Применение аквакинезитерапии в программе реабилитации пациентов с первичным коксартритом после тотальной артропластики



Первичный остеоартрит тазобедренных суставов – наиболее распространенная нозологическая форма патологии суставов. В структуре инвалидности у лиц трудоспособного возраста данная патология занимает лидирующие позиции и в 80% случаев требует проведения оперативного лечения [1, 2, 3].

Дегенеративно-дистрофические изменения тканей пораженного сустава способствуют развитию изменений моторных и статических функций, в результате которых со временем происходит нарушение мышечного баланса пораженной конечности, а в последующем и других областей. Артропластика является лишь этапом лечения длительно существующего комплекса костно-мышечной патологии [4] в результате чего послеоперационная реабилитация показана абсолютно всем пациентам [5].

Реабилитация после эндопротезирования суставов включает различное медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, а также массаж и лечебную физкультуру (ЛФК). При сочетанном применении лечебных факторов, каждый из которых оказывает специфическое воздействие на патогенез конкретного синдрома, эффекты суммируются и усиливают друг друга. Основным средством физической реабилитации является ЛФК. В настоящее время разрабатываются и научно обосновываются различные комплексные программы восстановления. Для каждого периода определяются свои задачи и план лечения [6, 7].

В настоящее время для лечения заболеваний суставов, а также в реабилитации после эндопротезирования всё шире используется кинезитерапия. Согласно современной концепции кинезитерапии восстановительные программы составляются индивидуально и проводятся на специальных тренажерах. Большинство применяемых восстановительных методов осуществляются в послеоперационном периоде, разнопланово и исключают применение тренажеров силового ряда. В основном задействованы простейшие блоковые устройства, на которых пациент занимается в условиях кровати [7].

Очень часто отмечается полное отсутствие каких-либо реабилитационных мероприятий, что существенно увеличивает сроки восстановительного периода. При анализе различных источников информации можно сделать вывод, что нет определенной схемы в программе реабилитации больных с первичным остеоартритом тазобедренного сустава [8, 9, 10]. Таким образом, разработка и внедрение в практику инновационных систем реабилитации является одним из приоритетных направлений современной медицины [11].

Цель работы – оценить эффективность аквакинезитерапии в программе реабилитации пациентов с первичным остеоартритом тазобедренного сустава после первичной тотальной артропластики.

Материалы и методы

На базе Инновационной клиники «Академия здоровья» (г. Чита) проведено рандомизированное контролируемое исследование 90 пациентов с первичным остеоартритом тазобедренного сустава третьей стадии по классификации Келлгрен-

Лоуренса. Нарушение функции пораженных суставов во всех случаях отмечалось на уровне II степени. Возраст пациентов варьировал в пределах 55-75 лет (64 [58,3;70]). Одной операционной бригадой всем пациентам проведена тотальная артропластика по стандартной методике с использованием имплантатов бесцементной фиксации иностранного производства (Швейцария, США).

I группу (контроля) составили 30 пациентов в возрасте – 63 [58;70] лет. В данной группе восстановительное лечение осуществляли методом кинезитерапии в послеоперационном периоде. II группа представлена 30 больными аналогичного возраста (65 [59;70] лет). Реабилитация осуществлялась путем применения кинезитерапии в до- и послеоперационном периоде. III группу составили пациенты возрасте 65,5 [59,3;70] лет (n=30) - реабилитация в рассматриваемой группе выполнялась методом аквакинезитерапии до- и после операции.

Во всех исследуемых группах пациентов регистрировалась сопоставимость по возрасту, полу, стадии остеоартрита, проводимому анестезиологическому пособию (спинномозговая анестезия с продленной перидуральной блокадой), оперативному лечению, виду имплантов и сопутствующей патологии.

При проведении реабилитационных мероприятий строго придерживались таких принципов, как персонифицированный подход, раннее начало, непрерывность и последовательность. В предоперационный период (за 35 суток до операции) начинали занятия только пациенты 2 и 3 групп. На данном этапе использовали специальные тренажеры узколокального и многофункционального действия с обязательным применением ряда вспомогательных естественных процедур – гидрокриотерапии, диафрагмального дыхания и партерной гимнастики. Также проводилось обучение пациентов хождению на костылях или с помощью других средств внешней опоры, правилам приса-живания, вставания с постели и комплексу изометрической гимнастики. Послеоперационный период реабилитации проводился всем больным и начинался в 1 сутки после операции. Проводилась дыхательная и изометрическая гимнастика. На 2 сутки все пациенты вставали у постели, а на 3 день передвигались с помощью костылей. После снятия операционных швов (9-10 сутки) больных переводили в центр кинезитерапии.

