Причины возникновения и виды хирургической коррекции медиальной плечевой нестабильности у декоративных пород собак

Плечевая нестабильность – это патологическое перемещение caput humeri (головки плечевой кости) касательно суставной поверхности scapula (лопатки), вызванное разрушением пассивных и активных стабилизаторов плечевого сустава. У собак при клиническом осмотре, оценке движений и пальпации может быть совершенно различная степень проявления недомогания до полного отсутствия симптомов. Необходимо использовать алгоритм оценки суставов, расположенных дистальнее плечевого, так как они могут являться причиной нарушения движения конечности. По данным литературных источников, отклонения плечелопаточного сочленения иногда сопровождались несоответствиями в строении articulatio cubiti (локтевой сустав), которые играли ведущую роль в патологическом процессе. Есть основание говорить о том, что медиальная плечевая нестабильность в некоторых случаях является основополагающей аномалией, которая может привести к несостоятельности конечности [2].

Вывихи и подвывихи в плечевом суставе, как в суставе большой подвижности, могут происходить в любом направлении. Чаще всего, в 75 % регистрируются в медиальном направлении [1].

На сегодняшний день, несмотря на значительные усилия отечественных и зарубежных ветеринарных врачей, не существует наилучшего метода лечения медиальной плечевой нестабильности. Не было проведено ни одного перспективного рандомизированного исследования для оценки последствий консервативного лечения медиальной плечевой нестабильности по сравнению с хирургическими техниками. Также не было перспективных оценок, сравнивающих различные хирургические методы коррекции данной патологии [7].

Проведя анализ литературных источников, посвященных данной проблематике с 1983 по 2018 года, выявили 3 основных способа лечения данной патологии (Рисунок 1): консервативное лечение; хирургическая коррекция посредством артротомии (которая включает в себя несколько техник); артроскопия (малоинвазивная хирургическая техника с применением радиочастотного индуцированного термического ушивания капсулы (RITC).

Хирургическая коррекция посредством артротомии представлена тремя видами операций: протезирование искусственных связок из монофиламента; ушивание капсулы матрасным или крестообразным швами из синтетических материалов; медиальный тенодез сухожилия бицепса.

Оценка результатов лечения в большинстве исследований проводилась по градации: полное восстановление функции или приемлемое состояние. При этом первичной оценкой результата был угол отведения плеча, точность которого вызывает сомнения в качестве объективной оценки нестабильности плечевого сустава. Также, в некоторых случаях, в реабилитационном периоде использовали фиксирующие бандажи (повязка Вельпо), спицевые шины, что может влиять на эффективность проводимого хирургического лечения [3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14].

Рисунок 1 – Методы лечения медиальной плечевой нестабильности у собак

В наиболее достоверном исследовании, проведенном на 104 суставах с MSI сообщается о 48 % консервативного лечения, 44 % – реконструкция сустава и 9 % RITC. На основании полученных данных, авторы сделали выводы о том, что хирургическое восстановление в 3 раза эффективнее консервативного лечения, и в 1,6 раз эффективнее RITC, при этом RITC в 1,8 раз эффективнее медикаментозной коррекции. Однако в данном исследовании не все собаки оценены повторно, поэтому исследование не несет полной достоверности. Животные не были распределены по группам случайным образом, соответственно выбор метода лечения был заранее предопределен [6].

В целом, патология является трудно оценимой вследствие различных типов повреждений: только медиальной хрящеплечевой связки, только подлопаточной мышцы или ее сухожилия, либо медиальной хрящеплечевой связки, подлопаточной мышцы и капсулы сустава. Поэтому нет убедительных доказательств в пользу одного метода хирургической коррекции по сравнению с другим. Выбор тактики ситуационен. Также, отсутствует систематический обзор или мета-анализ случаев. Серьезным недостатком всех исследований является отсутствие гистопатологии связок для оценки изменений после лечения. Также, не учитываются особенности поддерживающего связочного аппарата в зависимости от породной и возрастной принадлежности, что и явилось целью нашей работы.

Материал и методы исследований. Исследования проводили на базе кафедры ветеринарной хирургии с 2019 по 2021 года. Объектом исследования служили собаки декоративных пород, половозрелые особи вне зависимости от полового диморфизма (йоркширские терьеры (n=12), чихуахуа (n=12)), в возрастном диапазоне от 2 до 14 лет. В исследовании использовали следующие методы: тонкое анатомическое препарирование, макроморфометрия, статистическая обработка полученных данных.

Результат исследований. При манипуляциях на капсуле плечевого сустава отмечали ее эластичность у всех собак в возрастном диапазоне до 7 лет. При этом, латеральная и медиальная хрящеплечевые связки легко отделялись от капсулы. Синовиальная оболочка без резких границ переходила в суставной хрящ. При осмотре суставных поверхностей они соответствовали друг другу. Толщина суставной капсулы была равномерна со всех сторон. В процессе макроморфометрии установлены схожесть в длине латеральной хрящеплечевой связки у собак пород йоркширский терьер и чихуахуа, и разница ее ширине. У собак породы чихуахуа она была в два раза уже, чем у йоркширских терьеров.

