Преимущества эпидуральной анестезии в урологической практике

Advantages of epidural anesthesia in urological practice

S.V. Popov1, R.G. Huseynov1, O.N. Skryabin1, V.A. Koryachkin2, A.V. Kritsky1, A.S. Katunin1, A.V. Davydov1, R.S. Barkhitdinov1, A.A. Lozhkin1, M.M. Mirzabekov1, G.S. Trufanov1, N.M. Nikolaev1, D.D. Khozrevanidze1

Д оброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы (ДГПЖ, РПЖ) являются одними из самых распространенных форм опухолевой патологии – доброкачественной и злокачественной, соответственно. ДГПЖ, встречается не менее, чем у 20% мужчин в возрасте 60 лет, регистрируется у 43% и 90% 80- и 90-летних пациентов, соответственно. Рак предстательной железы в структуре встречаемости онкологических заболеваний занимает первое место в развитых странах и второе – в России. Также, как и в случаях с ДГПЖ, вероятность развития РПЖ увеличивается с возрастом [1].

Хирургическое вмешательство является единственным методом радикального лечения локализованного РПЖ [2] и единственным методом лечения ДГПЖ при неэффективности медикаментозной терапии, выраженной инфравезикальной обструкции, сопровождающейся хронической или рецидивирующей задержкой мочеиспускания, наличии осложнений (хроническая почечная недостаточность, конкременты мочевого пузыря, интермиттирующая макрогематурия и др.) [3].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) при локализованном раке предстательной железы и аденомэктомия в случаях с ДГПЖ могут выполняться как открытым (классическим, традиционным) способом, так и с применением лапароскопических технологий, важным преимуществом которых перед открытыми вмешательствами является значительно меньший объем рассекаемых тканей, снижение масштабов кровопотери, интенсивности болевых ощущений, встречаемости и тяжести осложнений (нарушение сократительной способности кишечных стенок, спаечный процесс, послеоперационная пневмония). Практически отсутствует риск формирования вентральных грыж или эвентрации внутренних органов. Быстрее восстанавливается физическая активность и трудоспособность, сокращается время пребывания пациента в стационаре, а также уменьшаются финансовые затраты на лекарственные пре-парты, прохождение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде [4-6].

Однако выполнение лапароскопических операций требует создания карбоксиперитонеума, создающего рабочее пространство за счет расширения брюшной полости. Чрезмерное нагнетание углекислого газа сопровождается перерастяжением тканей передней брюшной стенки, краниальной дислокацией диафрагмы и компрессией нижней полой вены, так называемом напряженном карбоксиперитонеуме, являющемся специфическим фактором повреждения при лапароскопических вмешательствах [7,8].

Последствиями компрессии нижней полой вены, вызванной влиянием карбоксиперитонеума, является нарушение оттока крови из вен брюшной полости, таза и нижних конечностей, формирование застоя крови, отека и других расстройств микроциркуляции в этих областях с развитием гипоксии тканей и органов в пострадавших участках и нарушением их специфических и неспецифических функций. В свою очередь, застой в системах вен брюшной полости, таза и нижних конечностей приводит к уменьшению венозного возврата к правым отделам сердца, снижению ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), артериального давления (АД) и линейной скорости кровотока в сосудах большого круга кровообращения. Отмеченные нарушения могут стать причинами ишеми-зации, гипоксии и дисфункции практически всех органов и тканей, а также роста общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и развития артериальной гипертензии (последняя может быть связана также со сдавлением артериальных сосудов брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума) [9].

Дислокация диафрагмы в краниальном направлении приводит к сдавлению легочной ткани, росту внут-рилегочного (альвеолярного) давления, снижению податливости респираторной системы, увеличению эластического сопротивления легких и общей работы дыхания за счет эластической фракции работы дыхательной мускулатуры. Реализация такой патогенетической цепочки может закончиться утомлением дыхательной мускулатуры, снижением эффективной альвеолярной вентиляции и формированием гипоксемически-гипер-капнической дыхательной недостаточности II типа, кардинальным признаком которой станет увеличение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм рт.ст. При нахождении пациента в положении Тренделенбурга отмеченные нарушения усиливаются [9]. Также имеют значение резорбция углекислого газа из брюшной полости в кровь и реализация биологических эффектов препаратов, составляющих анестезиологическое пособие.

В настоящее время радикальная простатэктомия при лечении РПЖ, основные варианты хирургического лечения ДГПЖ (трансуретральная резекция предстательной железы (ПЖ), чрезпузырная, позадилобковая и промежностная аденомэктомии), как открытые, так и лапароскопические – чаще выполняются в условиях общей эндотрахеальной анестезии (ОЭА) [10-13].

