Предоперационная оценка риска кровотечения у кардиохирургических пациентов

To cite this article: Zyuzin VS. Preoperative bleeding risk assessment in cardiac surgery patients. Surgical practice (Russia). 2024;9(2):80—96.

Одним из основных принципов предоперационной подготовки пациента является оптимизация гемостаза и минимизация кровопотери. Выявление риска кровопотери до проведения оперативного вмешательства — неотъемлемая часть стратегии обеспечения оптимальных результатов лечения. Традиционно большинству пациентов назначают обширный список предоперационных анализов для прогнозирования кровотечения.

Однако у большего числа пациентов данные тесты имеют ограниченную клиническую значимость и редко влияют на тактику лечения или на результаты [1—3]. Это справедливо и в отношении таких показателей, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) и количество тромбоцитов [4]. Указанное также относится к пожилым людям возрастом старше 70 лет, у которых частота отклонений от нормы лабораторных показателей может быть увеличена, но не связана с какими-либо неблагоприятными клиническими исходами в периоперационном периоде [5].

Существует множество факторов, обусловленных как индивидуальными особенностями пациента, так и видом и объемом планируемого хирургического вмешательства, определяющими размер кровопотери в периоперационном периоде (рис. 1). При планировании операции важно учитывать все факторы, которые будут вызывать кровотечение, и разработать план ведения пациента для минимизации периоперационной кровопотери [6; 7].

Частота кровотечений в кардиохирургии зависит от сложности и объема операции и варьируется от 2 до 16 % [8; 9]. Ее вероятность, а также объем обусловлены исходным состоянием пациента, выраженностью нарушений гемостаза до операции, объемом вмешательства, условиями проведения искусственного кровообращения (ИК) [10; 11]. В свою очередь, кровопотеря была связана с операционной летальностью. Кровотечение после операций с ИК приводит к четырехкратному увеличению 30-дневной летальности, широкому спектру послеоперационных осложнений и увеличению длительности госпитализации [12; 13].

Кровопотеря, являясь независимым фактором риска летальности, также способствует развитию или обострению уже существующей анемии, а также вторичному риску трансфузии эритроцитов. Значительная кровопотеря, как экстренная, так и прогнозируемая, может привести к неблагоприятным последствиям в виде увеличения сроков госпитализации, присоединения внутрибольничной инфекции, повышенного риска инсульта, инфаркта миокарда, легочной эмболии и смерти [14; 15].

Хотя гемотрансфузия может спасти жизнь при остром неконтролируемом кровотечении, данные показывают, что пациенты, которым не назначали компоненты крови, часто имели лучшие результаты по сравнению с теми, кто их получал [16; 17].

Рис. 1. Факторы, влияющие на риск кровотечения Fig. 1. Factors affecting the risk of bleeding

В ряде исследований сравнили влияние ограничительной и либеральной стратегий гемотрансфузии на смертность в течение 30 дней после кардиохирургических операций. Авторы пришли к выводу, что ни одна из стратегий не имеет заведомого преимущества. Следовательно, у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при наличии железодефицитной анемии (ЖДА) тяжелой степени гемотрансфузионная терапия должна проводится по индивидуальным показаниям. При определении показаний к гемотрансфузии следует принимать во внимание наличие у пациента сопутствующей патологии, например ишемической болезни сердца, что может потребовать гемотрансфузии даже при умеренном снижении гемоглобина [18—20].

Трансфузионная терапия может быть связана с развитием таких осложнений, как острые и/или отсроченные гемолитические реакции, острое повреждение легких (TRALI), перегрузка объемом (TACO), трансмиссивные инфекции, септический шок, вторичный гемохроматоз, увеличение сроков госпитализации [21].

Таким образом, каждое применение компонентов крови должно быть научно обоснованным.

Хотя анемия, кровопотеря и трансфузионная терапия являются независимыми факторами риска, важно помнить, что они обладают кумулятивным эффектом. Первые два фактора, взаимно дополняя друг друга, повышают риск периоперационного применения аллогенной крови. Когда все эти факторы объединяются, риск неблагоприятных исходов увеличивается (рис. 2) [22].

