Преждевременные роды

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по срокам гестации преждевременные роды — это роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 недель +6 дней (154 - 258 дней) при весе плода 500 г и более. Преждевременные роды (ПР) являются значительной мировой проблемой акушерства и неонатологии. По оценкам ВОЗ, ежегодно до 15 млн детей рождаются преждевременно, а 1 млн умирает из-за осложнений.

Целью исследования нашей работы является анализ преждевременных родов Городского перинатального центра (ГПЦ) г. Улан- Удэ, выявление основных причин ПР и их профилактика.

Материал и методы исследования

Проведен анализ преждевременных родов Городского перинатального центра г. Улан-Удэ. По статистическим данным, за 2017 г. в ГПЦ г. Улан-Удэ из общего числа всего родов (6 884) 407 были преждевременными, что составляет 6%. Выявление основных причин ПР и их профилактика являются основной задачей и играют важную роль.

За 2017 год были выявлены основные причины больных Городского перинатального центра г. Улан- Удэ:

• •    ПИОВ (преждевременное излитие околоплодных вод) — 60% (244 чел.)

• •   рубец на матке — 15% (61 чел.)

• •   ИЦН — 8% (32 чел.)

Первая и основная причина — это ПИОВ, которое при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Причинами, вызвавшими ПИОВ, в 62% случаев являются инфекции, другие причины составляют 38%. У 82% рожениц с ПИОВ роды были на позднем сроке гестации, у 17% — преждевременные роды и у 1% — ранние роды.

Для беременных женщин, у которых было обнаружено ПИОВ, важна выжидательная тактика, заключающаяся в осмотре шейки матки в зеркалах; посеве на флору и чувствительность к антибиотикам; проведении профилактики синдрома дыхательных расстройств дексаметазоном; контроле температуры каждые 4 часа, частоты сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращения матки не реже двух раз в сутки; общем анализе крови при поступлении и в дальнейшем не реже 1 раза в 2 - 3 дня; ультразвуковом исследовании 1 раз в 7 дней с определением индекса амниотической жидкости и допплерометрией кровотока в маточных артериях и артерии пуповины; нестрессовом тесте не реже 1 раза в сутки. При наличии маточных сокращений частотой более 3 - 4 раз за 10 минут проводится токолиз, влагалищное исследование не проводится при развитии родовой деятельности не менее чем через 48 - 72 часа после первой инъекции дексаметазона и токолиз не проводится.

Во время беременности необходима постановка беременной на учет в женскую консультацию (до 12 недель беременности); регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц 1-м триместре, 1 раз в 2 - 3 недели во 2-м триместре, 1 раз в 7 - 10 дней в 3-м триместре), соблюдение беременной женщиной диеты с достаточным содержанием белков, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). А также рекомендуется своевременно готовить организм к беременности, а именно выявлять и лечить хронические и гинекологические заболевания до наступления беременности и планирование беременности.

Существует диагностика для своевременного выявления ПИОВ:

• V проба кашлевого толчка

V экспресс-тест на околоплодные воды (определение плацентарного альфа-микроальбумина-1, ПАМНГ-1)

V микроскопическое исследование

V ультразвуковая оценка объема околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

V мониторинг состояния беременных, включая оценку их соматического статуса, характер влагалищных выделений, параметры гемодинамики, круглосуточную термометрию через каждые 3 часа.

Следующая выявленная причина — это несостоятельный рубец на матке. Было изучено 407 родов, из них 61 с рубцом на матке. В ходе анализа этой причины обнаружено, что показаниями к предыдущему КС послужили: тазовое предлежание плода, аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, ПОНРП и прогрессирование гестоза. Среди женщин с повторными КС оказались пациентки с высоким ИМТ, наличием экстрагенитальных патологий, потерями беременности в анамнезе, высокой частотой осложнений беременности и родов. Важен алгоритм ведения беременных с несостоятельным рубцом на матке: тщательный сбор анамнеза, включая получение сведений прошлом кесаревом сечении, самопроизвольных родов, о количестве беременностей между операцией и настоящей беременностью, их результат (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность), течение настоящей беременности; инструментальные исследования; УЗИ плода на 28-й неделе, оценка локализации плаценты, состояния рубца 1 раз в неделю; контроль лабораторных показателей; КТГ-мониторинг, контроль состояния роженицы, динамическая оценка состояния рубца; лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, БХАК, белок альбумин).