При всех достоинствах общей эндотрахеальной анестезии (полное расслабление мышц и наличие желудочного зонда, адекватная защита коркового слоя головного мозга, стабильность жизненно важных функций организма), принимая во внимание постоянное и успешное совершенствование методик ОЭА, учитывая ее нивелирующее влияние на повреждающее воздействие карбоксиперитонеума (поддержание в физиологически оптимальном диапазоне УО и МОС, минутной альвеолярной вентиляции (МАВ) и оксигенации), нельзя не отметить возможных негативных периоперационных последствий общего эндотрахеального обезболивания. Основными среди них являются: 1) острая сердечная недостаточность со снижением артериального давления и определенной вероятностью развития кардиогенного шока, нарушения ритма, а также артериальная гипертензия; 2) гипоксия циркуляторная и/или респираторная (последняя связана с неадекватностью состава, объема и проведения газовой смеси); 3) болевой шок (при недостаточном уровне обезболивания); 4) асфиксия механическая (опосредованная преждевременным извлечением интубационной трубки в сочетании с недостаточным мониторингом за состоянием пациента) или центрогенная (вследствие искажения центральной респираторной посылки при повышении порога возбудимости дыхательного центра под влиянием медикаментозной седации); 5) послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), регургитация, парез и динамическая непроходимость кишечника; 6) интенсивный послеоперационный болевой синдром, опосредованный неполноценной блокадой ноцицептивной афферентации на сегментарном уровне. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на сегодняшний день в развитых странах встречаемость отмеченных периоперационных осложнений ОЭА составляет 3-16% и осложнений ОЭА, закончившихся летальным исходом – 0,4-0,8%. Важными способствующими условиями следует считать пожилой возраст пациентов и сопутствующие заболевания [14].

Кроме того, во многих публикациях сообщается о негативной роли общей анестезии в формировании послеоперационных повреждений центральной нервной системы (ЦНС), одним из важнейших последствий которых является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) с расстройствами внимания, памяти, гнозиса и праксиса, речи и мышления. Невозможно недооценивать медико-социальную значимость

ПОКД. Даже увеличение времени пребывания в стационаре и рост финансовых затрат при развитии данного осложнения есть намного «меньшее зло» по сравнению с социально-бытовой дезадаптацией и ограничением возможностей для профессиональной деятельности пациентов, особенно в случаях, когда острые (кратковременные) послеоперационные когнитивные расстройства (в течение первой недели после вмешательства) трансформируются в ПОКД промежуточную или долгосрочную (до трех месяцев) или стойкую (до 1-2 лет и более) [15-18]. Согласно результатам различных эпидемиологических исследований, выполненных за период с 1994 г. по 2011 г., частота ПОКД составила 7-26% (исключая случаи после кардио- и нейрохирургических вмешательств), при этом послеоперационная когнитивная дисфункция, длившаяся не более трех месяцев, регистрировалась, в среднем, у 9,9% пациентов, сохраняющаяся до двух лет и более – у 1% больных [19]. Практически все авторы, занимавшиеся вопросами распространенности ПОКД в зависимости от числа прожитых лет, отмечают, что развитие этого осложнения возможно в любом возрасте, однако, подчеркивают более высокую вероятность послеоперационного когнитивного дефицита у гериатрических больных [ 18,20-23]. Патогенез ПОКД на настоящем этапе развития медицинской науки полностью не раскрыт. В качестве запускающих факторов позиционируются, во-первых, воздействие на ткань головного мозга фармакологических средств общей анестезии и продуктов их биотрансформации, в т.ч., нейротоксическое действие общих анестетиков; во-вторых – нейрональный гипоэргоз в результате гиперфункционирования во время вмешательства антиноцицептивной системы; в-третьих – гипоксия циркуляторная и/или респираторная, развитие

Таблица 1. Общая характеристика групп исследования

Table 1. General characteristics of study groups

Группы № п/п Клинический диагноз The number Число The of пациентов number patients Возраст Age Метод лапароскопического вмешательства Вид анестезии Время операции (мин) Operative time (min) Объем общей кровопотери (мл) Blood loss (ml) Groups of patients Абс Abs отн (%) Rel(%) М±m Mе Type of laparoscopy Type of anesthesia Mmin - Mmax Mе Mmin - Mmax Mе 1 Рак предстательной железы T1-2N0M0 Prostate cancer T1-2N0M0 68 41 66,09±0,59 66 Радикальная простатэктомия Radical prostatectomy ОЭА GETA 125-245 180 84-818 265 2 16 10 66,21±0,66 66 ЭА EA 225-310 248 40-320 115 3 Рак предстательной железы T3a-3bN0-1M0 Prostate cancer T3a-3bN0-1M0 39 24 67,75±0,78 68 Радикальная простатэктомия с тазовой лимфодиссекцией Radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection ОЭА GETA 135-240 194 198-1357 752 4 7 4 64,38±1,15 63,5 ЭА EA 246-338 262 96-538 324 5 ДГПЖ BPH 32 19 67,38±1,63 68 Аденомэктомия Adenomectomy ОЭА GETA 178-252 205 12 428 6 4 2 67,50±2,50 67 ЭА EA 60-90 85 60-240 200 где, M – среднее арифметическое значение показателя; m – ошибка среднего арифметического; Me – медиана; Mmax и Mmin – максимальное и минимальное значения показателей в выборке; ОЭА – общая эндотрахеальная анестезия; ЭА – эпидураьная анестезия.

M - The index mean value; m - standard error; Me - median; Mmax and Mmin - maximal and minimal index values in the sample; GETA-general endotracheal anesthesia; EA - epidural anesthesia

которой является возможным негативным следствием ОЭА; в-четвертых – нарушения мозгового кровотока, в т.ч. в виде микроэмболий сосудов головного мозга; в-пятых – системный воспалительный процесс в ответ на хирургическую травму. Также следует учитывать роль особенностей генотипа и предоперационного когнитивного дефицита, если таковой имел место [24-27].

Предметом изучения и дискуссий остается вопрос о наличии/отсутствии преимуществ эпидурального обезболивания перед общей эндотрахеальной анестезией в плане формирования послеоперационной когнитивной дисфункции. Высказываются различные мнения. Так, например, согласно результатам исследований L.S. Rasmussen и соавт., среди лиц, перенесших вмешательства в условиях ЭА, кратковременная ПОКД развивается в 1,4 раза реже, чем в случаях с применением ОЭА [21], а по данным W.R. Nielson и соавт., P. Williams-Russo и соавт., L. Evered и соавт. частота встречаемости рассматриваемого осложнения в тех и других ситуациях статистически значимо не различается между собой [28-30].

Целью настоящего исследования явилось изучение в сравнении периоперационных изменений гемодинамики и вероятности развития послеоперационной когнитивной дисфункции при хирургическом лечении РПЖ и ДГПЖ методами лапароскопической радикальной простатэктомии и эндовидеохирургической адено-мэктомии, в условиях общей эндотрахеальной и эпидуральной анестезии, соответственно.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Клиническая больница Святителя Луки в период с июля 2015 г. по июль 2019 г.

В исследовании приняли добровольное участие 166 мужчин в возрасте от 59 до 75 лет, которые в разное время находились на стационарном хирургическом лечении в урологическом отделении СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки по поводу рака или доброкачественной гиперплазии предстательной железы и были прооперированы с применением эндовидеохирургических технологий. Все эти пациенты в зависимости от клинического диагноза, методики хирургического вмешательства и вида анестезиологического пособия (общая эндотрахе-альная или эпидуральная анестезия ропивакаином) были разделены на 6 групп, общие характеристики которых представлены в таблице 1.

В первую и вторую группу включены больные раком предстательной железы в стадии T1-2N0M0 с суммарным индексом Глисона не более 6 баллов (низкого риска прогрессирования РПЖ). Каждому пациенту была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ): в первой группе – под общим эн- дотрахеальным наркозом, во второй группе – в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином. В группах № 1 и № 2 число пациентов составило 68 (41% от общей численности участников) и 16 (10%) человек, соответственно, время хирургического вмешательства – 125245 минут (медиана 180) и 225-310 минут (медиана 248), объем общей кровопотери не превышал 84-818 мл (медиана 265) и 40-320 мл (медиана 115), соответственно.

Группы № 3 и № 4 были сформированы из больных раком предстательной железы в стадии Т3а-3bN0-1M0 с суммарным индексом Глисона 7 и более (высокий риск прогрессирования РПЖ), перенесших в процессе лечения лапароскопическую РПЭ и тазовую лимфодиссек-цию (ТЛД). В третьей группе (n=39 или 24% от общего числа участников) вмешательства проводились с применением ОЭА, их длительность варьировала от 135 до 238 минут (медиана 194), объем общей кровопотери находился в пределах 198-1357,5 мл (медиана 752). Для четвертой группы (n=7 или 4% от суммарной численности всех пациентов) время операции было равно 246338 минутам (медиана 262), объем общей кровопотери составил 96-538 мл (медиана 324).

В состав групп № 5 (n=32 или 19% от общей численности участников) и № 6 (n=4 или 2%) вошли пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы объемом от 220 см3 до 480 см3, которым была выполнена лапароскопическая аденомэктомия под общим эндотрахеальным обезболиванием (группа № 5) или под эпидуральной анестезией (группа № 6). В пятой группе время вмешательства и объем общей кровопотери составили соответственно 178-252 минут (медиана 205) и 115-664 мл (медиана 428) соответственно, в шестой группе – 60-90 минут (медиана 85) и 60-240 мл (медиана 200) соответственно.

Для достижения поставленной цели у пациентов всех групп определялись следующие параметры гемодинамики: ударный объем, минутный объем сердца, артериальное давление систолическое и диастолическое (САД и ДАД), общее периферическое сосудистое сопротивление. Измерения производили до начала вмешательства (первый этап), непосредственно перед инсуфляцией и через 10 минут после нее (второй и третий этапы), перед и через 10 минут после десуфляции (четвертый и пятый этапы), через 2 часа после вмешательства и через 24 часа после операции (этапы шестой и седьмой).

Всем пациентам дважды исследовали когнитивный статус: за 24-72 часа до хирургического вмешательства и через 5-7 суток после него. Одновременно применялись две методики нейропсихологического тестирования: Монреальская шкала оценки когнитивной функции (КФ) (МоСА) и короткая шкала оценки психического статуса (MMSE), позволяющие быстро (прохождение каждого из тестов требует не более 10-15 минут даже у пожилых пациентов) и объективно выполнить анализ состояния КФ (валидность МоСА и MMSE подтверждают в своих публикациях Л.В. Новицкая-Усенко, О.А. Трубникова и соавт. и другие авторы [31-34].

При статистической обработке результатов сначала устанавливали категорию переменных (количественные непрерывные) и, с помощью методов описательной статистики, характер распределения. Затем, с учетом близкого к нормальному характера распределения, в каждой из выборок рассчитывали среднеарифметическую величину M и величину среднего отклонения σ. Далее, для оценки значимости различий показателей в группах использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Изменения считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05 [35]. Анализ полученных данных выполняли с помощью пакета прикладных программ статистической обработки «Microsoft Excel 2010».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные при поэтапном мониторировании рассматриваемых параметров гемодинамики, представлены в таблице 2.

В группах № 1, № 3 и № 5 до начала инсуфяции СО 2 , в условиях общего эндотрахеального обезболивания, величина УО, по сравнению с таковой перед операцией, была статистически значимо снижена в 1,5-1,6 раз (р<0,05) в связи с депрессивным влиянием анестетиков на сократительную функцию кардиомиоцитов. После наложения карбоксипе-ритонеума уровень УО продолжал снижаться и перед десу-фляцией был практически вдвое меньше, чем до вмешательства, что могло быть обусловлено компрессией нижней полой вены, снижением венозного возврата к правым отделам сердца и депонированием крови в сосудистой сети нижней половины туловища. Тенденция к восстановлению УО появились через 10 минут после десуфляции и продолжалась в дальнейшем. Нормализация показателя была отмечена через 24 часа после завершения вмешательства.

При проведении ЛРПЭ, ЛРПЭ в комплексе с ТЛД а также ЭВХАЭ в условиях эпидуральной анестезии ропива-кином перед созданием карбоксиперитонеума УО был статистически значимо не отличался от дооперационной величины (р>0,05). После инсуфляции показатель возрастал: через 10 минут превысил исходное значение в 1,17 раз, в 1,16 раз и в 1,14 раз, перед десуфляцией – в 1,33 раза, в 1,35 раз, в 1,31 раз ( группы № 2, № 4 и № 6, соответственно). Вероятными причинами повышения ударного объема могли стать, уменьшение ОПСС за счет блокирования симпатических влияний на сосудистую стенку и расслабления ее гладкомышечных элементов, перераспределение крови в положении Тренделен-бурга, увеличивающее венозный возврат. После снятия кар-боксиперитонеума рост УО продолжался, но происходил медленнее, через 2 часа после окончания вмешательства значение УО в группах № 2, № 4 и № 6 было больше такового до операции в 1,35 раз, в 1,37 раз и в 1,33 раза, соответственно. На следующие сутки ударный объем оставался повышенным по отношению к предоперационному в 0,7 раз, 0,9 раз и в 0,11 раз.

Частота сердечных сокращений в группах № 1, № 3 и № 5 (с применением ОЭА) в период вводного наркоза статистически значимо не отличалась от таковой до операции (70,52±3,83, 72,24±4,26 и 73,56±1,42 уд/мин, соответственно).

После наложения карбоксиперитонеума рассматриваемый показатель постепенно увеличивался и перед десуфля-цией СО 2 составил у пациентов первой, третьей и пятой групп 86,24±5,06, 84,28±6,24 и 81,08±4,36 уд/мин, соответственно (р<0,05). После десуфляции ЧСС постепенно снижалась и была нормализована спустя 24 часа после завершения операции. Увеличение ЧСС в период повышенного внутрибрюшного давления весьма вероятно было связано с ишемизацией и гипоксией миокарда вследствие компрессии нижней полой вены, повлекшей за собой снижение венозного возврата, УО, МОС и диастолического давления в аорте. Лучшие результаты были получены у пациентов, перенесших рассматриваемые лапароскопические вмешательства в условиях эпидурального обезболивания: у них после создания карбоксиперитонеума и до конца вмешательства регистрировалось недостоверное постепенное уменьшение ЧСС в среднем на 5-7 мм рт.ст. (табл. 2).

Минутный объем сердца, как видно из таблицы 2 и графически иллюстрировано на рисунке 1, в условиях общего эндотрахеального обезболивания (первая, третья и пятая группы) на этапе вводного ОЭА снизился по отношению к предоперационной величине на 33%, 39% и 39%, соответственно (р<0,05) и статистически значимо оставался на том же уровне на протяжении всего периода карбокси-перитонеума. Нормализация показателя состоялась после десуфляции. В группах № 2, № 4 и № 6, где применялась ЭА, после наложения карбоксиперитонеума минутный объем сердца постепенно увеличивался. В момент, предшествующий десуфляции, через 2 и 24 часа после завершения вмешательств уровень МОС у всех пациентов второй, четвертой и шестой групп превышал предоперационные результаты измерения в среднем в 1,2 раза. Динамика МОС во всех рассматриваемых группах (№ 1-№ 6) была сопоставима с отмеченной выше динамикой ударного объема. Худшие изменения МОС, как функции УО, в группах № 1, № 3 и № 5 можно объяснить сдавлением нижней полой вены, снижением венозного возврата к правому сердцу и депонированием крови в сосудистой сети нижней половины туловища в условиях карбоксиперитонеума, а также медикаментозным угнетением сократимости сердечной мышцы на фоне общего эндотрахеального обезболивания. Лучшие результаты мониторинга МОС у пациентов групп № 2, № 4 и № 6, перенесших хирургическое лечение в условиях эпидуральной анестезии связаны по-видимому со снижением ОПСС и увеличением венозного возврата к правому сердцу в положении Тренделенбурга, а также с отсутствием фармакологической супрессии сократительной активности миокарда (табл. 2, рис. 1).

Результаты поэтапного измерения ОПСС представлены в таблице 2, динамика показателя в сравнении графически показана на рисунке 2.

экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 19

Таблица 2. Параметры гемодинамики при хирургическом лечении РПЖ и ДГПЖ в условиях ОЭА и ЭА

Table 2. Hemodynamic parameters in surgical treatment of Prostate cancer and BPH under GETA and EA

Группы, вид операции и метод анестезии Type of surgery and anesthesia method Этапы мониторинга Monitoring steps Перед Операцией Before surgery Перед инсуфляцией Before insufflation Через 10 минут после инсуфляции 10 minutes after insufflation Перед десуфляцией Before desuflation Через 10 минут после десуфляции 10 minutes after desulfation Через 2 часа после вмешательства 2 hours after surgery Через 24 часа после операции 24 hours after surgery 1 2 3 4 5 6 7 8 Ударный объём (мл) Heart rate (bpm) РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 62,52±2,53 42,82±2,611 36,26±2,3312 33,36±2,6112 39,45±3,8214 53,84±3,421-5 61,28±3,412-6 РПЭ+ЭА LRPE+EA 64,37±1,09 63,66±2,32 75,31±4,6212 85,61±5,24123 86,26±5,28123 86,90±5,23123 68,88±3,242-6 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 61,82±5,21 39,06±2,111 32,15±3,0712 32,09±1,0912 37,77±3,1814 56,38±4,431-5 59,06±2,832-6 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 63,42±2,38 65,34±4,26 73,57±5,1612 85,62±4,68123 86,25±3,88123 88,26±5,64123 69,13±4,082-6 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 66,12±6,62 41,66±3,3412 34,26±2,2412 33,34±4212 38,34±4,06124 54,26±4,322345 62,24±2,352-6 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 64,71±3,44 64,54±3,23 73,76±4,6212 84,77±4,82123 85,42±4,55123 86,06±0,28123 71,18±4,622456 Частота сердечных сокращений (уд/ мин) Heart rate (bpm) РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 72,24±4,26 70,22±3,44 82,35±5,2412 86,24±5,06123 82,32±4,431234 78,55±4,281-5 75,64±3,38245 РПЭ+ЭА LRPE+EA 68,36±1,31 68,63±2,28 65,32±2,42 62,33±4,2823 63,61±1,2623 63,32±1,4123 68,24±2,323456 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 70,52±2,83 67,66±3,39 79,26±3,0612 84,28±6,24123 82,36±5,28123 76,32±3,631245 76,32±4,261245 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 69,65±1,27 68,82±1,17 66,33±1,36 62,44±0,3923 61,14±0,4523 62,26±0,3123 70,46±1,083456 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 73,16±5,42 70,34±4,54 80,89±4,3812 81,08±4,3612 81,77±5,6112 77,55±4,341245 73,13±4,253456 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 70,48±2,58 68,62±1,41 65,81±1,272 61,88±0,2723 61,26±0,3123 62,22±0,3523 66,55±0,24456 Минутный объём сердца (мл/мин) Cardiac output (ml/min) РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 4516,4±21,5 3006,8±20,4 2986,1±14,51 2876,9±23,31 3247,5±19,41-4 4229,1±20,52345 75,64±3,38245 РПЭ+ЭА LRPE+EA 4400,3±25,1 4368,9±31,5 4919,3±28,22 5336,7±19,823 5486,9±24,223 5502,5±25,623 68,24±2,323456 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 4359,6±18,9 2642,8±19,81 2548,2±24,31 2704,6±11,21 3110,7±35,41-4 4302,9±24,22345 76,32±4,261245 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 4417,2±29,1 4496,7±35,2 4879,9±30,81 5346,1±28,6123 5273,3±35,4123 5495,1±27,1123 70,46±1,083456 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 4837,3±18,9 2930,4±19,81 2771,3±31,41 2703,2±29,51 3135,1±31,1134 4207,9±34,21-5 73,13±4,253456 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 4560,8±22,6 4428,7±19,8 4854,2±21,42 5245,6±10,2123 5232,8±12,9123 5354,7±32,4123 66,55±0,24456 Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) Systolic blood pressure mmHg РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 125,26±5,36 133,75±4,251 134,26±521 140,29±6,33123 132,34±6,2514 130,36±3,7214 4635,2±12,32-6 РПЭ+ЭА LRPE+EA 124,22±4,82 123,58±5,12 122,25±6,08 109,15±5,11123 110,27±6,32123 108,31±4,22123 4700,4±13,32456 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 126,55±2,63 135,41±4,361 135,82±4,131 141,74±4,42123 134,46±4,3514 132,24±4,3814 4507,5±28,12345 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 123,31±2,33 124,34±6,43 124,13±3,62 110,14±4,29123 109,52±5,33123 107,09±3,44123 4870,9±25,31245 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 122,09±2,42 130,64±3,371 131,06±2,551 136,74±6,25123 131,42±3,2614 130,11±2,2714 4551,6±18,91-6 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 122,36±1,28 123,16±2,14 124,42±3,55 107,96±3,22123 108,63±3,09123 107,16±3,51123 4737,1±35,12456 Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) Diastolic blood pressure mmHg РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 75,24±5,33 77,18±1,48 87,99±3,4612 99,32±4,18123 86,35±2,49124 87,08±3,39124 74,41±4,463456 РПЭ+ЭА LRPE+EA 78,41±1,22 78,55±2,44 77,61±4,62 65,77±4,08123 65,74±5,11123 63,32±4,07123 63,24±4,42123 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 77,21±2,53 78,59±2,44 89,59±2,5212 101,92±5,28123 89,18±4,43124 88,44±4,53124 73,32±5,5123456 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 78,19±1,09 77,36±3,11 78,33±4,06 66,24±3,42123 66,39±6,25123 62,43±4,0512543 62,19±5,06123 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 78,72±1,93 78,83±1,36 89,74±2,3412 103,91±4,66123 92,16±4,52124 90,25±2,48124 77,12±5,26345 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 78,65±1,28 76,23±2,71 77,26±3,35 65,38±3,27123 66,28±2,88123 64,35±2,42123 63,42±3,34123 Общее периферическое сопротивление сосудов (мм рт.ст) Total peripheral resistance (mmHg) РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 20,35±1,52 31,94±2,231 39,26±2,5412 45,53±3,17123 31,32±2,121234 24,00±2,03345 19,63±2,0134 РПЭ+ЭА LRPE+EA 21,29±1,48 21,28±1,87 15,04±1,1512 15,04±1,3312 14,69±1,2412 14,23±1,2612 16,51±1,2512 РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 21,48±2,11 41,20±2,661 41,20±2,141 42,58±2,321 33,52±2,331234 23,95±2,08234 19,94±2,032354 РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 21,11±2,03 20,68±2,12 19,18±2,07 15,13±1,21123 19,91±2,064 14,07±1,211253 15,84±1,24123 ЭВХАЭ+ОЭА LA+GETA 19,28±1,68 32,78±2,151 37,36±2,3412 38,20±2,421 33,49±2,261234 24,60±2,331243 20,45±1,782354 ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 20,09±2,21 20,74±1,32 19,16±1,32 15,17±1,09123 15,36±1,44123 14,68±1,43123 16,34±1,0812 где, ЛРПЭ – лапароскопическая радикальная простатэктомия; ТЛД – тазовая лимфодиссекция; ЛАЭ – лапароскопическая аденомэктомия; ЭВХ – эндовидеохирургическая аденомэктомия; ОЭА – общая эндотрахеальная анестезия; ЭА –эпидуральная анестезия; 1,2,3,4,5 – статистически значимые отличия между результатами измерений на каком-либо этапе мониторинга и уровнем: дооперационным (1), перед инсуфляцией (2), через 10 минут после нее (3), перед десуфляцией (4), через 10 минут после нее (5), по завершении операциии (6)

LRP- Laparoscopic radical prostatectomy, PLND - Pelvic lymph node dissection, LA - Laparoscopic adenomectomy, EVS AE- Endovideosurgical adenomectomy, GEA-general endotracheal anesthesia; EA- epidural anesthesia; 1.2.3.4.5 – statistically significant differences between measuring results at any monitoring stage and levels: preoperative (1), before insuflation (2), in 10 minutes after it (3), before desufflation(4), in 10 minutes after it (5), in the end of the surgery (6)

Рис. 1. Изменения МОС при выполнении ЛРПЭ, ЛРПЭ с ТЛД, ЛАЭ в условиях ОЭА и ЭА: 1 – до операции, 2 – перед инсуфляцией СО2, 3 – через 10 минут после инсуфляции, 4 – перед десуфляцией, 5 – через 10 минут после десуфля-ции, 6 – через 2 часа после окончания вмешательства, 7 – через 24 часа после операции

Pict. 1. Changes in cardiac output when performing LRPE, LRPE with PLND, LA in the conditions of GETA and EA: 1 – before surgery, 2 – before insuflation СО2, 3 – 10 min after insuflation, 4 – before desuflation, 5 –10 min after desuflation, 6 –2h after surgery, 7 –24h after surgery

Рис. 2. Динамика ОПСС при выполнении ЛРПЭ, ЛРПЭ в комплексе с ТЛД, ЭВХАЭ в условиях ОЭА и ЭА: 1 – до операции, 2 – перед инсуфляцией СО2, 3 – через 10 минут после инсуфляции, 4 – перед десуфляцией, 5 – через 10 минут после десуфляции, 6 – через 2 часа после окончания вмешательства, 7 – через 24 часа после операции

Pict. 2. Dynamics of total peripheral resistance when performing LRPE, LRPE with PLND, LA in the conditions of GETA and EA: 1 – before surgery, 2 – before insuflation СО2, 3 –10 min after insuflation, 4 – before desuflation, 5 –10 min after desuflation, 6 –2h after surgery, 7 –24h after surgery

У пациентов групп № 1, № 3 и № 5 в период вводного наркоза при использовании ЭОА уровень ОПСС увеличивался в среднем в 1,7 раз (р<0,05). В этом же временном интервале величина ОПСС в группах с эпидуральной анестезией не имела статистически значимых отличий от результатов дооперационных измерений. В период с наложенным карбоксиперитонеумом в условиях ОЭА ОПСС увеличилось в 2-2,2 раза (р<0,05), в условиях эпидурального обезболивания – снизилось в среднем в 1,4 раз (р<0,05).

После снятия карбоксиперитонеума в группах с ОЭА величина ОПСС постепенно уменьшалась до предоперационных значений; в группах с ЭА – даже через 24 часа после вмешательства оставалась статистически значимо уменьшенной по сравнению с таковой до операции.

У лиц, перенесших ЛРПЭ, ЛРПЭ с ТЛД или ЭВХАЭ в условиях общей эндотрахеальной анестезии в период введения в наркоз отмечалось нерезко выраженное увеличение систолического АД до 133,75±4,25 мм рт.ст. (группа № 1), 135,41±4,36 мм рт.ст. (группа № 3), 130,64± 3,37 мм рт.ст. (группа № 5) – в среднем, в 1,07 раз по отношению к предоперационному уровню (р<0,05). После создания карбоксиперитонеума рост САД продолжался, но происходил весьма медленно: перед десуфляцией показатель равнялся 140,29±6,33 мм рт.ст., 141,74±4,42 мм рт.ст. и 136,74±6,25 мм рт.ст. в группах № 1, № 3 и № 5, соответственно. Во время карбоксиперитонеума в значительно большей степени изменялось диастолическое АД, перед десуфляцией его величина превышала исходную в 1,32 раза (р<0,05). Учитывая отмеченное выше снижение УО и МОС, следует признать, что причиной роста ДАД в рассматриваемых условиях могло стать только повышение ОПСС вследствие активации рефлекторных сосудистых реакций в ответ на раздражение барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса при уменьшенном УО. Применение эпидурального обезболивания ропивакином при урологических операциях позволяет сохранить уровни УО и МОС и сопровождается снижением ОПСС, что хорошо объясняет стойкую тенденцию к уменьшению систолического и диастолического АД в рассматриваемых условиях.

Результаты скрининг-оценки когнитивной функции за 24-72 часа до вмешательства и через 5-7 суток после него отражены в таблице 3.

Предоперационное тестирование выявило умеренные когнитивные нарушения (сумма баллов по MoCA равнялась 22-23,50, по MMSE – 26-27,50) примерно у 58% пациентов, готовящихся к лапароскопической радикальной простатэктомии в условиях ОЭА или ЭА, ЛРПЭ с ТЛД в условиях ОЭА и эндовидеохирургическая аде-номэктомии под общей эндотрахеальной анестезией (группы №1, №2, №3 и №5, соответственно). Среди участников исследования из групп №4 и №6 случаев с исходным когнитивным дефицитом выявлено не было, что может быть прежде всего связано с малым объемом выборок (n4=7 и n6=4). В группах, где применялась ОЭА, через 5-7 дней после операций признаки умеренной ПОКД с показателями MoCA и MMSE, равными 18,3619,42 и 24,06-24,26, соответственно, были отмечены у 23,53% больных, перенесших ЛРПЭ, у 23,07% пациентов после ЛРПЭ с тазовой лимфодиссекцией и у 25,00% лиц после лапароскопической аденомэктомии. После вмешательств, выполненных в условиях эпидуральной анестезии, регистрировалось меньшее число случаев ПОКД – 12,50% в группе №2 (ЛРПЭ) и 14,29% в группе №4 (ЛРПЭ с ТЛД). Выраженность когнитивных нарушений также была ниже, чем в группах сравнения.

Таблица 3. Результаты нейропсихологической оценки когнитивного статуса

Table 3. Results of a neuropsychological assessment of cognitive status

Метод нейропсихологического тестирования Neuropsychological Testing Method Показатели МоСА MMSE Indicators Результаты по отношению к вмешательству Results До Before После After До Before После After ЛРПЭ + ОЭА (n=68) LRPE+EA(n=16) Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 22,06±3,11 18,36±2,08 26,34±2,08 24,28±1,19 Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 4 (5,88%) 14 (20,59%) 4 (5,88%) 16 (23,53%) ЛРПЭ + ЭА (n=16) LRPE+EA (n=16) Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 23,00 20,50±1,36 26,00 26,84±3,11 Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 1 (6,25%) 2(12,50%) 1 (6,25%) 2 (12,50%) ЛРПЭ + ТЛД + ОЭА (n=39) LRPE+PLND+GETA(n=39) Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 22,86±2,14 18,46±1,42 27,50±2,32 24,23±2,22 Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 3 (7,69%) 9 (23,07%) 2 (5,13%) 8 (20,51%) ЛРПЭ + ТЛД + ЭА (n=7) LRPE+PLND+EA (n=7) Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) – 21,00 – 27,00 Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 0 1(14,29%) 0 1 (14,29%) ЭВХАЭ + ОЭА (n=32) LA+GETA (n=32) Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 23,50±2,27 19,42±2,15 26,50±1,46 24,06±2,25 Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 2 (6,25%) 7 (21,88%) 2 (6,25%) 8 (25,00%) РПЭ+ОЭА LRPE+GETA Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) – – – – Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 0 0 0 0 где: М – среднее арифметическое значение показателя; m – стандартная ошибка средней арифметической арифметической величины; ЛРПЭ – лапароскопическая радикальная простатэктомия; ТЛД – тазовая лимфодиссекция; ЭВХАЭ – эндовидеохирургическая аденомэктомия; ОЭА – общая эндотрахеальная анестезия; ЭА – эпидуральная анестезия.

M- The index mean value; m- standard error; LRPE – laparoscopic radical prostatectomy, PLND - Pelvic lymph node dissection, LA – laparoscopic adenomectomy, GETA-general endotracheal anesthesia; EA- epidural anesthesia.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении в условиях общей эндотрахеальной анестезии лапароскопической радикальной простатэктомии, в том числе в комплексе с тазовой лимфодиссекцией, при хирургическом лечении рака предстательной железы в стадиях T1-2N0M0 – T3a-3bN0-1M0, лапароскопической аденомэктомии при хирургическом лечении ДГПЖ ключевым негативным следствием общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума является снижение ударного и минутного объемов сердца. В результате активации срочных прессорных компенсаторных механизмов (рефлекторных сосудистых реакций) к снижению ударного объема присоединяются рост общего периферического сопротивления резистивных сосудов и подъем артериального давления, в большей степени диастолического. Таким образом, в условиях общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума формируются предпосылки для развития перегрузки давлением и недостаточности левого желудочка, а также ишемического повреждения миокарда, первым признаком которого становиться увеличение частоты сердечных сокращений.

Отмеченные выше гемодинамические сдвиги, ассоциированные с применением общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума могут послужить причинами циркуляторной гипоксии мозговой ткани и внутрисосудистых нарушений церебральной микроциркуляции, повышающих вероятность формирования ПОКД. Нейротоксическое действие общих анестетиков и продуктов их деградации остается одним из важнейших факторов риска послеоперационного когнитивного дефицита.

Применение эпидуральной анестезии в рассматриваемых ситуациях позволяет увеличить степень безопасности хирургических вмешательств в урологии за счет, во-первых, предупреждения отмеченных нарушений центральной гемодинамики вследствие блокирования вегетативных влияний на сосудистые стенки, уменьшения ОПСС и повышения венозного возврата к правым отделам сердца, отсутствия фармакологической супрессии сократительной способности миокарда, во-вторых – снижения вероятности возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции в условиях стабильной гемодинамики и отсутствия нейротоксического воздействия общих анестетиков.

экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 19