Преимущества ранней хирургии при глиомах низкой степени злокачественности

           eISSN 2311-2468

EDN:                                   

Глиомы, в частности глиобластома, занимают лидирующие позиции среди злокачественных новообразований центральной нервной системы и ежегодно диагностируются у значительного числа пациентов по всему миру. Несмотря на развитие современных методов диагностики и лечения, медиана выживаемости при наиболее агрессивных формах глиом остается крайне низкой – даже при комплексной терапии пятилетняя выживаемость не превышает 3–4 %.

Современная нейроонкология сталкивается с рядом серьезных вызовов: вариабельностью гистологических форм, сложной локализацией опухолей, устойчивостью к стандартным схемам лечения и ограниченными возможностями полного удаления опухоли без риска неврологических осложнений. В последние годы появились инновационные подходы к терапии глиом, включая таргетные препараты, дифференцировочные методы лечения, фотодинамическую терапию, наномедицину и персонализированные молекулярно-генетические стратегии, которые проходят активную доклиническую и клиническую апробацию. Однако основным методом до сих пор является хирургическое вмешательство.

Цель исследования – провести сравнительный анализ основных методов терапии данного заболевания, выявить их преимущества и недостатки, а также определить, как различные факторы влияют на исход лечения.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глиомы – наиболее распространенные первичные опухоли головного мозга у взрослых, возникающие из глиальных клеток в центральной нервной системе (ЦНС) [1]. Они возникают в результате атипичного роста глиальных клеток, чаще всего астроцитарных и олигодендроглиальных, отличающихся значительной гетерогенностью с точки зрения гистологии, молекулярных характеристик, прогноза и ответа на терапию. Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) классифицирует глиомы по четырем классам: I и II классы считаются глиомами низкой степени тяжести (LGG), а III и IV классы – глиомами высокой степени тяжести (HGG) [2].

Глиомы низкого класса (далее – ГНК) (I и II классы по ВОЗ) – это медленно растущие опухоли, которые часто диагностируются у молодых людей и обычно имеют более длительное течение по сравнению с глиомами высокого класса. Основными симптомами глиом являются: головная боль, судороги, припадки. Главным методом нейровизуализации и диагностики данной патологии является магнитно-резонансная томография (МРТ).

У некоторых пациентов с ГНК могут отсутствовать какие-либо симптомы. Данная группа поражений, называемая iLGG (бессимптомная глиома низкой степени злокачественности), была рассмотрена в рамках данного исследования. Доля пациентов с диагнозом iLGG составляет 10 % от общего числа людей с данным заболеванием [3].

С течением времени iLGG могут претерпевать злокачественную трансформацию и превращаться в глиому высокой степени тяжести (III, IV степени). Длительность этого перехода варьируется от 2 до 7 лет [4]. Дополнительную проблему может вызвать то, что малигнизация не всегда ассоциируется с появлением симптомов, поэтому есть риск пропустить злокачественное перерождение.

В лечении iLGG существует много подходов, но основным считается хирургическая резекция. Однако в последнее время вокруг этого метода ведутся активные дискуссии.

204 Медицинские науки

Современная нейрохирургия все чаще отказывается от консервативного лечения и выжидательного подхода в пользу ранней тотальной резекции опухоли (РТР). Резекция имеет ряд преимуществ, которые ассоциированы с более успешным исходом от лечения. Несмотря на это, хирургическая операция всегда связана с определенными рисками. В данном исследовании мы сравнили влияние ранней хирургической резекции на общую выживаемость и выживаемость без прогрессии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для систематического обзора отобраны 10 публикаций, размещенных в базе данных PubMed. Критериями отбора публикаций являлись:

– тип опухоли: гистологически подтвержденные глиомы низкой степени злокачественности (например, олигодендроглиома, астроцитома);

– наличие экспериментальной группы: представление результатов сравнительного анализа состояния пациентов при раннем хирургическом вмешательстве с группой, в отношении которой применялись методы осторожного ожидания или отсроченной операции;

• –    в оценке результатов представлены данные об общей выживаемости при сроке наблюдения не менее 2 лет;

• –    возраст пациента: включены в исследование только взрослые пациенты (18 лет и старше);

• –    обнаружение опухоли: исследование как случайно обнаруженных, бессимптомных опухолей (iLGG), так и симптоматических (sLGG);

  – подробности хирургического вмешательства: частичная резекция, полная резекция, со сроками проведения операции – ранняя или отсроченная.

Основными критериями, по которым оценивались преимущества раннего хирургического вмешательства, являются: общая выживаемость (далее – ОВ), общая беспрогрессивная выживаемость (ОБВ), продолжительность выживания (медиана или среднее значение).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные исследований демонстрируют, что раннее хирургическое вмешательство значительно улучшает показатели общей выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой. Например, в исследовании [5] медиана ОВ составила 14,4 лет при ранней резекции против 5,8 лет при наблюдении ( p = 0,005). Средняя общая выживаемость для случайно обнаруженных (iLGG) достигла 212,4 месяца (~17,7 лет), тогда как для симптоматических (sLGG) – 70,4 месяца (~5,9 лет) ( p = 0,005) [6].