Рис. 2. Взаимосвязь факторов риска развития кровотечения

Fig. 2. Interrelation of risk factors for bleeding

Цель исследования — изучение роли шкал оценки риска кровотечения, индивидуального и наследственного анамнеза, анализа предыдущих кровотечений в оценке влияния на риск всех возможных осложнений, в том числе летального исхода, у взрослых пациентов после кардиoхирургического вмешательства по сравнению с рутинной тактикой.

Материалы и методы

Поиск публикаций проводился с использованием базы данных PubMed, Transfusion Evidence Library, eLibrary.ru за период с 2019 по 2023 г. Поисковые термины включали слова: шкалы оценки риска кровотечения в кардиохирургии взрослых, предоперационная анемия в кардиохирургии взрослых, переливание эритроцитсодержащих компонентов в кардиохирургии взрослых . Исключение дублирующих статей осуществлялось вручную. Дополнительный поиск проводился среди списков литературы отобранных публикаций. Количество цитирований включенных в обзор источников определялось с помощью Google Scholar в феврале 2024 г.

Всего было найдено 2011 публикаций. На первом этапе отбора учитывали клинические исследования, метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, обзоры и регулярные обзоры без языковых ограничений на основе содержания аннотации. На втором этапе для исследований, прошедших предыдущий этап, решение принималось на основании оценки полнотекстового варианта, в котором были представлены последствия предоперационной анемии, послеоперационных кровотечений, трансфузионной терапии у взрослых кардиохирургических пациентов. В итоге в данный описательный обзор были включены 40 публикаций.

Оценка рисков, связанных с хирургическим вмешательством

Хирургическое вмешательство почти всегда приводит к некоторой кровопотере. На основе прогнозируемого риска кровотечения в течение 30 дней после проведения хирургические вмешательства Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) предложено разделять процедуры с минимальным, низким/умеренным и высоким риском (табл. 1) [23].

Таблица 1. Классификация кардиохирургических процедур по уровню риска развития потенциального кровотечения в кардиохирургии

Table 1. Classification of cardiac surgery procedures according to the risk of potential bleeding

Риск кровотечения в течение 30 дней после манипуляции
Высокий (более 2 %)	Средний (0—2 %)	Низкий (близок к 0 %)
Операции на аорте	Торакоскопическая радиочастотная абляция	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Протезирование или пластика клапанов сердца	Стентирование коронарных сосудов	Каротидная эндероартериоэк-томия
Коронарное шунтирование	Эндопротезирование крупных суставов	Коронарография

Нарушение гемостаза может привести к чрезмерному кровотечению или тромбообра-зованию. Кроме хирургического фактора на гемостаз могут влиять и другие интраоперационные факторы (табл. 2) [1; 2].

Таблица 2. Факторы, влияющие на нарушение гемостаза

Table 2. Factors influencing hemostasis disorders

Фактор	Основные причины
Потеря крови	Расслоение сосудов приводит к кровопотере, что, в свою очередь, может привести к нарушению гемостаза
Гемодилюция	Замещение большого объема жидкости может привести к гемодилюции и дилюционной коагулопатии
Приобретенная дисфункция тромбоцитов	Функция тромбоцитов может быть изменена экстра корпоральными схемами, например схемами искусственного кровообращения и т. д.
Потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови	Потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов может происходить внутри экстракорпоральных контуров из-за сильного кровотечения и/или активации каскада свертывания крови
Активация фибринолитических и воспалительных путей	Травма тканей приводит к воспалительным и гемостатическим изменениям
Гипотермия	Низкая температура окружающей среды в операционной, активное охлаждение пациента
Эмболические события	Тромбо-, воздушная или жировая эмболия могут возникнуть во время операции и привести к ишемическому и геморрагическому поражению

Управление вышеуказанными факторами и использование стратегии интраоперационного кровосбережения позволяет нивелировать негативное действие этих факторов.