Программа выполнялась на 10-11 сутки после операции (при условии заживления микроран после снятия швов) и включала: - общеукрепляющие упражнения с весом собственного тела, активные движения в мышцах здоровой ноги и изометрические напряжения бедра на стороне операции, с обязательной коррекцией положения тела в первые 1-2 суток (точкой приложения являлась активизация проприоцепции, нарушенной вследствие операционной травмы, улучшение кровообращения и лимфооттока); - активные облегченные упражнения без весового отягощения, маховые движения с 2/3 амплитуды максимального объема подвижности; маховые движения с достижением 900 к 13-15 суткам; сочетание с упражнениями на тренажерах маятникового типа с минимальным весовым отягощением (точка приложения - устранение контрактуры); - при достаточной амплитуде движений в комплекс вводились упражнения с противодействием и отягощением (точка приложения - коррекция гипотрофии квадрицепса и бицепса бедра); - с момента освобождения от пользования дополнительными средствами опоры осуществляли восстановление стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги и выработку умения преодоления препятствий (упражнения, имитирующие подъем и спуск по лестнице).

Всем пациентам перед госпитализацией проводилось стандартное клинико-лабораторно-инструментальное обследование – согласно протоколу отбора пациентов на оказание высокотехнологической медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», в том числе электромиография нижних конечностей и денситометрия.

Критерии исключения: другие виды остеоартритов, нарушение функции конечности III ст., остеопения/остеопороз, тяжелая сопутствующая патология.

Учитывая, что оценка результатов применения различных реабилитационных мероприятий в восстановительном лечении больных с имплантатом тазобедренного сустава может проводиться с использованием опросников, индексов и тестов, которые позволяет в достаточной степени охарактеризовать основные клинико-функциональные проявления [9, 12], нами выполнены следующие дополнительные методы исследования. С целью динамического определения параметров позвоночного столба и таза проводилась лазерная оптическая топография аппаратной системой DIERS® (Германия). Функцию тазобедренного сустава оценивали по шкале W.H. Harris и силе мышц. Кроме того, проводилась оценка болевого синдрома по ВАШ и психологического состояния пациентов по опроснику Спилбергера-Ханина. Определение всех показателей осуществляли за 35 суток перед операцией, после проведения курсов (аква)кинезитерапии до- (за 1 день) и в послеоперационном периоде (на 45 сутки).

При проведении статистического анализа авторы руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [13, 14]. Нормальность распределения признаков при численности исследуемых групп менее 50 человек оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального во всех исследуемых группах, полученные данные представляли в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me(Q1;Q3). Ранговый анализ вариаций по Краскелу–Уоллису (H) выполняли для сравнения трех независимых групп по одному количественному признаку. Затем, при наличии статистически значимых различий, проводили попарное сравнение с помощью критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки значимости динамических изменений количественных признаков независимых групп использовался критерий Т-Уилкоксона (Z) [14]. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, license No. Z125-3301-14, США).

Результаты и обсуждение

Статистически значимые различия всех рассматриваемых показателей до выполнения первичной тотальной артропла- стики без проведения реабилитации методами кинезитерапии и аквакинезитерапии были не значимы во всех исследуемых группах, что еще раз подтверждает сопоставимость рассматриваемых групп пациентов и свидетельствует о правомочности последующих выводов (табл. 1, 2).

