Прицельная биопсия предстательной железы под фьюжн-контролем МРТ и УЗ

Трансректальная биопсия простаты и в настоящее время остается краеугольным камнем диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Протокол секстантной биопсии из шести точек был стандартом на протяжении многих лет [1], в то время как проведенный мета-анализ 68-ми исследований показал, что схема из 12-ти биоптатов была значительно эффективнее для диагностики РПЖ у мужчин группы риска [2]. Дальнейшее увеличение числа точек при первичной биопсии предстательной железы не улучшает диагностику рака предстательной железы [3]. При стандартной 12-точечной биопсии у мужчин с повышенным уровнем ПСА, вероятность обнаружения рака простаты составляет примерно 40-45% [4, 5]. Последующие серийные биопсии значительно снижают риск невыявления злокачественной опухоли в последствие. При этом шанс получения ложноотрицательного результата при первичной биопсии составляет 20-24% [5, 6].

Другим подходом к обнаружению РПЖ явилась шаблонная трансперинеальная биопсия, однако помимо повышения диагностики клинически незначимого рака эта процедура требует анестезиологического пособия [7]. Специальные протоколы МРТ позволяют получить специфичные зоны с высокой вероятностью обнаружения РПЖ. Очевидная идея использования МРТ для прицельной биопсии простаты продемонстрировала свою перспективность и сложность исполнения. Идея выполнения биопсии посредством совмещения данных ТРУЗИ с сериями снимков МРТ, используя фьюжн-технологию, получила название прицельной (таргетной), решила вышеуказанную проблему. В зарубежной литературе освещен 16-ти летний применения таргетной биопсии под фьюжн контролем МРТ и УЗ [8, 9]. В клиническую практику РФ метод начинает внедряться только сейчас.

Цель исследования. В данной публикации мы стремимся раскрыть основные преимущества таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем и рассмотреть технические аспекты ее выполнения.

Материалы и методы.

На подготовительном этапе помимо стандартных процедур, пациентам выполняется МРТ с внутривенным болюсным усилением, позволяющая выявлять участки патологического накопления контрастного препарата, подозрительные в отношении РПЖ. Наибольшую надежность демонстрирует мультипараметрическое МРТ (МП МРТ) с эндоректальной катушкой, чувствительность и специфичность которой для Т₂-взвешенного режима составляет 29% и 82% соответственно. МП МРТ использует диффузновзвешенную томографию. В дальнейшем на основе этой информации генерируетс я карта изображения, на которой рак простаты визуализируется в виде гипотенсивного участка. Это позволяет с максимальной точностью определить зону прицельной биопсии [12, 13].

Для проведения таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем в качестве анестезиологического пособия приемлемой считается спинальная анестезия. Пациент укладывается в дорзальное литотомическое положение. Пациенту устанавливается уретральный катетер, который служит надежным анатомическим ориентиром. Выполнение процедуры начинается с настройки программного обеспечения на рабочем компьютере и загрузки МРТ-изображений. Принципиальным моментом в оценке данных МРТ-исследования считается срок его проведения после первичной биопсии. Для исключения ложных результатов необходимо придерживаться стандартных сроков – 1-1,5 мес, за этот период времени явления геморрагического пропитывания ткани полностью купируются [14]. Далее выбирается серия наиболее подходящих для исследования срезов, на которых производится разметка границ анатомических объектов, интересующих нас: простата, семенные пузырьки, уретра, прямая кишка, а также очаговых образований, подозрительных в плане рака простаты. Для формирования УЗ-визуализации в двух плоскостях используется биплановый датчик, который устанавливался на рабочую платформу с подключением к ней степпера. После введения датчика в прямую кишку производится измерение размеров простаты, устанавливается решётка координат с последующей ее калибровкой. На следующем этапе работы выполняется совмещение УЗ- и МРТ- изображений посредством компьютерной программы Biojet, так что в «живом» УЗ-режиме, в обоих срезах мы можем распознавать «зоны интереса». Количество и расположение точек забора материала для последующего морфологического исследования определяет врач. Помимо очаговых образований, также выполняется биопсия нескольких неизмененных участков простаты. В ходе процедуры можно использовать как двухмерный, так и 3D-режим. Каждый забор материала фиксируется в программе с точными координатами места. По окончании формируется протокол, в котором сохраняется вся информация о проведенной диагностической процедуре [15].

Результаты исследования.

Показания для проведения таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем аналогичны таковым для проведения повторных (в первую очередь сатурационных) биопсий: пациентам с отрицательными биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на РПЖ; пациентам с предраковыми состояниями после первичной биопсии (атипичная мелкоацинарная пролиферация – ASAP, простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени – HPIN); пациентам, которым была избрана тактика активного наблюдения до принятия окончательного решения о лечении; пациентам, которым предстоит фокальная терапия [10]. Есть и более радикальное мнение: так по данным A. De Gorski с соавт., при наличии у пациента объёма предстательной железы более 40 см3 целесообразно проведение таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем как первичного метода диагностики [11]. Наличие гипотенсивных очаговых образований по данным магнитно-резонансного исследования служит предиктором выявления рака простаты. С целью объективизации оценка МРТ-изображений производится врачом рентгенологом по общепринятой системе отчета и информации при визуализации простаты (PIRADS). По данным зарубежных авторов, при сравнении Fusion и стандартной трансректальной биопсии преимущество первой достоверно при достижении ≥3 баллов по шкале PIRADS [27-29].

Анализируя имеющиеся литературные данные наиболее целесообразно выполнение таргет-ной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем у следующих групп пациентов:

• 1.    Прицельная трансперинеальная биопсия позволяла выявить клинически значимый рак

• 2.    Высокая эффективность при выявлении опухолей передней зоны предстательной железы, которые при классическом подходе не диагностируются в 77% случаев [16, 17].

• 3.    Показывает хорошие диагностические результаты у пациентов с большим объёмом предстательной железы (более 40 см³) [11, 22].

• 4.    Качественный отбор пациентов для возможного фокального лечения [23, 24]

• 5.    По-видимому, она должна стать главным условием при отборе больных на динамическое наблюдение.

простаты чаще, чем стандартная трансректальная методика [19-21].

Основным аргументом противников продвижения данной методики была ее экономическая составляющая – повышенная стоимость, в основном за счет выполнения МРТ- исследования. Однако, по данным Maarten de Rooij, за счет снижения частоты гипердиагностики и последующего избыточного лечения стоимость таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем становится почти равной стоимости диагностического стандарта [18].

Выводы.

Методика таргетной биопсии простаты под фьюжн МРТ-УЗ контролем является перспективной, но в то же время требуется ее дальнейшее исследование.