Оценка рисков, связанных с индивидуальным состоянием пациента Предоперационная анемия как независимый фактор риска

По данным исследования, проведенного с 1990 по 2019 г. более чем в 200 странах, глобальная распространенность анемии среди всех возрастов составила 24,3%. Наиболее распространенными причинами в 2021 г. были алиментарный дефицит железа, гемоглобинопатии и гемолитические анемии. В этом же исследовании анемия в Российской Федерации оценена в 13—16 % [24]. Согласно данным Росстата, по состоянию на 2023 г., распространенность анемии в Российской Федерации составляет 961 на 100 000 человек [25].

В исследовании «Эвкалипт» оценивали распространенность анемии на территории России у лиц в возрасте ≥ 65 лет. Обследовав более 4 тыс. человек в возрасте от 65 до 107 лет, проживающих в 11 регионах Российской Федерации, пришли к выводу, что распространенность анемии у пожилых людей составила 23,9 % [26].

По данным Болотовой и соавт. железодефицитная анемия составляет 70—80 % от всех анемий. Дефицит железа с анемией или без нее выявляется в 43—100 % случаев у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [27].

Распространенность послеоперационной анемии может достигать 90 % у пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство, и более чем в двух третях случаев будет диагносцироваться ЖДА. Она является негативным прогностическим фактором при хронической сердечной недостаточности, связанной с прогрессированием заболевания, снижением качества жизни и увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Если нет противопоказаний, можно начать пероральную терапию препа- ратами железа и оценить состояние пациента по показателям гемоглобина и железа; частота мониторинга и продолжительность терапии должны зависеть от основного состояния и конкретных целей лечения. В случае анемии тяжелой степени, непереносимости пероральной терапии, дефицита времени для подготовки к операции можно рассмотреть возможность внутривенного введения препаратов железа в соответствующих дозах [28].

Особую клиническую задачу составляют обследование и маршрутизация пациентов с анемией перед плановым хирургическим вмешательством (рис. 3) [29].

Рис. 3. Диагностика предоперационной анемии

Fig. 3. Diagnosis of preoperative anemia

Как уже отмечалось, предоперационная анемия значительно влияет на развитие осложнений и увеличение летальности в кардиохирургии. Так, в ряде работ авторы пришли к выводу о том, что предоперационная анемия ассоциирована с увеличением сроков госпитализации, времени пребывания и частоты повторных поступлений в отделения интенсивной терапии, повышенным риском смертности. Пациенты с предоперационной анемией, перенесшие плановое хирургическое вмешательство, с большей вероятностью получат компоненты аллогенной крови даже при незначительной периоперационной кровопотере [30—32].

Увеличение продолжительности жизни привело к росту количества хирургических вмешательств у пожилых людей. Пожилые пациенты часто принимают комбинированную лекарственную терапию, изменяющую реологические свойства крови. Множественные сопутствующие заболевания, снижение физиологического резерва подвергают пожилых пациентов повышенному риску во время операции [33; 34].

Один из лучших способов прогнозирования хирургического кровотечения — тщательный сбор анамнеза пациента и его семьи, а также физикальное обследование, направленное на выявление нарушений гемостаза. Обследование должно быть проведено в сроки, чтобы его результаты были актуальны к моменту начала проведения операции, а оставшегося времени хватило для коррекции выявленных отклонений [35]. Исследование индивидуального и семейного анамнеза включает расспрос о хронических заболеваниях, наследственных или приобретенных нарушениях гемостаза, сосудистых или анатомических аномалиях, заболеваниях, вызывающих нарушения гемостаза.

При опросе по поводу предыдущих кровотечений следует избегать вопросов, на которые можно ответить односложно. Стандартизация вопросов пациентам может помочь врачам получить более точную оценку риска и предотвратить вариативность на практике (табл. 3). Важно расспросить женщин о гинекологическом и акушерском анамнезе, включая любые послеродовые кровотечения. Обильное менструальное кровотечение может восприниматься женщиной как нормальное, если у нее было обильное менструальное кровотечение во время менархе или обильное менструальное кровотечение наблюдается у других женщин в семье [36].