Исследования гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК) проводят на сроке 20–22 недели беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода. Также немаловажна диагностика состояния рубца на матке вне беременности. После операции кесарева сечения все женщины с рубцом на матке должны быть взяты на диспансерный учет сразу после выписки из стационара. Основной целью наблюдения являются ранняя диагностика и лечение поздних осложнений. В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет состояние рубца на матке:

• •    гистиографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла

• •    гистироскопию на 4-й или 5-й день менструального цикла

• •    УЗИ (патологические изменения в области рубца на матке).

Полученные результаты этих методов диагностики заносят в амбулаторную карту и учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности. Учитывая осложнения, нужно следовать алгоритму ведения беременных, диагностировать состояние рубца и соблюдать профилактику этих осложнений: тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений со стороны как матери, так плода основана на прегравидарной подготовке женщин с рубцом на матке.

Третьей причиной ПР является истмико-цервикальная недостаточность. Это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности. В структуре поздних выкидышей и преждевременных родов ИЦН занимает весомую часть. По данным различных источников, ИЦН распространена среди от 1 до 13% беременных. У женщин, имеющих в прошлом преждевременные роды, частота возрастает до 30–42%.

В ходе анализа было выявлено, что ИЦН развилась на сроке от 16 до 27 недель. Рекомендована возможная тактика ведения беременности при ИЦН, которой нужно строго придерживаться: клиника ИЦН, УЗИ-маркеры, по данным анамнеза определяется балльная оценка ИЦН; на сроке 23-34 недели устанавливается акушерский пессарий; на сроке до 23 недель определяется тип ИЦН (органический или функциональный); при органической ИЦН показана хирургическая коррекция либо хирургическая коррекция совместно с наложением пессария (при выраженной степени ИЦН или многоплодной беременности); при функциональной ИЦН накладывается акушерский пессарий.

После коррекции ИЦН проводится:

• V бактериоскопическое исследование мазков (каждые 2-3 недели)

V УЗИ-контроль состояния шейки матки (каждые 2-3 недели)

V токолитическая терапия (по показаниям).

Кроме того, имеет важное значение планирование беременности (исключение нежелательной беременности, абортов); своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности). У беременных, находящихся в группе риска по возникновению истмико-цервикальной недостаточности, должно проводиться тщательное и регулярное наблюдение за состоянием шейки матки, включающее в себя ручное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, ультразвуковую оценку состояния шейки матки (при необходимости).

Причины, которые вызывают преждевременные роды и досрочное родоразре-шение, отражаются на состоянии ребенка. Результаты рожениц с ПР: 55% — естественные и 45% — оперативные.

У 30% новорожденных наблюдается низкая масса тела, у 62% — очень низкая, у 8% — экстремально низкая масса тела.

БАЛЛОВ 5/6 БАЛЛОВ 6/7 БАЛЛОВ

ПО ШКАЛЕ АПГАР

7/8 БАЛЛОВ

По шкале АППГАР: 4 - 5 баллов — 12%; 5 - 6 баллов — 41%; 6 - 7 баллов ―32%; 7 баллов — 15%

Таким образом, преждевременные роды являются очень важной проблемой. Дети рождаются незрелыми и, следовательно, дают высокий процент детской заболеваемости и детской смертности.

Итак, подведем итоги. В ходе исследования за 2017 г. в ГАУЗ «ГПЦ г. Улан-Удэ» было выявлено 407 преждевременных родов. Из них 70% рожениц находились в поздних сроках гестации, 45% были с отягощенным акушерским анамнезом.

Также были обнаружены как основные, так и частые причины ПР:

• V    истмико-цервикальная недостаточность

• V    несостоятельный рубец на матке

• V    преждевременное излитие околоплодных вод.

С целью подготовки к следующей беременности рожениц с ПР в анамнезе нужно учитывать факторы риска: анамнестический; инфекционно-воспалительный; перерастяжение матки: тромбофлебические и метаболические нарушения. Также строгое соблюдение профилактических и лечебных мероприятий значительно снизит риск преждевременных родов.