При анализе доступных литературных данных и собственных морфологических исследованиях, обнаружены инволютивные изменения некоторых компонентов плечевого сустава. У собак породы чихуахуа и йоркширский терьер в возрастной группе от 7 лет и старше утрачивалась эластичность капсулы сустава. Фиброзный слой капсулы и анатомически сопряженные сухожильные структуры подвергались жировой дистрофии. Также мы столкнулись с трудностями в препаровке латеральной и медиальной хрящеплечевых связок, их визуализация была не четкой, а при отделении их от точек крепления, они значительно укорачивались (Рисунок 2).

При оценке краниальной и медиальной хрящеплечевых связок у собак породы йоркширский терьер она удлинялась, а у чихуахуа незначительно укорачивалась. При этом центральная часть имела тенденцию к удлинению среди всех объектов исследования. Удлинение каудальной части характерно для всех собак, но особенно выражено у чихуахуа.

В таблице 1 прослеживается тенденция к увеличению ширины связок у декоративных пород собак старше 7 лет, однако медиальная хрящеплечевая связка подвергается более равномерным изменениям.

Во время визуальной оценки структур и морфометрии было решено геометризовать связочные структуры. Деформация медиальной хрящеплечевой связки у чихуахуа старше 7 лет представляет собой прямоугольную трапецию (Рисунок 3), а у породы йоркширский терьер имеет комбинацию двух перпендикулярных прямоугольников, либо прямоугольника и квадрата (Рисунок 4). Данные графического изображения объясняют равномерное системное распределение нагрузки в волокнах медиальной хрящеплечевой связки у породы чихуахуа, а, соответственно, и ее поверхностную устойчивость. У собак породы йоркширский терьер данный компонент сустава обладает неправильной формой, а его компенсационные механизмы приводят к значимой в ортопедическом плане атрофии центральной части. При скрупулезном анализе литературных источников по данной проблематике, мы выявили однократное упоминание менискоидной складки в областях подвижного прикрепления хрящевого покрытия к гленоиду и точке прикрепления к капсуле связочного аппарата. Авторы отмечали ее отчетливую визуализацию у крупных пород собак [13]. В процессе собственных исследований, довольно часто наблюдалась структура, представленная в таблице 2 и на рисунке 5.

Рисунок 2 – Морфометрия медиальной хрящеплечевой связки пекинеса, 14 лет.

Макропрепарат. А) – при нахождении связки в суставе, Б) – изолированно ex vivo

Таблица 1 – Хрящеплечевые связки плечевого сустава у декоративных пород собак.

Морфологические показатели.

Вид/ порода/ возраст	Хрящеплечевые связки	Правая грудная конечность		Левая грудная конечность
		длина, мм	ширина, мм	длина, мм	ширина, мм
н X ^ " о	латеральная	9,95±0,05	Плеч. 0,16±0,01 Центр. 0,15±0,01 Лопат. 0,21±0,005	9,45±0,07	Плеч. 0,18±0,01 Центр. 0,17±0,01 Лопат. 0,27±0,005
	медиальная	Кран. 11,93±0,5 Центр. 9,21±0,7 Кауд. 10,24±0,05	Плеч. 0,15±0,04 Центр.0,14±0,04 Лопат.0,22±0,003	Кран.12,9 ±0,5 Центр.10,21±0,7 Кауд. 11,24±0,16	Плеч. 0,20±0,02 Центр. 0,14±0,04 Лопат. 0,27±0,003
к а о	латеральная	12,89±0,07	Плеч. 0,37±0,01 Центр. 0,16±0,01 Лопат. 0,35±0,005	14,18±0,05	Плеч. 0,37±0,01 Центр. 0,16±0,01 Лопат. 0,35±0,005
	медиальная	Кран. 14,9±0,7 Центр. 15.21±0,7 Кауд. 17,24±0,16	Плеч. 0,23±0,03 Центр. 0,21±0,04 Лопат. 0,37±0,005	Кран. 12.46±0,05 Центр. 15.05±0,4 Кауд. 15,97±0,11	Плеч. 0,36±0,02 Центр. 0,22±0,01 Лопат. 0,36±0,005
S   U 5 3ч И     0J а ч ° О U О ’К 5!	латеральная	9,54±0,05	Плеч. 0,37±0,01 Центр. 0,21±0,01 Лопат. 0,22±0,01	9,15±0,05	Плеч. 0,31±0,02 Центр. 0,24±0,01 Лопат. 0,19±0,01
	Медиальная	Кран. 9,6±0,02 Центр 8,6±0,05 Кауд. 9,6±0,02	Плеч. 0,46±0,02 Центр 0,30±0,006 Лопат. 0,27±0,01	Кран. 9,76±0,01 Центр 9,56±0,04 Кауд. 9,85±0,01	Плеч. 0,14±0,02 Центр 0,14±0,01 Лопат. 0,17±0,01
к у О 5 Ч Я И Qi g Оч S о   S S  5	латеральная	11,63±2	Плеч. 0,32±0,05 Центр. 0,18±0,01 Лопат. 0,33±0,015	12,3±1	Плеч. 0,42±0,2 Центр. 0,25±0,08 Лопат. 0,57±0,2
	медиальная	Кран. 11,77 ±1,5 Центр. 10,86±0,1 Кауд. 10,59±0,4	Плеч. 0,26±0,1 Центр. 0,26±0,1 Лопат. 0,21±0,04	Кран. 12,35 ±0,1 Центр. 10,64±0,02 Кауд. 12,1±0,5	Плеч. 0,26±0,05 Центр. 0,32±0,14 Лопат. 0,28±0,005

