Преимущество свободной пересадки кровоснабжаемого гребня подвздошной кости в позицию костного дефекта над неваскуляризируемой пластикой

Многооскольчатые переломы трубчатых костей конечностей требуют применения накостного остеосинтеза металлическими конструкциями [1]. При остеосинтезе открытых переломов при наличии условно инфицированной раны создает высокий риск развития остеомиелита, который зачастую требует резекции инфицированного участка кости с необходимостью его последующего замещения [2–3].

Огнестрельные ранения верхних конечностей, особенно в зоне специальной военной операции (СВО), часто приводят к сложным дефектам костей и мягких тканей, требующим пластического замещения комплексов тканей и многоэтапного лечения [4].

Для замещения больших дефектов костной ткани необходимо проведение аутотрансплантации [5]. Традиционные методы реконструкции, такие как аутотрансплантация не- васкуляризированной кости, имеют ограничения в виде медленной консолидации и высокого риска лизирования трансплантата [6]. Свободная пересадка васкуляризированного гребня подвздошной кости (vascularized iliac crest bone graft, VICBG) [7] представляет собой продвинутую микрохирургическую технику, обеспечивающую быстрое приживление трансплантата и возможности забора мягких тканей поверх костного композита за счет сохранения кровоснабжения [8]. Этот метод особенно актуален для закрытия дефектов запястья и пястных костей, где требуется формирование стабильного костного каркаса с одномоментным артродезом сустава [9].

В литературе VICBG описывается как надежный вариант для реконструкции верхних конечностей при дефектах длиной 5–10 см, с использованием глубоких огибающих подвздошных сосудов (deep circumflex iliac vessels) в качестве сосудистой ножки [10–11].

Цель: сравнение результатов свободной неваскуляризированной аутопластики и аутопластики на сосудистой ножки на примере двух клинических случаев.

Материалы и методы

В статье приведены клинические случаи применения свободной неваскуляризированной пластики и VICBG.

Пациенты подписали добровольное информированное письменное согласие на обработку данных и на публикацию. Проведенное исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации 2024 года.

Клинический случай 1.

Пациентка С., 45 лет. По поводу открытого перелома обеих костей правого предплечья проведена операция: открытая репозиция отломков, металлоостеосинтез обеих костей правого предплечья титановыми пластинами.

Со слов больной, через 3 недели повысилась температура тела и усилилась боль в области послеоперационной раны. Проведена хирургическая обработка гнойного очага правого предплечья. Рана зажила вторичным натяжением. В последствии трижды проводилось вскрытие флегмоны правого предплечья с последующими рецидивами. Через два месяца почувствовала металлические треск в руке, сильную боль в правом предплечье и отметила появление патологического изгиба предплечья.

St.localis: на правом предплечье два латерально (в проекциях лучевой и локтевой костей соответственно) п/опе-рационных рубца длинной до 12 см.

В области рубца в проекции лучевой кости в средней трети присутствует послеоперационная рана овальной формы размерами 8х3 см с неровными краями, дно раны представлено мышечным слоем и разрезанным сухожилием (рис. 1).

сочленения. Контрактура правого локтевого и лучезапястного суставов. Варусная деформация предплечья. Остеомиелит правой лучевой кости (рис. 2).

Рис. 2 . Рентгенограмма костей правого предплечья

Fig. 2 . X-ray of the bones of the right forearm

Выполнена операция: удаление пластины с правой лучевой кости, сегментарная резекция, установка спейсера в область дефекта кости и фиксация в аппарате Илизарова (рис. 3).

Рис. 1 . Фотография правого предплечья пациентки

Fig. 1. Photograph of the patient's right forearm

Диагноз. Т85.7. Периимплантная инфекция, несросшийся оскольчатый перелом обеих костей с/3 правого предплечья. Остеосинтез пластинами. Миграция, нестабильность пластины лучевой кости. Разрыв дистального радиоульнарного

Рис. 3 . Фиксация в аппарате Илизарова с установленным спайсером

Fig. 3. Fixation in the Ilizarov apparatus with the installed spicer

Через 3 недели выполнена операция демонтаж аппарата Илизарова с правого предплечья. Удаление спейсера, остеосинтез правой лучевой кости пластиной и костной неваскуляризированной аутопластикой из гребня подвздошной кости.

На контрольной рентгенограмме при выписке: положение костно-пластического материала, металлофиксаторов удовлетворительное (рис. 4).

Рис. 4 . Аутоостеопластика

Fig. 4 . Autoosteoplasty

Через 2 месяца после операции на рентгенограмме консолидация перелома не полная (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенография через 2 месяца после операции

Fig. 5. Radiography 2 months after surgery

Через 1,5 года сохранялись жалобы на боли в правом предплечье. При рентгенографии выявлено отсутствие консолидации перелома правой лучевой кости (рис. 6).

Рис. 6 . Рентгенография через 1,5 года после операции

Fig. 6. Radiography 1,5 years after surgery

Для устранения нестабильности перелома выполнена операция удаления пластического материала и неваскуляризированная аутоостеопластика фрагментом подвздошной кости. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось нормальное стояние трансплантата.

При контрольной рентгенографии через 6 месяцев отмечается изменение состояния пересаженного фрагмента кости (частичный лизис), деформация области перелома правой лучевой кости. Дальнейшая тактика носит выжидательный характер (рис. 7).

Рис. 7 . Рентгенограмма через 6 месяцев

Fig. 7 . X-ray after 6 months

Клинический случай 2

Пациент Т., 35 лет, военнослужащий. Поступил в 57-е отделение ФГБУ "НМИЦ ВМТ им. А. А. Вишневского" МО РФ для дообследования и оперативного лечения.

Жалобы при поступлении: деформация левой верхней конечности, отсутствие активных движений пальцев, обширный дефект мягких тканей.

Анамнез заболевания: 01.12.2025 г. в зоне СВО получил огнестрельное осколочное ранение левой кисти. Первая помощь оказана на месте. Проходил этапное лечение в учреждениях МО РФ.

Основной диагноз: Огнестрельное осколочное ранение левой верхней конечности с полным разрушением проксимальных отделов III, IV, V пястных костей, всех костей запястья, переломом основания II пястной кости, метаэпифиза лучевой кости, обширным дефектом мягких тканей. Код по МКБ-10: S67.0.

Локальный статус: Левая верхняя конечность резко деформирована в области кисти и лучезапястного сустава. На тыльной поверхности дефект мягких тканей 2,5 × 2,5 см; дно раны – мышечная ткань, края неровные, отделяемое серозное (рис. 8).

Рис. 8 . Фотография левой верхней конечности

Fig. 8 . Photo of the left upper limb

Инструментальные исследования: Рентгенография левой кисти: оскольчатый внутрисуставной перелом основания и диафиза II пястной кости со смещением отломков по ширине; костные дефекты основания и проксимальных половин диафизов III, IV, V пястных костей; отсутствие костей запястья с сохранением отдельных фрагментов; оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметадиафиза лучевой кости; лучезапястный сустав разрушен (рис. 9).

Рис. 9 . Рентгенограмма костей левой кисти

Fig. 9 . Radiograph of the bones of the left hand

КТ-ангиография донорской зоны: проходимость магистральных артерий левой верхней конечности не нарушена; данных за патологические расширения, стенозы, экстра-вазацию нет; ладонные дуги левой кисти достоверно не определяются.

На основе обследования принято решение о реконструктивно-пластическом вмешательстве с использованием микрохирургической техники – свободной пересадке васкуляризированного гребня подвздошной кости для моделирования дистального и проксимального рядов костей запястья, основания пястных костей и одномоментного артродеза лучезапястного сустава.

Ход операции

Операция проведена под общей анестезией в положении пациента на спине с использованием двух хирургических бригад (одна для донорского сайта, вторая для реципиент-ного). Общая продолжительность – 6 часов. Использовались операционный микроскоп (увеличение × 10–20) и микрохирургические инструменты.

Подготовка реципиентного сайта (дефект кисти).

• 1.    Разрез и экспозиция. Выполнен дорсальный разрез над дефектом кисти, продленный проксимально к предплечью для доступа к лучевой артерии и венам. Удалены некротические ткани, фрагменты костей и осколки (дебридмент). Дефект костей запястья и пястных костей очищен до здоровых краев, с формированием ложа для трансплантата. Длина дефекта – около 8 см.

• 2.    Выделение реципиентных сосудов (рис. 10). Идентифицированы и мобилизованы лучевая артерия (radial artery) и сопутствующие вены (cephalic vein) в дистальной трети предплечья. Проведена проба Аллена, результат положи-

• тельный, ладонная дуга замкнута. Сосуды подготовлены для анастомозов: диаметр артерии ~2 мм, вен ~2,5 мм. Гемостаз обеспечен биполярной коагуляцией и лигатурами.

• 3.    Фиксация. Подготовлены проксимальные и дистальные отломки для остеосинтеза (очищены от периоста, выровнены).

Рис. 10. Подготовка реципиентного сайта

Fig. 10. Preparation of the recipient site

Забор васкуляризированного трансплантата (гребень подвздошной кости)

• 1.    Разрез и экспозиция (рис. 11). Разрез длиной 10–12 см над гребнем подвздошной кости (ipsilateral, слева), начиная от передней верхней ости подвздошной кости (ASIS) и продленный каудально. Отсепарованы кожа и подкожная клетчатка: мобилизованы прямые и косые мышцы живота для доступа к гребню.

• 2.    Идентификация сосудистой ножки (рис. 12). Определено происхождение глубоких огибающих подвздошных сосудов (deep circumflex iliac artery and vein, DCIA/V) от внешней подвздошной артерии. Сосудистая ножка выделена на протяжении 6–8 см (диаметр артерии ~2 мм, вен ~3 мм).

