Преимущества организации длительной когнитивной реабилитации при болезни Паркинсона в специализированном клинико-диагностическом кабинете

• ¹ Вв едение. В последние десятилетия вопросы, касающиеся когнитивных нарушений при болезни Паркинсона (БП), становятся все более актуальными, поскольку, с одной стороны, во всех развитых странах в связи с увеличением доли пожилого населения существенно увеличивается и распространенность БП, а с другой — успехи в медикаментозном и нейрохирургическом лечении данного заболевания позволяют эффективно корректировать двигательные симптомы без существенного влияния на прогрессирование недвигательных симптомов, прежде всего аффективных и когнитивных расстройств [1]. В целом, по разным данным, когнитивные расстройства наблюдаются у 88,8% пациентов с БП, при этом распространенность легких когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания составляет до 62%, умеренных когнитивных нарушений — от 21 до 57% (в среднем 36,1%), а распространенность деменции — от 16 до 48% (в среднем 40%). В профиле когнитивных нарушений при БП преобладают: ней-

  Ответственный автор — Кривонос Ольга Владимировна Адрес: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23.

Тел.: +74991908505

родинамические нарушения (психомоторные расстройства); нарушение памяти; снижение вербальной активности; нарушение регуляторных функций; зрительно-пространственные нарушения [1–3].

Одним из вариантов коррекции легких и умеренных когнитивных нарушений при БП является когнитивная реабилитация. Когнитивная реабилитация — это комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение когнитивных функций и повышение повседневной активности пациента (Katz D. I., 2008). Целью когнитивной реабилитации при БП является возвращение пациентов к прежнему уровню повседневной активности, восстановление социальной адаптации (привычной системы социальных связей и отношений) [4–10]. Основными точками приложения для когнитивной реабилитации при болезни Паркинсона являются память (зрительная, слухоречевая); психомоторные функции (скорость / время реакции); зрительно-пространственные функции, вербальная активность и регуляторные функции [2–4, 11–13].

Когнитивная реабилитация включает когнитивный тренинг, тренинг повседневных навыков; обучение пациентов внешним компенсаторным стратегиям, направленным на улучшение памяти и внимания; ре- организацию и структурирование повседневной деятельности пациентов. Однако не все исследования продемонстрировали эффективность когнитивной реабилитации. В основном это зависело от выбранной программы когнитивной реабилитации, отбора пациентов, определения ее продолжительности. Особенностью выбранных программ когнитивной реабилитации, по данным исследований, являлась их вариабельность как по продолжительности занятий, так и по частоте и длительности всего курса. Кратность занятий была от 1 до 3 раз в неделю с продолжительностью не более 4 недель.

За последние пять лет в когнитивной реабилитации стали применяться методы компьютеризированной коррекции с технологиями виртуальной реальности, которые показали свою эффективность.

Важной составляющей эффективности когнитивной реабилитации являются факторы, которые влияют на нее. Основные из них: выраженность когнитивных нарушений; уровень образования пациента (немодифицируемые факторы); и частично модифицируемые факторы: выраженность аффективных и поведенческих нарушений; наличие и степень поддержки со стороны родственников или ухаживающих лиц; комплаентность пациентов; единый подход к разработанной реабилитационной программе, приверженность к ней команды реабилитации и организация всей системы выявления и коррекции когнитивных нарушений.

Цель исследования : оценить преимущества длительной когнитивной реабилитации на выраженность когнитивных и аффективных нарушений при болезни Паркинсона в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета.

Материал и методы. На базе клинико-диагностического кабинета для больных с экстрапирамидными заболеваниями нами была создана и реализована модель когнитивной реабилитации больных болезнью Паркинсона с исследованием ее длительной эффективности в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета. Приказом, утвержденным Министерством здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 23 января 2013 г. № 26692), регламентировано создание специализированных клинико-диагностических неврологических кабинетов в системе ФМБА России для оказания первичной специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями.

В исследование вошли 37 пациентов с БП, со средним возрастом 56,5±7,7 года; средней продолжительностью заболевания 5,8±3,4 года; стадией по Хен — Яру 2,4±0,5. Из них высшее образование имели 94,6%; среднее специальное образование 5,4%. Контрольную группу составили 28 пациентов с БП, сопоставимых по возрасту, длительности и степени тяжести заболевания с основной группой. Степень выраженности когнитивных нарушений в основной и контрольной группе не достигала степени деменции.