Таблица 3. Примеры вопросов, которые могут указывать на склонность к кровотечениям

Table 3. Examples of questions that may indicate a risk of bleeding

Тема	Вопросы
Анамнез пациента	Пожалуйста, расскажите обо всех ваших медицинских проблемах. Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас заболевание печени, почек или крови? Были ли у кого-либо из ваших ближайших или дальних родственников когда-либо проблемы с обильным кровотечением? Есть ли у вас патологии суставов?
Спонтанное кровотечение	Мучают ли вас частые носовые кровотечения? Была ли у вас когда-нибудь кровь в стуле или моче? Появляются ли у вас большие синяки в необычных местах даже при отсутствии очевидной травмы? Были ли у вас раньше кровотечения в мышцах или суставах?
Кровотечение, связанное с проведением медицинского вмешательства	Какие операции у вас были? Были ли после них длительные кровотечения? Было ли у вас длительное кровотечение после небольшой раны или пореза? Вам когда-нибудь удаляли зубы? Были ли у вас какие-либо незначительные процедуры, такие как биопсия кожи или колоноскопия/бронхоскопия с биопсией? Было ли кровотечение после стоматологических или незначительных процедур, если да, то было ли оно немедленным или отсроченным? Вам 叩 иходилось обращаться за медицинской помощью из-за кровотечения? Вам делали переливание крови? Было ли у кого-либо из родственников обильное кровотечение после операции или удаления зубов?
Анемия или дефицит железа	Требовались ли вам когда-нибудь переливание крови или терапия железом? Вам когда-нибудь говорили, что у вас анемия или дефицит железа?
Лекарственные препараты	Какие лекарства вы принимаете? Принимали ли вы аспирин или другие обезболивающие в течение последних 10 дней? Принимаете ли вы безрецептурные лекарства, БАДы или растительные 叩 е-параты?

Структурированные, подробные вопросы могут помочь врачам получить более точную оценку риска и предотвратить вариативность на практике (табл. 4).

Таблица 4. Ограничения по сбору анамнеза предыдущих кровотечений

Table 4. Limitations on gathering the anamneses of previous bleedings

Ограничивающий фактор	Описание	Стратегии оптимизации выявления рисков
Неэффективные вопросы медицинских работников	Не 叩 авильные вопросы могут привести к тому, что необходимая информация будет упущена, что приведет к неадекватному анамнезу кровотечений	Задавая структурированные, подробные вопросы, вы получите более релевантные и точные ответы
Субъективность ответов пациента	Типичным примером является ситуация, когда пациент заявляет, что у него не было хирургического анамнеза, но он пропустил экстракцию зубов или тонзиллэктомию. Пациенты могут помнить об этих процедурах, но не считают перенесенное ими кровотечение чрезмерным, поскольку у них нет других оснований для сравнения	В таких ситуациях могут помочь хорошо структурированные вопросы, а также тщательный сбор анамнеза. Использование шкал оценки кровотечения также может быть полезным, если есть какие-либо опасения по поводу наследственных нарушений свертываемости крови
Неспровоцирован-ноcть пациента	Пациент с легким наследственным нарушением свертываемости крови может ранее не сталкиваться с чрезмерным кровотечением. Однако в этих случаях информативным будет положительный семейный анамнез кровотечений	Расс 叩 осы о семейном анамнезе 叩 о-блем с кровотечением могут помочь выявить любые потенциально невы-явленные наследственные нарушения свертываемости крови
Приобретенное расстройство	Проведенные хирургические процедуры в прошлом без сопутствующего кровотечения не исключают приобретенного позднее нарушения гемостаза	Расспросы о текущих симптомах кровотечения и 叩 оведение тщательного медицинского осмотра с акцентом на признаки кровотечения будут полезны при выявлении пациентов с приобретенными расстройствами

