Предоперационное и послеоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастодуоденальными кровотечениями

Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения ЯГДК у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения осложнений.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путём применения локального лечения клеевыми аппликациями, управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.

Материалы и методы. Исследования проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Бик- тимирова Ульяновского государственного университета (зав. кафедрой – заслуженный работник высшей школы РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Мидленко) в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова» и ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница.

В консервативном лечении 51 пациента с ЯГДК (из 64 больных, пролеченных без оперативного лечения) при достижении устойчивого местного клеевого эндоскопического гемостаза 29 больным назначалась общая гемостатическая терапия, а 22 пациента велись без неё.

Всем больным выполнено клиническое обследование по общепринятой схеме. Диагноз заболевания ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования. Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастро-дуоденоскопией эндоскопом CIF-30 фирмы Olympus. Изучались клинические и биохимические показатели крови. Степень кровопотери оценивали по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина, гематокриту и дефициту циркулирующей крови по таблицам

А.И. Горбашко (1974) и Я.А. Жизненского (1994). Анализ функционального состояния свертывающей системы крови проводился по десяти параметрам гемостазиограммы; кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста оценивалась динамика показателей гемокоагуляции до и после лечения в зависимости от характера гемостатической терапии.

Методы лечения. При язвенных гастродуоденальных кровотечениях использовали диагностическую и лечебную фиброгастро-дуоденоскопию (ФГДС) с клеевыми аппликациями тромбина, разработанными на кафедре под руководством профессора В.И. Мидленко, на язвенный дефект. В случаях продолжающегося кровотечения операцию выполняли по экстренным показаниям, а при устойчивом гемостазе оперировали по срочным показаниям. С целью восполнения общего объёма циркулирующей крови (ОЦК) назначались инфузии растворов кристаллоидов, коллоидов, при выраженной кровопотере переливалась плазма.

УНСД выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII–IX грудных позвонков слева. За 30 мин до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 ч вводилось 20,0 мл 2 % раствора новокаина в течение 3–5 сут. Применялась магнитотерапия аппаратом «Маг-нитер» на область VII–IX грудных позвонков 1 раз в день в течение 5 сут (режим работы переменный, индукция 30 мТл).

Таблица 1

Сопутствующие заболевания	Всего больных		Локализация язвенного процесса
			Желудок	ДПК	Желудок + ДПК
	абс. число	%	абс. число	абс. число	абс. число
Заболевания сердца	136	65	43	88	5
Гипертоническая болезнь	82	39,2	26	54	2
Заболевания печени и желчевыводящих путей	52	24,9	12	34	6
Заболевания лёгких	45	21,5	12	31	2
Заболевания почек и мочевыводящих путей	33	15,8	13	18	2
Сахарный диабет	21	10	4	6	-
Другие заболевания	42	20	18	22	2

В послеоперационном периоде выполнен анализ клинических признаков развивающихся осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Наименование симптомов	Группа исследования 1, n=42	Группа исследования 2, n=40	Группа сопоставления, n=77	р
Боль в эпигастрии с рвотой	1 (2,3 %)	2 (5 %)	9 (11,6 %)	<0,05
«Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость	2 (4,7 %)	4 (7,5 %)	14 (18,2 %)	<0,05
Общая слабость, тошнота	15 (35,7 %)	14 (35 %)	29 (37,7 %)	>0,05
Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита	1 (2,3 %)	1 (2,5 %)	3 (3,9 %)	<0,05
Иктеричность кожи и склер	2 (4,7 %)	2 (5 %)	8 (10,4 %)	<0,05
Тахикардия без перитониальных симптомов	3 (7,1 %)	4 (10 %)	15 (19,5 %)	<0,05

Результаты исследования послеоперационных больных

Всем больным в послеоперационном периоде выполняли исследование амилазы мочи. Было выявлено её повышение у 4 (9,5 %) пациентов группы исследования 1, у 4 (10 %) больных группы исследования 2 и у 18 (23,4 %) больных группы сопоставления. Данные наших наблюдений достоверно показывают, что в группах исследования снижение количества амилазы мочи и его возвращение к норме происходит в более короткие сроки по сравнению с группой сопоставления.