Оценка когнитивных функций производилась до проведения реабилитационной программы, на фоне: через 12 недель (3 мес. от начала исследования), через 3 и через 6 месяцев после проведения реабилитационной программы (соответственно через 6 и 9 мес. от начала исследования) с использованием шкал, опросников, нейропсихологических компью- теризированных тестов (Test System Viena). Общая продолжительность исследования составила 9 мес.

Нейропсихологическое исследование включало тестирование по следующим шкалам: шкале Scopa-Cog (Sсales for Outcomes of Parkinson’s disease-cognition, Visser М., 2004), краткой шкале оценки психического статуса (MMSE, Folstein M. F. et al. 1975 ), тесту на цифровую последовательность (TMT, часть А; Reitan R. M., 1994), тесту рисования часов (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001). В компьютеризированной системе психологической диагностики использовались тесты на психомоторные функции, тест на зрительно-пространственные функции, тест на зрительную память (Test System Viena, Schufried) . Оценка аффективных нарушений проводилась с использованием шкалы депрессии Бека (Beck, 1966), гериатрической шкалы депрессии (Sheikh J. I., Yesavage J.A., 1986), шкалы тревоги Спилбергера (STAI, Spielberger С. D., 1970; в адаптации Ханина Ю. Л., 1976). Оценка качества жизни включала анкетирование по опроснику качества жизни PDQ-39 (Peto V. et al., 1995), оценку по шкале качества жизни EuroQuL 5-D (Kind P. et al.,1998).

Дизайн исследования. По организационной модели на первом этапе невролог и нейропсихолог специализированного клинико-диагностического кабинета проводили оценку когнитивных функций с определением степени выраженности имеющихся нарушений, а также оценку аффективных и поведенческих расстройств. После выполнения тестирования осуществлялся подбор индивидуальной реабилитационной программы с определением метода тренинга и выбором частоты занятий, продолжительности одного занятия и длительности курса. Реабилитационная программа состояла из индивидуальных занятий с использованием компьютеризированных программ, направленных на коррекцию зрительной и слухоречевой памяти, внимание, зрительно-пространственные функции. Кроме того, коррекция нарушений памяти проводилась с помощью технологий для двигательной реабилитации с биологической обратной связью — использовалась многофункциональная система для биомеханической диагностики и коррекции нарушений движений, в том числе повседневных навыков с биологической обратной связью — платформа КОБС (координация, баланс, сила).

Дополнительно для проведения групповых занятий с целью формирования мотивации, а также в качестве индивидуальных занятий, направленных на коррекцию нарушений психомоторных функций, применялась интерактивная безмаркерная система виртуальной реальности — комплекс BTS Нирвана. Проводилось сочетание индивидуальных и групповых занятий с продолжительностью одного занятия до 60 мин., с частотой 2 раза в неделю в течение 12 недель. Кроме того, на занятиях, проводимых для родственников пациентов или ухаживающих лиц в «школах здоровья», осуществлялось обучение тренингу памяти, внимания и зрительно-пространственных функций в домашних условиях. После проведения реабилитационной программы пациенты получали «домашнее задание», направленное на тренинг указанных когнитивных функций.

Полученные данные статистически обработаны с помощью программы Statistica 8.0 с применением непараметрических методов оценки (коэффициент корреляции Спирмена, критерии Вилкоксона–Ман-

Таблица 1

Динамика когнитивных функций по шкале Scopa-Cog в основной и контрольной группах, баллы

Субтесты	До реабилитации	На фоне реабилитации	Через 6 мес.	Через 9 мес.
Непосредственное воспро-	3,64±0,67	4,17±0,66*	3,96±0,70*	3,96±0,58*
изведение	3,9±0,53	3,9±0,53	3,46±0,5	3,36±0,5
Понимание инструкций	3,82±0,81	4,21±0,83	4,11±0,89	4,0±1,01
	3,72±0,64	3,63±0,5	3,54±0,52	3,27±0,46
Конструктивный праксис	4,03±0,79	4,07±0,97	4,18±0,96	4,37±0,83
	4,00±0,89	3,90±1,04	3,72±0,64	3,45±0,68
Внимание	1,94±0,26	2,0±0,0	2,0±0,0	2,0±0,0
	1,81±0,40	1,54±0,52	1,36±0,5	1,36±0,5
Автоматизированная речь	1,93±0,26	2,0 ±0,0	2,0 ±0,0	1,96±0,19
	1,73±0,47	1,72±0,47	1,63±0,5	1,54±0,5
Динамический праксис	2,3±0,80	2,67±0,55*	2,7±0,54*	2,7±0,54*
	2,63±0,67	2,36±0,67	2,27±0,64	1,81±0,6
Вербальная активность	4,64±0,98	5,04±0,88*	4,89±1,01*	4,85±0,98*
	4,81±0,75	4,45±0,93	4,18±1,07	3,81±0,98
Регуляторный праксис	3,0±0,0	2,96±0,18	2,96±0,19	2,92±0,26
	2,91±03	2,81±0,4	2,81±0,4	2,36±05
Отсроченное воспроизве-	2,85±1,5	3,57±0,87	3,41±1,11	3,4±1,11
дение	2,72±1,01	2,18±1,07	2,09±0,94	1,91±0,83
Зрительно-пространствен-	4,78 ±0,41	4,82±0,39	4,77±0,42	4,07±0,46
ные функции	4,64±0,5	4,54±0,52	4,54±0,52	4,18±0,4
П р и м еч а н и е : * — различия статистически достоверны p<0,05.

— основная группа; — контрольная группа на– Уитни, Колмогорова–Смирнова) и дисперсионного анализа ANOVA.

Результаты. Все обследованные пациенты имели легкие и умеренные когнитивные нарушения. Средний суммарный балл по шкале оценки когнитивного статуса при БП (Scopa-Cog) составил 33,2±3,87 балла; по шкале MMSE 27,9±0,9 перед началом исследования. Преимущественно у пациентов выявлялись нарушения памяти, внимания и психомоторных функций, ответственных в первую очередь за нейро-динамические и регуляторные нарушения.

На фоне проведения реабилитационной программы достоверно улучшились показатели слухоречевой памяти (на 16,6%), вербальной активности (12,7%), динамического праксиса (на 16%) с сохранением эффективности за все время наблюдения. В контрольной группе отмечалась тенденция к нарастанию нейродинамических нарушений в виде снижения внимания (табл. 1).

Таким образом, на фоне когнитивного тренинга результаты оценки по шкале Scopa-Cog показали улучшение нейродинамических и регуляторных функций.

При оценке скоростных параметров психомоторных функций в основной группе достоверно увеличилось время аудиомоторной реакции (на 12,5%) с сохранением эффективности за весь период наблюдения, тогда как увеличение времени визуально-моторной реакции было статистически недостоверно. В контрольной группе отмечалась тенденция к снижению времени психомоторных реакций, особенно визуально-моторной реакции.

При оценке аффективных нарушений в основной группе по шкале Спилбергера достоверно снизился уровень ситуационной и в большей степени личностной тревожности с сохранением эффективности за все время наблюдения; по шкале депрессии Бека достоверно снизился уровень тревоги и тоски. В контрольной группе в динамике нарастали симптомы депрессии (табл. 2).

Когнитивная реабилитация позволила улучшить качество жизни пациентов с БП за счет снижения выраженности когнитивных симптомов, уменьшения дискомфорта тела, выраженности эмоциональных расстройств и увеличения мобильности (табл. 3), в то время как в контрольной группе качество жизни неуклонно снижалось.

Обсуждение. Когнитивные нарушения являются частой составляющей клинической картины заболевания у пациентов с болезнью Паркинсона на ранней и развернутой стадии. Средний суммарный балл по шкале оценки когнитивного статуса при БП (Scopa-Cog) составил 33,2±3,87 (что соответствует умеренным когнитивным нарушениям); по шкале MMSE 27±0,9 (что соответствует легким когнитивным нарушениям) перед началом исследования, что не отличало нашу группу от групп исследования в подобных протоколах [5–8]. Важно отметить, что в отличие от опубликованных на сегодняшний день исследований по оценке влияния когнитивной реабилитации на выраженность когнитивных расстройств при БП, при длительной (до 12 недель) программе и при использовании компьютеризированных методов реабилитации не только достигается улучшение когнитивных

Таблица 2

Шкала Бека	До реабилитации	На фоне реабилитации	Через 3 мес.	Через 6 мес.
Тоска	3,5±2,47	2,96±2,25*	2,51±1,64*	2,48±1,84*
	3,09±2,77	3,0±2,36	3,09±2,42	3,54±2,50
Тревога	3,78±3,05	3,32±2,40	2,88±1,96*	2,92±1,93*
	4,09±4,22	4,81±4,16	4,81±4,27	5,18±4,09
Апатия	4,96±2,23	4,46±1,75	4,25±1,91	4,07±2,35
	5,09±3,72	5,27±3,60	5,27±3,60	5,63±3,95
Нарушение сна	1,11±0,83	1,03±0,88	0,85±0,60	0,88±0,75
	1,63±1,36	1,54±1,12	1,81±1,16	2,27±1,27
Соматизация	1,82±1,82	1,42±1,52	0,88±0,93*	1,0±1,03*
	1,63±1,62	1,45±1,69	1,45±1,69	2,0±1,6

П р и м еч а н и е : * — различия статистически достоверны p<0,05.