Шкалы оценки риска кровотечения

Прогнозирование вероятности кровотечения на основе анамнестических данных — сложная задача, поскольку ответы пациентов и их интерпретация клиницистами являются субъективными. Вспомогательным инструментом в данном случае выступают шкалы оценки риска кровотечения. Изначально они были разработаны для выявления пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови, например болезнью Виллебранда. Цель шкал — сокращение ненужных лабораторных исследований, прогнозирование будущего риска кровотечений и информирование о лечении. Они представляют собой стандартизированный опросник, после заполнения которого определяется вероятность нарушения свертываемости крови: чем выше балл, тем она выше. Пациентам с подозрением на наследственное нарушение свертываемости крови потребуется дальнейшее обсле- дование для постановки официального диагноза. Однако общее применение этих инструментов в условиях предоперационной оценки риска кровотечений ограничено, поскольку они не могут идентифицировать пациентов с повышенным риском будущих кровотечений при отсутствии последующего диагноза нарушения свертываемости крови [37].

Существует множество шкал для взрослых и детей, а также для конкретных состояний. Одна из них — шкала Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH) [38]. Это проверенный инструмент, который позволяет выявить наследственные нарушения, но он не всегда работает в отношении пациентов с приобретенными нарушениями свертываемости крови. Следующие показатели шкалы ISTH указывают на необходимость дальнейшего исследования: мужчины ≥ 4, женщины ≥ 6, дети ≥ 3. Данный опросник также оказался эффективным инструментом для выявления дефектов функции тромбоцитов [38].

Оценка фармакологической терапии

Примерно половина всех пациентов, перенесших вмешательство, регулярно принимают хотя бы один лекарственный препарат, а большинство, особенно пожилые, получают комбинированную терапию препаратами, способными влиять на гемостаз. Поэтому важно собрать полноценный анамнез приема лекарственных препаратов, в том числе отпускаемых без рецепта, биологически активных добавок и тех лекарств, которые пациент принимает нерегулярно или без назначения врача. Полученная информация может изменить план профилактики или лечения кровотечения или запланированного вмешательства [39—41].

Основным риском, связанным с антиагрегантной терапией, является кровотечение. Для пациентов с повышенным риском тромботических осложнений необходимо взвесить соотношение пользы и риска, связанных с отменой этих препаратов, и оценить угрозу кровотечения во время операции. Пациентам может быть назначена как монотерапия, так и комбинированная терапия. Хотя все эти препараты влияют на функцию тромбоцитов, механизм действия и связанный с этим риск кровотечения различаются [42].

Варфарин применяется при широком спектре тромбоэмболических заболеваний для первичной и вторичной профилактики. Хирургическое вмешательство обычно можно провести с минимальным риском кровотечения при уровне МНО 1,5 или менее. Важно соотносить риск тромбоза при прекращении/прерывания антикоагулянтной терапии по сравнению с риском возможного кровотечения [43].

Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД) все чаще используются вместо варфарина из-за меньшего количества побочных эффектов и отсутствия необходимости лабораторного мониторинга. Для определения тактики ведения пациентов, получающих ПАПД в периоперационном периоде, важно сопоставить риск развития тромбоза при временном прекращении приема препарата с риском кровотечения [44].

Как и в случае с варфарином, возможно, нет необходимости прекращать прием при выполнении процедур с низким риском кровотечения (см. табл. 1), хотя убедительных доказательств в поддержку этой практики не было установлено. ПАПД за счет быстрого начала действия и короткого периода полувыведения могут быть отменены незадолго до процедуры [45].

ISTH при проведении процедуры с минимальным риском кровотечения рекомендует продолжить прием антикоагулянтов, так чтобы избежать пиковых концентраций препарата в крови в день вмешательства. Если риск кровотечения высок и необходимо временно прекратить прием, решающее значение имеет предоперационная подготовка.

Одной из проблем, вызывающих озабоченность по поводу ПАПД, является обратимость действия. На настоящий момент одобренный реверсивный агент имеется только у дабигатрана [46].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), относящиеся к классу неселективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), влияют на агрегацию тромбоцитов и повышают риск кровотечений. Многие неселективные ингибиторы ЦОГ-2 можно приобрести без рецепта, поэтому крайне важно, чтобы клиницисты доводили до пациентов, что им необходимо знать про все принимаемые лекарства, а не только отпускаемые по рецепту. У пациентов, перенесших операцию на сердце, прием ацетилсалициловой кислоты можно продолжать до момента операции [47].