Таблица 1

Параметры оптической топограммы позвоночного столба и таза, df = 2

Parameters of the optical topogram of the spinal column and pelvis, df = 2

Table 1

Исследуемые параметры / Parameters		Исследуемые группы / Groups			Статистическая значимость / Statistical Significance
		1 группа / 1 group, n = 30	2 группа / 2 group, n = 30	3 группа / 3 group, n = 30
Отклонение от центр. линии С7-DM, град / Deviation from the center. lines C7-DM, degrees	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	1,0 [1,0; 1,6]	1,0 [1,0; 1,6]	1,0 [1,0; 1,6]	Н=0,14, p=0,93
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	1,0 [1,1; 1,5]	1,0 [1,1; 1,5]	Н=0,15, р=0,47 U=439,5, p=0,84
	После операции (курс ЛФК) / After operation (course of physiotherapy exercises)	1,2 [1,0; 1,3]	0,8 [0,6; 1,0]	0,7 [0,5; 0,9]	Н=13,7, p=0,001 U=418,5, p=0,56
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-2,6 p=0,008	Z=-4,3 p<0,001	Z=-4,3 p<0,001
Отклонение от центр. линии С7-DM, мм / Deviation from the center. lines С7-DM, mm	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	10,0 [9,8; 11,4]	11,0 [10,5; 11,9]	11,0 [10,6; 12,2]	Н=0,95, p=0,62
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	9,0 [8,26; 10,5]	9,0 [8,1; 10,7]	H=2,02, p=0,3 U=428,5, p=0,74
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	8,0 [7,4; 8,9]	7,0 [5,8; 7,0]	5,0 [4,7; 6,0]	Н=8,8, p=0,01 U=354,5, p=0,16
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-3,9 p<0,001	Z=-4,6 p<0,001	Z=-4,6 p<0,001
Перекос таза (DL-DR), град / Pelvic tilt (DL-DR), degrees	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	5,0 [4,4; 5,8]	4,5 [4,3; 5,8]	5,0 [4,6; 6,1]	Н=0,29, p=0,86
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	3,5 [3,1; 5,2]	4,5 [3,5; 5,5]	H=1,5, p=0,4 U=407,0, p=0,5
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	3,5 [3,2; 4,3]	3,0 [2,2; 3,1]	2,0 [1,8; 2,6]	Н=5,8, p=0,05 U=412,5, p=0,57

Продолжение Таблицы 1

Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-3,7 p<0,001	Z=-4,2 p<0,001	Z=-4,6 p<0,001
Перекос таза (DL-DR), мм / Pelvic tilt (DL-DR), mm	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	9,0 [8,6; 11,5]	9,0 [8,6; 11,6]	9,5 [8,5; 11,7]	Н=0,06, p=0,97
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	7,0 [6,3; 10,8]	8,5 [6,0;10,9]	H=1,1, p=0,5 U=433,5, p=0,8
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	7,0 [6,8; 9,2]	6,0 [4,6; 6,3]	4,0 [4,0; 6,0]	Н=6,4, p<0,04 U=402,0, p=0,48
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-3,7 p<0,001	Z=-4,6 p<0,001	Z=-4,6 p<0,001
Скручивание таза (DL-DR), град / Torsion of the pelvis (DL-DR), degrees	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	2,0 [1,9; 2,3]	2,0 [1,8; 2,2]	2,0 [2,0; 2,4]	Н=0,32, p=0,85
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	2,0 [1,5; 2,1]	2,0 [1,6; 2,27]	H=1,4, p=0,5 U=434,5, p=0,8
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	2,0 [1,6; 2,0]	1,0 [0,9; 1,1]	1,0 [0,7; 1,1]	H = 15,3, p<0,001 U=410,0, p=0,53
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-3,1 p=0,002	Z=-4,4 p<0,001	Z=-4,7 p<0,001

Примечание: Z - статистическая значимость динамических изменений в исследуемых группах, H – статистическая значимость группы контроля с исследуемых группах, U – статистическая значимость между 2 и 3 исследуемыми группами.

Note: Z - statistical significance of dynamic changes in the study groups, H - statistical significance of the control group from the study groups, U - statistical significance between 2 and 3 study groups.

Сравнение полученных результатов данных оптических топограмм показало статистическую разницу только лишь с 1 группой (контроля) на 45 сутки после оперативного лечения, тогда как у пациентов 2 и 3 группы такой значимости не выявлено во все периоды исследования (табл. 1). Напротив, при сравнении клинико-инструментальных параметров, отмечена статистическая значимость различий не только с 1 группой, но и между 2 и 3 группами как в дооперационный период после курса ЛФК, так и в послеоперационном периоде (табл. 2).

Анализ опросников (Спилбергера-Ханина) до проведения ЛФК значимости различий не показал (χ2=0,294, р=0,99): очень высокая тревожность (ОВТ) в 1 группе отмечена в 13,3% (4/30); высокая тревожность (ВТ) в 66,7% (20/30) и средняя тревожность (СТ) в 20% (6/30); во 2 и 3 группе аналогичные показатели составили – 16,7% (5/30), 63,3% (19/30), 20% (6/30) и 16,67% (5/30), 66,66% (20/30), 16,67% (5/30), соответственно.

В предоперационном периоде (после проведения курса ЛФК) установлена статистическая значимость различий между исследуемыми группами (χ2=39,231, р<0,001), однако значимости различий между 2 и 3 группами не зафиксировано (χ2=2,631, р=0,616). ВТ во 2 группе составила 20,6% (6/30), СТ – 56,67% (17/30) и низкая тревожность (НТ) – 23,33% (7/30). В 3 группе ВТ регистрировалась в 16,67% (5/30), СТ – 46,67% (14/30), НТ – 30% (9/30) и очень низкая тревожность (ОНТ) – 6,66% (2/30). В послеоперационном периоде значимость различий регистрировалась не только между всеми группами (χ2=38,256, р<0,001), но и между 2 и 3 группой (χ2=9,188, р=0,035). В 1 группе ВТ отмечена в 30% (9/30), СТ – 53,33% (16/30), НТ – 16,67% (5/30); во 2 группе ВТ составила 3,33% (1/30), СТ – 33,33% (10/30), НТ – 56,67% (17/30) и ОНТ – 6,67% (2/30), тогда как в 3 группе установлено, что СТ выявлялась у 16,66% (5/30), НТ – 46,67% (14/30) и ОНТ – 36,67% (11/30).

Таблица 2.

Клинико-инструментальные параметры, df=2

Clinical and instrumental parameters, df=2

Table 2.

Исследуемые параметры / Parameters		Исследуемые группы / Groups			Статистическая значимость / Statistical Significance
		1 группа / 1 group, n = 30	2 группа / 2 group, n = 30	3 группа / 3 group, n = 30
Сила мыщц, балл / Muscle strength, score	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	3,0 [2,7; 3,3]	3,0 [2,8; 3,3]	3,0 [2,8; 3,2]	H=0,06, p=0,97
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	3,6 [3,4; 3,8]	4,0 [3,8; 4,2]	H=26,2, p<0,001 U=285,0, p=0,004
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	3,7 [3,5; 4,0]	4,3 [4,0; 4,6]	4,9 [4,7; 5,0]	H=40,5, p<0,001 U=247,5, p<0,001
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-4,12 p<0,001	Z=-4,57 p<0,001	Z=-5,03 p<0,001
Боль по ВАШ, балл / pain scale, score	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	8,0 [7,7; 8,2]	8,0 [7,8; 8,3]	8,1 [7,9; 8,4]	H=0,67, p=0,72
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	7,0 [6,7; 7,3]	6,0 [5,9; 6,4]	H=49,8, p<0,001 U=190,5, p<0,001
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	3,7 [3,5; 3,9]	2,8 [2,6; 3,0]	1,6 [1,3; 1,8]	H=62,7, p<0,001 U=99,0, p<0,001
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-4,94 p<0,001	Z=-4,83 p<0,001	Z=-4,85 p<0,001
Шкала Харриса, балл / Harris scale, scor	До операции (до ЛФК) / Before surgery (before physiotherapy exercises)	36,3 [34,5; 38,0]	35,6 [33,7; 37,3]	36,2 [34,6; 37,8]	H=0,24, p=0,89
	До операции (курс ЛФК) / Before surgery (course of physiotherapy exercises)	-	46 [42,6; 46,9]	55,0 [52,9;57,0]	H=61,6, p<0,001 U=91,5, p<0,001
	После операции (курс ЛФК) After operation (course of physiotherapy exercises)	57,3 [55,0; 59,6]	67,0 [65,5; 68,5]	85,9 [84,1; 87,6]	H=71,8, p<0,001 U=1,0, p<0,001
Оценка значимости динамических изменений / Assessment of the significance of dynamic changes		Z=-4,79 p<0,001	Z=-4,79 p<0,001	Z=-4,79 p<0,001

Примечание: Z - статистическая значимость динамических изменений в исследуемых группах, H – статистическая значимость группы контроля с исследуемых группах, U – статистическая значимость между 2 и 3 исследуемыми группами.