Различия между сравниваемыми величинами достоверны (P≤0,05). Обозначения в таблице: «Кран.» – краниальная часть; «Кауд.» – каудальная часть; «Плеч.» – ширина в точке крепления медиальной хрящеплечевой связки к плечевой кости; «Центр» – ширина медиальной хрящеплечевой связки в ее середине; «Лопат.» – ширина в точке крепления медиальной хрящеплечевой связки к лопатке

Рисунок 3 – Иллюстрация возрастных преобразований медиальной хрящеплечевой связки у собак породы чихуахуа старшей возрастной группы (7 лет и ˃)

Рисунок 4 – Иллюстрация возрастных преобразований медиальной хрящеплечевой связки у собак породы йоркширский терьер старшей возрастной группы (7 лет и ˃)

Таблица 2 – Частота встречаемости менискоидной складки у собак декоративных пород

Показатель	Йоркширский терьер	Чихуахуа
Процент встречаемости, %	16	100
Количество особей, гол.	2	12

Данная структура наилучшим образом выражена в каудо-медиальной зоне сустава в качестве уплотнения, где волокна связки идут между фиброзным и синовиальным слоями капсулы, плотно вплетаясь в нее циркулярным образом, что, безусловно, обеспечивает дополнительную устойчивость сустава в целом.

Вероятно, менискоидные складки служат для ограничения избыточного движения в  суставе  в краниальном направлении,   являясь   приобретенным адаптационно-компенсаторным компонентом. Данные зарубежных коллег подчеркивают его значимость, поскольку артропатии плечевого сустава широко распространены среди крупных пород собак. Чаще данная структура обнаруживается в III и IV сегментах гленоидной губы, что подчеркивает ее роль в поддержании устойчивости плечевого сустава, так как компенсирует перерастяжение латеральной хрящеплечевой связки, предотвращает ее разрыв и латеральный вывих плечевого сустава. Кроме того, менискоидная складка обладает поддерживающей функцией для медиальной хрящеплечевой связки. Соответственно, данная структура предотвращает вывих плечевого сустава в медиальном и латеральном направлениях.

Рисунок 5 – Отпрепарированная менискоидная складка (обозначена стрелкой) собаки породы йоркширский терьер, 12 лет. Макропрепарат.

Нами были проанализированы данные по наличию капюшонообразного нависания хрящевого покрытия суставной поверхности лопаточной кости над аналогичной плечевой кости. В проведенных исследованиях был зарегистрирован данный факт только среди собак породы чихуахуа. Мы предполагаем метаморфоз данной структуры как следствие изменения биомеханики в статической фазе шага, которое выражается у собак породы чихуахуа в развороте грудной конечности в каудальном направлении.

Заключение.     В     процессе проведенных исследований обнаружены некоторые достоверные изменения в статических стабилизаторах плечевого сустава у декоративных пород собак в виде снижения эластичности и увеличении растяжимости медиальной хрящеплечевой связки.

В суставе происходили следующие инволютивные изменения:  увеличение длины и ширины латеральной и медиальной хрящеплечевых связок у декоративных пород собак, значительное удлинение медиальной хрящеплечевой связки у чихуахуа в каудальной части и укорочение в краниальной. Однако порода чихуахуа лучше адаптировалась к переносимым нагрузкам, так как у нее медиальная хрящеплечевая связка приобрела форму прямоугольной трапеции, а у йоркширских терьеров данная структура истончалась в центральной части, что приводило к возникновению медиальной плечевой нестабильности.

Полученные данные необходимо учитывать при выборе тактики лечения собак с медиальной плечевой нестабильностью. В качестве дальнейших исследований планируется экстраполировать полученные данные в микроархитектонику изучаемых структур.

Резюме

В статье представлен анализ литературных данных по лечению и причинам возникновения медиальной плечевой нестабильности у собак за последние 35 лет. Выявлены инволютивные изменения хрящеплечевых связок плечевого сустава у собак породы чихуахуа и йоркширский терьер. Проанализирована степень равномерности изменений по морфометрическим показателям в зависимости от породной принадлежности. Описана частота встречаемости менискоидных складок у собак данных пород. Полученные авторами данные имеют базовое значение в патогенезе медиальной плечевой нестабильности и определении тактики дальнейшей лечебной коррекции.