий, учитывая гемоперфузию ЩЖ [11]. Расширение эмболизации за пределы двух верхних артерий с целью отключения нижней щитовидной артерии выполнялась у пациентов с большим зобом [11]. Окклюзии обеих верхних артерий плюс-минус одна нижняя артерия считалось достаточным для блокирования большей части кровоснабжения железы. Для окклюзии использовались гранулы поливинилового спирта в эмульсии с частицами гистоакрила диаметром 150–300 мм. Гистологический анализ в удаленной ткани щитовидной железы показал, что диаметр мелких артерий варьировал от 0,04 до 0,11 мм. Начало процедуры селективной эмболизации происходило с введения частиц размером от 150 до 200 мкм. Затем использовались частицы большего размера, 200–300 мкм для полного блока сосуда, что является стандартным методом эмболизации. После эмболизации проводилась селективная ангиография, для подтверждения полной окклюзии целевых артерий. Результат данной методики показал, что у 14 пациентов после СЭТА сохранилась заместительная эутиреоидная терапия, 6 пациентам потребовалась ТЭ, а 2 другим требовалась поддерживающая доза антитиреоидных препаратов.

В аналогичном исследовании Zhao с соавторами в 2007 г. из исследуемых 28 пациентов с ДТЗ после СЭТА у 22 развился эутиреоз, у 5 улучшилось состояние и у 1 наблюдалось временное улучшение состояния, за которым последовал рецидив заболевания [12]. В обоих исследованиях не наблюдалось каких-либо серьёзных осложнений за весь период наблюдения, который составил от 12 до 24 месяцев. Данную процедуру авторы сочли эффективной, малоинвазивной и безопасной при лечении ДТЗ. Однако, учитывая отсутствие радикальности и возможные рецидивы тиреотоксикоза, остается необходимость изучения СЭТА в качестве первого этапа хирургического лечения ДТЗ.

В 2004 г. Ramos et al. опубликовали клиническое наблюдение использования СЭТА в качестве периоперационной подготовки перед тиреоидэктомией [13]. У 51-летней пациентки был диагностирован большой зоб (500 г) с распространением на средостение со сдавлением трахеи, вызывающим одышку и боль в позвоночнике. В попытке уменьшить размеры зоба и минимизировать хирургические риски за 7 дней до операции по общепринятой методике была проведена предоперационная эмболизация двух верхних и одной нижней артерий ЩЖ поливиниловым спиртом в эмульсии с частицами гистоакрила. Эта процедура позволила значительно снизить перфузию ЩЖ, что привело к уменьшению размеров зоба и более быстрому и безопасному хирургическому удалению железы. Сообщалось, что кровопотеря была меньше, чем у хирургической бригады в аналогичных ситуациях. Кроме того сообщалось, что манипуляции и удаление железы были субъективно менее сложными. Во время пребывания в стационаре не наблюдалось никаких симптомов гипокальциемии, уровень кальция оставался в пределах нормы. Ряд авторов сообщили о комбинированном лечении радиоактивным йодом и эмболизации метастазов рака щитовидной железы в кости, в том числе и для инкурабельных пациентов [14–16]. Компьютерная томография показала, что средний объём метастазов после лечения радиоактивным йодом в сочетании с эмболизацией уменьшился на 52,5 % (в среднем 39–80 %). Обе стратегии привели к быстрому облегчению боли и уменьшению других неврологических симптомов. Эмболизация не сопровождалась серьёзными осложнениями.

В последние годы наблюдается растущий интерес к применению гибридных вмешательств в сосудистой хирургии. Так, селективная эмболизация сосудистых опухолей головы, шеи и центральной нервной системы (ЦНС) стала важным дополнением к хирургическому лечению патологий связанных с высоким риском массивных кровотечений. Метод селективной эмболизации широко используется для окклюзии сосудов, в качестве альтернативы традиционной терапии, либо при неэффективности стандартного лечения [8]. Внедрение селективной эмболизации улучшило показатели заболеваемости и смертности пациентов с опухолями головы, шеи и ЦНС, а также существенно снизила интраоперационные риски при их удалении. В результате, этот альтернативный метод перешёл в терапию первой линии при сложных клинических состояниях, хирургическое лечение которых сопровождается высоким риском тяжелых интраоперационных осложнений [11].

Технологические достижения в области микрокатетеров и новых более безопасных эндоваскулярных эмболических средств, позволили расширить спектр применения этого варианта вмешательства. Несмотря на малое количество публикаций о применении СЭТА как варианта гибридного вмешательства при лечении заболеваний ЩЖ, их результаты позволяют говорить о перспективности данной методики [17–19, 20–21].

Потенциальным преимуществом выполнения СЭТА первым этапом перед ТЭ, по мнению ряда авторов, является профилактика значимого интраоперационного кровотечения, вследствие улучшенной визуализации операционного поля, что в свою очередь позволяет существенно снизить частоту хирургических осложнений. Последний пункт имеет особое значение при хирургическом лечении ЩЖ большого объема, а также при ДТЗ, ввиду высокого риска повреждения окружающих тканей, включая прилежащие пищевод и трахею.

Несмотря на то, что гибридные вмешательства на ЩЖ показали свою перспективность, единого протокола проведения эмболизации щитовидых артерий до настоящего времени нет. Так, к примеру, Zhao et al. [12] отметили повышение уровня гормонов щитовидной железы вместе со снижением концентрации тиреоитропного гормона (ТТГ) на третьи сутки после процедуры эмболизации. Кроме того, наблюдалось существенное повышение концентрации тиреоглобулина и умеренное повышение уровня свободных гормонов щитовидной железы, а также снижение концентрации ТТГ через 48 часов после СЭТА. По мнению авторов, это происходило в результате ишемического некроза щитовидной железы. Несмотря на то, что СЭТА снижает кровоснабжение щитовидной железы, венозный отток крови остается неограниченным. Впоследствии коллоид из отмирающих тиреоцитов, содержащих TГ, T3, Т4, и, вероятно, другие биохимические соединения, попадает в кровоток. Это создает потенциальный риск усугубления тиреотоксикоза, что может быть особенно важно у пожилых людей с ишемической болезнью сердца или тяжелой аритмией. Также в литературе имеются публикации, свидетельствующие о существенном повышении уровня тиреоглобулина, который приводил к респираторному дистресс-синдрому у коморбидных пациентов [22]. Tartaglia et al. в 2007 г наблюдали повышение концентрации гормонов щитовидной железы после эмболизации гиперфункционального зоба через 7 дней после СЭТА [21].

Целью эмболизации в их случае было уменьшение объема ЩЖ на половину от первоначального объема, чего они и достигли в результате применения СЭТА. Через 30 дней после СЭТА было обнаружено полное замещение ткани ЩЖ фиброзной тканью. Инфильтрация гигантских многоядерных клеток, вероятно, вызванная постэмболизационным тиреоидитом, могла привести к затруднению проводимости ВГН. Аналогичное уменьшение объема щитовидной железы с одной трети до половины исходного объема наблюдалось в исследовании Xiao [12]. В 2009 г. Marek Dedecjus etal. опубликовали данные о проведении тиреоидэктомии через 36 часов после СЭТА [23]. В исследовании участвовали 10 пациентов с большим токсическим зобом (объем щитовидной железы 254 ± 50 мл), включая одного пациента с цервикомедиастинальным зобом, и одного пациента с непереносимостью антитиреоидных препаратов в состоянии тиреотоксикоза. Всем пациентам была выполнена СЭТА верхней и/или нижней артерий щитовидной железы с последующей тиреоидэктомией, выполненной в срок до тридцати шести часов после СЭТА (23,1 ± 11 ч). После эмболизации проводилась селективная ангиография артерий щитовидной железы, с целью убедиться в полной окклюзии целевых артерий. У всех пациентов отмечалось уменьшение кровотока ЩЖ. По полученным данным, предоперационная СЭТА уменьшила объем кровопотери во время и после тиреоидэктомии и сократила время операции. Исследование показало, что СЭТА является безопасным минимально инвазивным методом, который может стать перспективным вариантом для быстрой подготовки к операции у пациентов с токсическим зобом и крупным зобом. Авторы не наблюдали у пациентов изменений концентрации гормонов в крови, также как и уменьшение объема ЩЖ, что вероятнее всего связанно с минимальной разницей во времени проведения ТЭ после СЭТА. Также, данные литературы показали, что выполнение первым этапом СЭТА с увеличенным (свыше 200 мл) объемом ЩЖ позволяет выполнить хирургическое вмешательство радикально и безопасно.

Несмотря на объективные плюсы проведения СЭТА, как первого этапа хирургического лечения ЩЖ, данное вмешательство сопряжено с рисками интраоперационных осложнений. Внутрисосудистые манипуляции такие как СЭТА, стентирование сосудов шеи, трансфеморальная церебральная ангиография (TFCA), коронарография (CAG) могут выступать в качестве источников эмболии, которая в свою очередь может вызвать такие осложнения как окклюзию артерий сетчатки (ОАС), а в некоторых случаях инфаркт головного мозга. В 2019 г. Soo Chang Cho et al. опубликовали серии клинических наблюдений, ретроспективно проанализировав осложнения после проведения внутрисосудистых вмешательств на брахиоцефальных и коронарных артериях [23]. В исследование вошли 27 пациентов с окклюзией артерий сетчатки (ОАС), ассоциированные с эндоваскулярными вмешательствами. Внутрисосудистые процедуры были выполнены на сонной артерии (48,1 %), сердце (25,9 %), сонной артерии или сердце (3,7 %), головном мозге (11,1 %), волосистая часть головы/ глабелла (7,4 %) и ЩЖ (3,7 %). В группе 1 (периферический n = 16) ОАС было связано со смещением бляшек в сонной артерии (56,3 %), сердце (37,5 %) или сонной артерии / сердце (6,3 %). В группе 2 (центральный n = 11) ОАС было связано с появлением новых тромбов (54,5 %) или эмболов (45,5 %). Один пациент испытывал глазную боль, офтальмоплегию и блефароптоз. Один пациент перенес острый инфаркт головного мозга, у одного пациента через месяц наблюдался острый инсульт головного мозга контрлатеральной стороны. Таким образом, было показано, что эндоваскулярные вмешательства из-за возможного смещения внутрисосудистых бляшек, тромбов или эмболических материалов, мигрируя в дистальное русло или по коллатералям, могут привести к грозным осложнениям, таким как ОАС, а в некоторых случаях к инфаркту головного мозга.

Несмотря на растущее число эндоваскулярных вмешательств, возможные механизмы развития осложнений после данных процедур остаются до конца не изученными [24–27]. Данная проблема требует дополнительных исследований и внедрений различных профилактических мер для предупреждения осложнений [28–30].

Заключение

Диффузный токсический зоб, а также большой зоб (III–V ст.) являются распространенными заболеваниями, бесконтрольное течение которых может привести к жизнеугрожающим состояниям. Хирургический метод лечения данных патологий, является одним из вариантов лечения, а зачастую и единственным приемлемым методом для конкретного пациента. Тиреоидэктомия при данных заболеваниях, является технически сложным хирургическим вмешательством. Риски хирургического лечения связаны с большим объемом ЩЖ и с выраженной кровоточивостью ткани ЩЖ ввиду ее повышенной васкуляризации, а также высокой скоростью кровотока в сосудах. Интраоперационное кровотечение затрудняет визуализацию рядом расположенных анатомических структур, таких как ВГН, околощитовидные железы, трахея, пищевод. Снижение интраоперационного кровотечения снижает риски повреждения окружающих тканей. Согласно большинству представленных публикаций, СЭТА потенциально может применяться в качестве первого этапа хирургического лечения щитовидной железы. Селективная эндоваскулярная эмболизация щитовидных артерий позволяет осуществить более безопасное выполнение тиреоидэктомии. Однако, в связи с возможным выбросом в венозный кровоток гормонов ЩЖ, применение данного метода может усугубить признаки тиреотоксикоза, из-за чего необходимо четкое соблюдение допустимого временного интервала между этапами гибридного вмешательства. Несмотря на высокую эффективность использования СЭТА, существуют риски миграции эмболов или сосудистых бляшек с развитием тяжелых ишемических осложнений. В связи с вышеуказанными данными, необходима разработка профилактических мер и четких алгоритмов для предупреждения осложнений эндоваскулярных вмешательств.