Некоторые антидепрессанты, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут увеличивать риск кровотечения из-за нарушения агрегации тромбоцитов. Риск кровотечения возрастает при одновременном приеме антиагрегантов или НПВП. Следует избегать резкой отмены СИОЗС короткого действия, поскольку это может вызвать синдром отмены [39].

Широкий спектр биологически активных добавок продемонстрировал влияние in vitro на гемостаз. Сообщалось о повышенном риске кровотечения при приеме большого количества дополнительных лекарств, в том числе гинкго, женьшеня, имбиря, витамина Е, зеленого чая, зверобоя, куркумы и рыбьего жира. Прием растительных лекарственных средств рекомендуется прекратить за две недели до операции. Пациентам, недавно перенесшим инсульт или получившим стент с лекарственным покрытием в течение последних 12 месяцев или стент без покрытия в течение последних 6 недель, требуется прекратить терапию за 7—10 дней до операции [48].

Оценка лабораторных показателей

Нарушения функции тромбоцитов не могут быть идентифицированы при помощи общего анализа крови (ОАК) и часто сопровождаются нормальным количеством тромбоцитов. При выявлении тромбоцитопении важно учитывать ее этиологию. Занижение истинного количества может быть результатом агрегации вследствие воздействия или недостаточного количества антикоагулянта (обычно ЭДТА, но иногда цитрата и гепарина). Автоматические анализаторы не дифференцируют скопление тромбоцитов от отдельной клетки. В таких случаях рекомендуется подсчет тромбоцитов по методу Фонио. Скрининг функциональной активности может быть полезен для пациентов, принимающих антиагре-ганты, или с состоявшимися кровотечениями в анамнезе [49; 50].

Рутинное предоперационное использование тестов на коагуляцию не рекомендуется. Эти тесты не предназначены для выявления нарушений коагуляции или прогнозирования кровотечения в периоперационном периоде. Предоперационное тестирование коагуляции является плохим предиктором кровотечения [51; 52].

В работе Raphael и соавт. было показано, что у 97 % пациентов с отклонениями в тестах на коагуляцию кровотечения нет, 70 % пациентов, у которых произошло кровотечение во время операции, имеют нормальные показатели коагуляции. Наличие состоявшегося кровотечения в анамнезе в 12,5 раз более вероятно предсказывает кровотечение во время последующей операции, чем скрининговый тест на коагуляцию [4].

Предоперационная оценка активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), международного нормализованного отношения (МНО) и фибриногена необходима пациентам с нарушениями свертываемости крови, кровотечениями в анамнезе или явными клиническими показаниями. Обычные тесты на коагуляцию, ос面енно МНО, полезны для пациентов, принимающих варфарин или 叩оходя-щих соответствующую терапию, для определения дальнейшей тактики терапии на основе текущих лабораторных результатов [37].

Вязкоэластические тесты, такие как тромбоэластография (TEG ® ) и тромбоэластоме-трия (ROTEM ® ), могут предоставить информацию о кинетике и силе образования сгустка и фибринолизе во время операции, чтобы помочь целенаправленному замещению компонентами крови и мониторингу гемостаза. Их не следует использовать для оценки риска кровотечения перед операцией [50].

Заключение

Предоперационная оценка риска кровотечения — мультимодальная междисциплинарная проблема, требующая пациентоориентированного подхода. Она должна начинаться еще на подготовительном этапе и требует участия врачей первичного звена, кардиологов, хирургов, анестезилогов-реаниматологов, врачей лабораторной диагностики и трансфу-зилогов. Краеугольным камнем является сбор индивидуального и семейного анамнеза. Получение информации, основанной на вовлечении пациента путем задавания наводящих на размышления вопросов, использовании шкал оценки риска кровотечения, анализе данных о предыдущих кровотечениях, подкрепленное данными лабораторных тестов, представляет собой наиболее научный подход к разработке индивидуального плана ведения пациента с риском кровотечения.