Больным с ЯГДК в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартного комплекса лечебных мероприятий проведена УНСД в сочетании с магнитотерапией разработанным нами способом. В послеоперационном периоде с первых суток производилось изучение внутрикишечного давления методом открытого катетера: до, во время и после сеанса магнитотерапии. В группе исследования данная методика применена у 18 больных, из которых 9 чел. прооперирова- ны по способу Бильрот I и 9 – по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера– Финстерера. Произведено сравнение данной группы с 18 больными, не получавшими УНСД и магнитотерапию, из группы сопоставления в том же соотношении по методу резекции, полу и возрасту. Внутридуоде-нальное давление у больных в первые 3 сут после резекции по Бильрот I составляло от 110 до 380 мм вод. ст. Внутрикишечное давление в эти же сроки после операции Бильрот II колебалось от 45 до 110 мм вод. ст.

В группе исследования отмечалась двухфазная реакция на применение магнитного поля. Через 15 мин после начала магнитотерапии отмечено повышение как внутридуо-денального давления после операции по способу Бильрот I, так и внутрикишечного давления при операции по способу Бильрот II, по сравнению с его уровнем до процедуры (табл. 3).

Таблица 3

Показатель, мм вод. ст.	Время от окончания операции
	2-е сут	3-и сут	4-е сут
Среднее изменение внутридуоденального давления (Бильрот I)	12,6±2,4 (р<0,05)	20,0±5,5 (р<0,05)	24,8±3,9 (р<0,05)

Изменение внутриполостного давления во время магнитотерапии

Среднее изменение внутрикишечного давления	3,7±5,2	12,5±3,9	17,8±5,4
(Бильрот II)	(р>0,05)	(р<0,05)	(р<0,05)

Через 30 мин после окончания процедуры у пациентов, оперированных по Бильрот I, наблюдалось уменьшение внутрипросветного давления до минимального значения. После операции по методу Бильрот II в начальном отделе тощей кишки статистически достоверных отличий, по сравнению с уровнем давления до сеанса магнитотерапии, не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Внутриполостное давление через 30 мин после магнитотерапии

Показатель, мм вод. ст.	Время от окончания операции
	2-е сут	3-и сут	4-е сут
Среднее изменение внутридуоденального давления	18,5±5,5	11,4±5,5	15,4±6,1
(Бильрот I)	(р<0,05)	(р<0,05)	(р<0,05)
Среднее изменение внутрикишечного давления	3,4±5,6	5,2±4,1	4,8±5,4
(Бильрот II)	(р>0,05)	(р>0,05)	(р>0,05)

В группе сопоставления у 18 пациентов, оперированных по методам Бильрот I и Бильрот II и не получавших УНСД и магнитотерапию, значимых изменений внутрипо-лостного давления не выявлено.

Для оценки механизма физиологического действия переменного магнитного поля сразу после окончания сеанса магнитотерапии на 3-и сут от начала лечения в двенадцатиперстную или тощую кишку в течение 2 мин вводили 100 мл тёплого физиологического раствора температурой 37 оС.

Внутридуоденальное давление после резекции по Бильрот I возрастало в среднем на 28,5±1,1 % в группе исследования и на 31,0±1,3 % в группе сопоставления (р<0,05). Среди больных, оперированных по способу Бильрот II, достоверных отличий в уровне повышения внутритощекишечного давления не отмечено. Нормализация внутридуоденаль-ного давления в группе получающих магнитотерапию происходила через 26,0±1,2 мин, а в группе сопоставления – через 36,6±1,7 мин (р<0,05). Быстрее происходила нормализация внутрикишечного давления и в группе получавших магнитотерапию после резекции по методу Бильрот II в модификации Гофмей-стера–Финстерера: 30,3±1,1 мин против 37,1±1,5 мин в группе сопоставления (р<0,05). Применение магнитотерапии позволило получить достоверный клинический эффект у всех больных в группе исследова- ния вне зависимости от способа резекции.