— основная группа; — контрольная группа

Динамика аффективных нарушений по шкале Бека в основной и контрольной группах, баллы

Таблица 3

Динамика показателей качества жизни по опроснику PDQ-39 в основной и контрольной группах, баллы

Шкалы	До реабилитации	На фоне реабилитации	Через 3 мес.	Через 6 мес.
Общий балл	57,78±19,82	46,03±19,48*	43,88±17,93*	44,18±18,37*
	50,45±35,90	51,8±36,61	53,4±36,5	55,5±35,7
Мобильность	17,93±9,85	15,5±8,97*	15,14±8,62*	14,92±8,27*
	19,45±14,24	20,2±16,2	20,72±16,4	20,73±16,7
Эмоциональность	8,46±5,06	7,50±4,54	7,00±4,35	7,00±4,25
	7,54±7,32	7,72±8,18	7,81±8,20	8,09±8,6
Стигмы	7,67±8,31	5,82±4,07	5,44±3,84	5,40±3,99
	5,63±4,71	6,09±4,90	6,63±4,56	7,27±4,6
Социальные контакты	7,00±2,12	7,35±2,11	7,33±1,94	7,29±1,85
	4,90±3,38	4,81±3,31	4,81±3,3	4,54±3,35
Когнитивные симптомы	4,07±8,37	3,82±2,46	3,59±2,24*	3,81±2,66
	3,54±3,14	3,90±3,96	4,27±3,77	4,63±4,0
Коммуникативность	2,2±1,90	1,89±1,83	1,77±1,80	1,70±1,65
	2,45±2,42	2,63±2,41	2,81±2,27	3,63±2,5
Дискомфорт тела	4,64±2,07	4,53±1,99	4,25±1,89*	4,07±1,89*
	4,45±4,05	4,72±4,12	4,81±4,14	5,0±3,94

П р и м еч а н и е : * — различия статистически достоверны p<0,05.

— основная группа; — контрольная группа функций, но и отмечается сохранение эффекта на длительное время (до 9 месяцев).

По данным многих исследований, влияние когнитивной реабилитации у больных с БП на выраженность когнитивных нарушений связано с процессом нейропластичности, при котором происходит активация нейротрансмиттерных систем, обеспечивающих функционирование фронтостриатных связей, увеличение количества нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина), рост концентрации трофических факторов, стимуляция нейрогенеза [13]. Однако опубликованные исследования не всегда демонстрировали эффективность когнитивной реабилитации, а при достижении эффекта во всех опубликованных исследованиях не отмечалось стойкого улучшения когнитивных функций у пациентов.

Мы связываем это не только с необходимостью более длительной (до 12 и больше недель) программы реабилитации и комбинирования различных методик. Важным является отработка критериев отбора больных в группы для когнитивной реабилитации, комбинирование групповых и индивидуальных занятий, сочетание рутинных методов реабилитации с компьтеризированными методами. Кроме того, работа в «школах здоровья» с родственниками пациентов позволяет продолжить осуществление реабилитационной программы на амбулаторном этапе под контролем квалифицированного персонала специализированных клинико-диагностических кабинетов.

Однако остается открытым вопрос об эффективности когнитивной реабилитации с точки зрения доказательной медицины. Очевидна необходимость дальнейшего изучения эффективности длительных реабилитационных программ, выбора метода реабилитации, продолжительности одного занятия, частоты занятий, длительности курса реабилитации с последующей перспективной оценкой. Важной составляющей является «тиражирование» в будущем опыта создания организационной реабилитационной модели на базе специализированных клинико-диагностических кабинетов.

Заключение. Длительная когнитивная реабилитация в условиях специализированных клинико-диагностических кабинетов позволяет:

• а)    улучшить нейродинамические и регуляторные функции у больных с болезнью Паркинсона;

• б)    уменьшить выраженность аффективных нарушений, за счет снижения тревожности, тоски;

• в)    улучшить качество жизни больных с болезнью Паркинсона за счет увеличения мобильности, уменьшения выраженности когнитивных нарушений и улучшения социальных связей и отношений (коммуникативности) и сохранения социальной адаптации, а также облегчить уход и улучшить качество жизни родственников или ухаживающих за пациентами лиц;

• г)    сохранить эффективность в контрольном периоде (через 6 и 9 месяцев после проведения реабилитационной программы) без возвращения к исходному уровню, при условии ежедневных занятий (домашняя программа) и наличия поддержки со стороны родственников или ухаживающих лиц.