При раннем вмешательстве выживаемость без прогрессирования (далее – ВБП) также была выше по сравнению с выжиданием. Для iLGG средняя ВБП составила 201,5 месяца (~16,8 лет), для sLGG – 60,9 месяца (~5,1 лет) ( p = 0,001).

Объем резекции опухоли является ключевым прогностическим фактором. Полная резекция снижает риск прогрессирования и малигнизации [7]. У пациентов с 100 % полной резекцией не было зафиксировано летальных исходов [8], согласно исследованию [9] при полной резекции 5-летняя выживаемость достигала 98 %. Вероятность полного удаления бессимптомной глиомы выше, она составляет 94,9 % против 84,7 % для опухоли, ассоциированной с симптомами ( p = 0,044) [6].

Отсрочка операции увеличивает риск прогрессирования и снижает шансы на полную резекцию. Рост опухоли может привести к необратимому неврологическому дефициту. Кроме того, увеличивается вероятность малигнизации, в частности, по данным исследования [8], у 26 % пациентов с iLGG наблюдалась трансформация в глиобластому.

Частота хирургических осложнений при раннем вмешательстве варьировала от 4,1 % у бессимптомных пациентов и до 15,4 % у симптоматических. После операции эпилепсия развивалась у 47 % пациентов (чаще при астроцитомах). Использование интраоперационных технологий (МРТ, 3D-УЗИ) снижает риски и улучшает радикальность резекции без значимого ухудшения качества жизни [8].

В рассматриваемых исследованиях выявлены прогностические факторы общей выживаемости. В частности, клинические и демографические данные показали, что молодые пациенты с проявлением неврологических симптомов получают пользу от ранней резекции [5; 10] (таблица).

Т а б л и ц а. Прогностические факторы при ранней хирургии при глиомах низкой степени злокачественности T a b l e. Prognostic factors in early surgery for low-grade gliomas

Фактор / The factor	Влияние на выживаемость / Impact on survival
Возраст / Age	Значимый прогностический фактор / A significant predictive factor
Предоперационное неврологическое состояние / Preoperative neurological condition	Значимый прогностический фактор / A significant predictive factor
Объем резекции / Volume of resection	Высокозначимый прогностический фактор / A highly significant predictive factor
Гистология опухоли / Histology of the tumor	Значимый прогностический фактор, олигодендроглиома ассоциируется с лучшими результатами / A significant prognostic factor, oligodendroglioma is associated with better results.
Объем опухоли / The volume of the tumor	Меньше в случае случайных глиом низкой степени злокачественности (iLGG) / Less in the case of low grade accidental gliomas (iLGG)

Источник: составлено автором.

Source: compiled by the author.

Значимым прогностическим фактором является скорость роста опухоли. Так, средняя скорость роста глиом низкой степени злокачественности (iLGG) составляет 4 мм в год, скорость роста более 2 мм в год коррелирует с худшим прогнозом [9]. Гистологический тип опухоли также влияет на выживаемость: олигодендроглиомы характеризуются более благоприятным исходом по сравнению с астроцитомами ( p = 0,07).

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных отобранных исследований позволяет выделить преимущества и риски, которые необходимо учитывать при принятии решения о раннем хирургическом вмешательстве при LGG. В пользу этой тактики лечения свидетельствуют данные ряда публикаций, где сообщается о более высоких показателях общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования при раннем хирургическом вмешательстве.

Раннее хирургическое вмешательство, проведенное до появления симптомов, улучшает функциональные результаты, предотвращая развитие острого неврологического дефицита. Ранняя операция может позволить провести более обширную резекцию, что связано с успешным исходом лечения. Тактика «наблюдать и ждать» увеличивает риски малигнизации и снижает эффективность последующего лечения.

Риск хирургических осложнений, которые чаще возникают у симптоматических пациентов, снижение качества жизни в связи с послеоперационной реабилитацией – основные аргументы против раннего хирургического вмешательства.

Для достижения наилучшего исхода лечения необходимо оценить скорость роста опухоли, учесть опыт лечебного учреждения с точки зрения наличия передовых хирургических методик и опытных нейрохирургов, выяснить мнение пациента, поскольку решение о раннем хирургическом вмешательстве должно обсуждаться с ним.

Несмотря на доказательства в пользу ранней резекции, интерпретация результатов нашего анализа требует осторожности из-за методологических ограничений. Например, не во всех рассматриваемых исследованиях указывалась локализация опухоли (функционально значимые зоны), сопутствующая терапия (химио- или лучевая) и т. д. Бессимптомные iLGG чаще имеют благоприятную локализацию для полного удаления, что может завышать преимущества раннего хирургического вмешательства. Для более надежных выводов необходимы проспективные рандомизированные контролируемые исследования с едиными критериями оценки, длительным наблюдением и учетом молекулярно-генетических профилей опухолей.

Данная статья будет полезна врачам неврологам, а также нейрохирургам. Информация, содержащаяся в исследовании, облегчит выбор правильной тактики лечения пациентов с глиомами низкой степенью злокачественности.