• 3.    Остеотомия и забор кости с кожно-мышечным островком (рис. 13). Сформирован трех-композитный трансплантат размером 8 × 5 × 4 см (максимальная длина до 10–12 см возможна, но адаптирована под дефект). Остеотомия выполнена осциллирующей пилой: проксимальный срез у ASIS, дистальный – на 8 см каудально. Включен периост и часть внутренней косой мышцы для улучшения перфузии. Трансплантат отсечен с сохранением сосудистой ножки; перфузия проверена визуально (кровотечение из кости).

Рис. 11 . Разметка планируемого разреза

Fig. 11 . Marking of the planned section

Рис. 12 . Выделение сосудистой ножки

Fig. 12 . Isolation of the vascular pedicle

Рис. 13 . Забранный фрагмент кости Fig. 13 . The removed bone fragment

Закрытие донорской зоны (рис. 14). Дефекты мышц ушиты, гребень стабилизирован, гемостатическим воском. Рана ушита послойно с дренажом; риск осложнений (боль, рубцевание, грыжа) минимизирована.

9-0 Prolen, 8–10 стежков); конец в конец выполнен анастомоз: DCIV с cephalic vein (аналогично). Время ишемии трансплантата – 45 мин. Перфузия восстановлена: подтверждена пульсацией, кровотечением из краев кости.

Рис. 14 . Закрытие донорской зоны

Fig. 14 . Closure of the donor area

Рис. 16 . Наложение сосудистых анастомозов

Fig. 16. Application of vascular anastomoses

Микрохирургическая пересадка

• 1.    Свободная пересадка трансплантата (рис. 15). Трансплантат перенесен в дефект кисти и ориентирован для моделирования дистального ряда запястья и оснований пястных костей. Фиксация: проксимально – к дистальному концу лучевой кости (артродез лучезапястного сустава с использованием спиц Киршнера) дистально – к остаткам пястных костей. Обеспечена стабильность каркаса.

• 2.    Сосудистые анастомозы (рис. 16): под микроскопом выполнены конец в бок анастомоз: DCIA с radial artery (швы

• 3.    Закрытие дефекта мягких тканей (рис. 17). Края раны мобилизованы и ушиты единичными узловыми швами с кожно-мышечным островком (3-0 Prolen). Установлены пассивные дренажи, конечность иммобилизирована гипсовой лангетой в функциональном положении. Антибио-тикопрофилактика (цефазолин), антикоагулянты (гепарин низкомолекулярный).

Рис. 15. Перенос трансплантата

Fig. 15 . Graft transfer

Рис. 17 . Ушивание раны на кисти

Fig. 17 . Suturing the wound on the hand

Послеоперационный контроль: перевязки с пробами капиллярного ответа каждые 12 часов в двое суток после операции (рис. 18).

Рис. 18. 1-е сутки после операции

Fig. 18. 1st day after surgery

Результаты

В первом клиническом случае не удалось достичь желаемого результата: полной консолидации перелома лучевой кости. Основной причиной в обеих попытках явился лизис трансплантируемых фрагментов подвздошной кости. В первые 30–60 дней отмечалось хорошее состояние аутотрансплантата, однако после 3-х месяцев отмечались явления остеолизиса с нарушением образования костной мозоли. Функция правой верхней конечности значительно нарушена: противопоказаны физические нагрузки, ротационные движения.

Во втором клиническом случае трансплантат прижился полностью, инфекции отсутствовали. При контроле через 3 месяца рентгенологическая картина костной консолидации на всех уровнях без признаков остеолизиса. Частичное восстановление движений пальцев (активная флексия/экстензия 30–40°), хватательная сила 50% от контралатеральной. Боль минимальна.

Обсуждение

По рассмотрении двух случаев можно предварительно сформулировать недостатки и преимущества каждого из представленных методов хирургического вмешательства.

Преимуществом неваскуляризированной аутоостеопластики является значительно меньшая продолжительность оперативного вмешательства по сравнению васкуляризированной. Кроме того, операция не требует от хирурга владения техникой сосудистого шва, что значительно расширяет круг специалистов, способных проводить пластические операции с трансплантацией собственной костной ткани для замещения имеющегося дефекта. Основным недостатком метода является высокий процент остеолизиса и, как следствие, отсутствие консолидации костной ткани.

VICBG демонстрирует преимущества над неваскуляризированными графтами: быстрая консолидация (среднее время 3 месяца), низкий риск остеолизиса благодаря сохранению кровоснабжения внутри трансплантата.

Преимущества: обильный костный запас, адаптивная форма. Ограничения: короткая сосудистая ножка (6–8 см), донорская морбидность. Недостатки: большая длительность операции, необходимость участия в операции хирурга с навыками сосудистого шва.

Заключение

Свободная пересадка васкуляризированного гребня подвздошной кости – эффективный метод для сложных дефектов кости после травм с развитием дефицита костной ткани. Необходимым условием применения васкуляризированного фрагмента необходимо наличие отделения микрохирургии или хирурга с микрохирургическим опытом.