В послеоперационном периоде были выявлены осложнения во всех группах больных с осложнённой кровотечением ЯБЖ и ДПК (табл. 5).

Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода у больных обеих групп исследования, при этом время пребывания в стационаре больных первой группы уменьшилось на 5,7 дня, второй – на 4,3 дня. В группе исследования 1 (n=42) умерло 4 пациента, послеоперационная летальность – 9,5 %, в группе исследования 2 (n=40) умерло 5 пациентов (12,5 %), а в группе сопоставления (n=77) умерло 13 пациентов, послеоперационная летальность – 16,9 %.

В группе больных пожилого и старческого возраста (n=51), поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, при наличии устойчивого клеевого эндоскопического гемостаза для оценки степени влияния проводимой гемостатической терапии на показатели гемокоагуляции нами была изучена динамика изменений гемостазиограмм пациентов, которым в комплексном лечении назначались гемостатические препараты системного действия, и пациентов, которым системные прокоагулянты не назначались. Для решения поставленной задачи всех больных пожилого и старческого возраста разделили на две группы:

• 1)    системная гемостатическая терапия

(СГТ) – 29 пациентов;                     ви оценивались в каждой группе по истече-

• 2)    локальный гемостаз (ЛГ) – 22 пациента.     нии 6 сут с момента поступления в клинику

Показатели свёртывающей системы кро- (табл. 6).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения

Наименование осложнения	Группа исследования 1, n=42	Группа исследования 2, n=40	Группа сопоставления, n=77
Послеоперационный панкреатит	3 (7,1 %)	3 (7,5 %)	9 (11,7 %)
Динамическая кишечная непроходимость	3 (7,1 %)	4 (10 %)	17 (22,1 %)
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки	1 (2,4 %)	-	1 (1,3 %)
Рецидив кровотечения	1 (2,4 %)	-	1 (1,3 %)
Анастомозит с повторной операцией	-	-	1 (1,3 %)
Застойная пневмония	2 (4,8 %)	3 (7,5 %)	5 (6,5 %)
ТЭЛА	-	1 (2,5 %)	2 (2,6 %)
Инфаркт миокарда	-	-	1 (1,3 %)
Всего	10 (23,8 %)	11 (27,5 %)	37 (48,1 %)

Таблица 6

Показатели гемокоагуляции больных через 6 дней консервативного лечения

Показатель		Норма	СГТ	ЛГ	р
			M1±m1	M 2 ±m 2
Фибриноген, г/л		2–4	3,31±1,68	3,10±0,82	>0,05
Фибринолитическая активность плазмы, мин		120–240	384,9±101,6	326,1±47,8	<0,02
Активность фибриназы, с		43–73	78,8±9,3	73,4±4,6	<0,02
Каолиновое время рекальцификации, мин		70–80	63,4±8,8	66,2±5,3	>0,05
Аутокоагуляционный тест, с	на 6-й мин	8–12	8,3±2,1	8,4±1,6	>0,05
	на 8-й мин	7–11	7,6±1,8	7,9±0,9	>0,05
	на 10-й мин	7–11	6,8±1,1	7,6±1,2	<0,01
Толерантность плазмы к гепарину, мин		11–16	10,7±2,8	12,4±1,5	<0,01
Время свёртывания крови, мин		5–10	7,11±1,20	7,07±1,62	>0,05
Количество тромбоцитов, ×109/л		180–320	258,1±89,6	243,4±41,1	>0,05

Статистически значимые различия выявлены при расчете средних величин фибринолитической активности плазмы (р<0,02), активности фибриназы (р<0,02), времени аутокоагуляционного теста на 10-й мин (р<0,01), толерантности плазмы к гепарину (р<0,01).

Данные изменения характеризовали тенденцию к нормализации гемокоагуляции по наиболее значимым и чувствительным параметрам: активности фибринолитической и противосвёртывающих систем, динамике аутокоагуляционного теста и XIII фактора свёр- тывания – и демонстрировали эффективность избранной нами терапевтической стратегии лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с отказом от назначения системной гемостатической терапии.

Выводы: