Применение адсорбирующего раневого покрытия тахокомб при обработке культи главного бронха

В настоящее время наиболее типичным радикальным оперативным вмешательством в хирургии рака легких является расширенная или расширенная комбинированная пневмонэктомия. За период с 2006 по 2013 год в нашем отделении выполнено 158 пневмонэктомий по поводу рака легких, пациенты гнойно-деструктивными заболеваниями и пороками развития легочной ткани не рассматривались. В структуре заболеваемости преобладал НМКРЛ, прооперированных пациентов с мелкоклеточным раком легкого значительно меньше (табл. 1).

Учитывая, что консервативные методы лечения НМКРЛ малоэффективны, наиболее оптимальным методом лечения остается хирургический. Основным методом профилактики рецидивов заболевания и метастазирования является

Таблица 1

НМКРЛ МР всего Количество 154 4 158 процент 93,68 6,32 выполнение максимально радикального вмешательства и лимфодиссекции.

Из общего количества совершенных пневмонэктомий 88 расширенных (с выполнением МЛД), 24 расширенных комбинированных (МЛД + резекция перикарда, грудной стенки, диафрагмы, верхней полой вены, адвентиции аорты, пищевода, карины).

Недостаточность культи главного бронха – одно из самых опасных осложнений, возникающих после ПЭ по поводу рака легкого. Частота, по сторонним источникам, составляет 4–30%, по данным нашего отделения, – 5,06%. В абсолютном количестве из 158 выполненных пневмонэктомий НКГБ развилась у 8 пациентов. Из них эмпиема плевры развилась у 6 пациентов, что потребовало выполнения дополнительных оперативных вмешательств, наложения торакостомы и в дальнейшем трансстернальной трансперикардиальной реампутации культи бронха.

Умерло трое пациентов, что в процентном соотношении составило от общего числа прооперированных 1,88%, от общего числа несостоятельностей – 37,5%.

Спровоцировать несостоятельность культи бронха могут погрешности обработки культи бронха и несовершенство хирургической техники: чрезмерное раздавливание стенки бронха браншами сшивающего аппарата при наложении механического шва, ненадежность механического шва при прошивании утолщенной или склерозированной стенки бронха без укрепления культи дополнительными материалами. Необходимо также учитывать, что все пациенты, включенные в данное исследование, имеют исходные нарушения репаративных функций организма, вторичный иммунодефицит, зачастую истощение и выраженную сопутствующую патологию.

При выполнении лимфодиссекции происходит скелетирование трахеобронхиального угла, нарушение кровоснабжения стенок главного бронха и культи бронха, что непосредственно может привести к развитию НКГБ. Также частота НКГБ определяется стороной операции. В зависимости от анатомических особенностей строения бронхиального дерева НКГБ чаще возникает при пневмонэктомии справа. Это подтверждается следующими абсолютными числами: справа развилось 6 несостоятельностей, а слева – 2.

Развившаяся НКГБ требует выполнения повторных, часто калечащих, технически сложных вмешательств. Поэто- му усилия хирургов направлены не только на выполнение оперативного пособия с целью удаления опухоли и лимфатических лимфоузлов, но и на профилактику НКГБ. Каждый год появляются все новые и новые модификации основных методов обработки культи главных бронхов, что косвенно говорит о недостаточной эффективности существующих методик. В качестве дополнительных укрывающих материалов используются: собственные ткани пациента: большой сальник, перикардиальный жир, медиастинальная, костальная плевра, перикард, мышечные лоскуты, твердая мозговая оболочка. А также тефлоновые сетки, клеевые композиции, различные адсорбирующие материалы, предложены варианты закрытия культи бронха с помощью сверхэластичных конструкций и скобок из никелида титана с эффектом памяти. В нашем отделении закрытие культи бронха осуществляется несколькими методами: обработка культи бронха по Оверхольту в различных модификациях, механическая аппаратная обработка культи бронха с дополнительным наложением атравматических отдельных узловых швов и укрытием культи бронха различными материалами.

В настоящем исследовании представлен опыт 31 пневмонэктомии, выполненной без дополнительного укрытия культи главного бронха, главный бронх был ушит вручную атравматичными швами по Оверхольту в различных модификациях, либо механически, используя аппараты УО-40, УБ-35, Этикон-30.

При проведении 47 пневмонэктомий в ходе укрытия культи главного бронха применялись аутоматериалы: перикардиальный жир, медиастинальная плевра, костальная плевра, межреберные мышцы, мышечно-плевральный лоскут, перикард, прядь большого сальника.

38 вмешательств выполнили с использованием в технике формирования культи главного бронха пластины ТахоКомб.

При выполнении 42 пневмонэктомий культя бронха укрывалась поверх механического шва пластиной ТахоКомб с дополнительной фиксацией поверх него перикардиального жира или медиастинальной плевры.

С 2007 года в нашем отделении для укрытия культи бронха применяется ТахоКомб – абсорбирующее клеевое покрытие для местного применения. Клеевая поверхность окрашена желтым, за счет добавления рибофлавина. Пластины выпускаются стерильными и готовыми к применению. Препарат выпускается в виде пластин различного

Структура

^^^^тхокомб®

ІіЖЖІЯЖлГ EMKJCm™»HUUUrti пчлинвціль

il a

Такыіа

MWh; ^™. b№d*^I L .* ШфітеБЬм^ Ж *ж^жж Jeut №ст»^жғіи»іішіВпі^і ғгжі rprr MWHtavox^tn^lwxs ■ ewiti । мһ тМ Lz^wti ** &j>№

S3SS™™ejb*i л тр\ічм н™. г. ш m h 21Кф.|Щ Ш lia *■!! ■■ e> ™ »■■ .■^■■II. һ-.ж ЧЛЛ# ТШИІ r W2S9. №ж ^^w* »»=wkl гш -щи M *ej j -n-wn»«. №«іжж*гл.*№**іжі.'і-^■ нимр■ ■»■*!!;■

размера: 3×2,5×0,5 см, 4,8×4,8×0,5 см, 9,5×4,5×0,5. Он представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны активными компонентами, способствующими свертыванию крови. Покрывающий слой состоит из высококонцентрированных фибриногена, тромбина и апротина. После контакта с раной или другими жидкостями факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем- коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. Высокие адгезивные свойства пластины фиксируют ее к ткани, в результате чего она становится непроницаемой для воздуха и жидкостей.

Дополнительное укрытие швов бронха пластиной ТахоКомб и фиксация сверху перикардиального жира медиастинальной плевры отдельными узловыми атравматичными швами позволило добиться существенного снижения НКГБ и отсутствия летальности, связанной с развитием НКГБ.

Большое количество выполненных операций с применением пластины ТахоКомб позволяет нам сравнить результаты и сделать определенные выводы об эффективности используемых методик.

Полученные нами результаты обусловлены тем, что дополнительно уложенная коллагеновая пластина с нанесенными на нее лиофилизированными компонентами фибринового клея, во первых, полностью герметизирует микродефекты проникающего шва бронха, которые являются воротами для инфекционных эндобронхиальных агентов, во-вторых, клеевая основа пластины дает возможность дополнительно сблизить стенки культи и укрепить шов, в

	Без дополнительного укрытия		Собственные ткани		ТахоКомб		Собственные ткани + ТахоКомб
	N	%	N	%	N	%	N	%
Несостоятельность культи главного бронха	3	9,67	3	6,38	1	2,63	1	2.3
Летальность	2	6.45	1	2.12	0		0

третьих, учитывая, что заживление культи происходит пе-рибронхиально, компоненты, содержащиеся в ТахоКомб, позволяют ускорить этот процесс за счет разрастания упорядоченных соединительно-тканных волокон и раннего ангиогенеза.

Без применения ТахоКомб восстановление трофики культи происходит в течение 30 дней за счет восстановления сосудов, исходящих из оставшихся бронхиальных, медиастинальных и перикардиальных артерий.

Нашими коллегами из Нижегородской государственной медицинской академии произведено 26 морфологических исследований материала, взятого у трупов пациентов, умерших при различных обстоятельствах. Гистологическое исследование культи бронха, укрытой пластиной ТахоКомб, произведено в разные сроки после операции, что позволило получить следующие данные: в раннем послеоперационном периоде, начиная с 1 суток, в зоне культи определяется диффузный воспалительный инфильтрат, представленный преимущественно нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоидных элементов и плазмоцитов. Соединительная ткань представлена лишь клетками и волокнами собственно стенки бронха (аналогичные изменения выявлены и при исследовании культи бронха пациентов контрольной группы). Видны искусственные волокна ТахоКомб. В дальнейшем происходит разрастание соединительной ткани со стороны надхрящницы в экзогенные зоны платины, которая представлена регулярно расположенными незрелыми коллагеновыми волокнами с единичными кровеносными сосудами(3–6 сутки), что подтверждено гистологическим исследованием бронхиального шва. В контрольной группе в те же сроки отмечается формирование грануляционной ткани с большим количеством незрелых кровеносных сосудов капиллярного типа. Волокнистые элементы, расположенные хаотично, представлены лишь единичными коллагеновыми волокнами. К 8–9 суткам п/о периода у пациентов, оперированных с применением ТахоКомб, в зоне операции имело место очевидное разрастание в виде параллельно расположенных зрелых коллагеновых волокон, прорастающих ткань ТахоКомб. В толще фиброзной ткани, формирующей псевдокапсулу, определялись зрелые, правильно сформированные кровеносные сосуды разного калибра. В эти же сроки у пациентов контрольной группы все еще преобладала грануляционная ткань.

Макроскопически на Таблица 2 культе главного бронха отчетливо определяется капсула (9 сутки), сформированная на основе пластины ТахоКомб, которая полностью сращена со стенками культи и в виде муфты полностью покрывает ряды швов фронтальной и дорсальной сторон.

В нашем отделении также применялись другие материалы на основе фибрина (Суржисель, Панжен), но они не обеспечивали достаточной адгезии к тканям и в случае формирования культи главного бронха не нашли у нас широкого применения.

Выводы

• 1.    Применение ТахоКомб позволило значительно снизить частоту развития несостоятельности культи главного бронха – с 9,67 до 2,3%

• 2.    Применение ТахоКомб снизило летальность с 6,45% до нуля по сравнению с контрольной группой.

• 3.    Наиболее эффективной в профилактике НКГБ оказалась комбинация ТахоКомб с собственными тканями пациента, за счет создания оптимальных для заживления культи биологических условий.

• 4.    Хорошие результаты применения, простота использования пластины ТахоКомб для укрепления культи бронха позволяют рекомендовать этот способ для широкого применения.