Note: Z - statistical significance of dynamic changes in the study groups, H - statistical significance of the control group from the study groups, U - statistical significance between 2 and 3 study groups.

С целю достижения необходимого результата после тотальной артропластики тазобедренного сустава, а именно – быстрого восстановления функции оперированной конечности и восстановления мышечного баланса опорно-двигательного аппарата, врачи-реабилитологи рекомендуют проведение двух реабилитационных этапов. Первый этап (дооперационный) необходимо выполнять в специализированном центре кине-зитерапии - позволит улучшить функцию мышечных групп в области пораженного сустава, частично устранит нарушение трофики больной конечности и тем самым увеличит шансы пациента на более быструю и эффективную реабилитацию в послеоперационном периоде. Данный этап способствует быстрейшей адаптации прооперированной конечности, снижает риски послеоперационных осложнений и готовит пациента физически и психологически к операции. Следует отметить, что при выполнении упражнений на силовых тренажерах происходит укрепление мышц туловища (спина и пресс) и плечевого пояса, которые будут чрезмерно нагружены после эндопротезирования, так как при самостоятельном передвижении придётся использовать костыли. Предоперационный этап занятий в лечебно-тренажерном зале способствует также общему позитивному отношению пациентов к работе на тренажерах в послеоперационном периоде [7, 15].

В нашем исследовании, выполнение персонифицированной программы на современных тренажерах узколокального действия и многофункциональных тренажерах способствовали проведению тонкой дозировке и дифференцированию мышечных сокращений и расслаблений. Кроме того, во избежание последующего вывиха головки эндопротеза, в программу реабилитации включали индивидуальные занятия на аппарате Reha-Stim, что способствовало правильному восстановлению функции ходьбы [7, 15].

В современных центрах, при проведении первого этапа реабилитации (после операции) применятся тренажеры с заданной геометрией движений, что позволяет осуществлять строгий персонифицированный контроль амплитуды и силы выполняемых движений. Перед проведением комплекса ЛФК в обязательном порядке пациентам определяется психосоматический статус. Производится измерение силовых показателей различных мышечных групп, возможности движений в суставах, как оперированной конечности, так и здоровой, также оценивается состояние мышц плечевого пояса и спины. Дополнительно определяют двигательную реакцию мышц, способность обучаться техникам движений, диафрагмальному дыханию и пр. [15].

Проведение реабилитации методом аквакинезитерапии в до- и послеоперационном периоде у пациентов после тотальной замены тазобедренного сустава улучшает функциональное состояние мышечных групп позвоночника и таза, уменьшает интенсивность боли, характерен прирост мышечной силы, что благоприятно влияет на качество жизни пациента после оперативного вмешательства [7]. Аквакинезитерапия приво- дит к необходимым результатам за счет того, что водная среда обладает механическими и термическими свойствами, которые положительно влияют на опорно-двигательный аппарат, что создает благоприятные условия для проведения терапии. Упражнения в реабилитационном бассейне при температуре около 34–35°C могут вызвать миорелаксацию, повысить болевой порог, дать ощущение большей защиты от падений и травм и облегчить повторное обучение походке, улучшить эмоциональное состояние пациента. В связи с этим водная среда может играть значительную роль в реабилитации пациентов с дегенеративно-деформирующими поражениями и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава [16].

Таким образом, современная аквакинезитерапии – это персонифицировано разработанный лечебный комплекс с использованием специальных водных тренажеров, который устраняет нарушение функции конечности, в том числе и за счет купирования хронического болевого синдрома. Ак-вакинезитерапия комплексно осуществляет воздействие на опорно-двигательную систему, обеспечивает эффективное восстановление пациентов после травм и операций. Изучение методов реабилитации представляется весьма перспективным направлением, поскольку разработка комплексных программ способствует более ранней активизации пациентов, положительно сказывается на их психологическом состоянии, а значит и на качестве жизни [16, 17].

Заключение

Использование аквакинезитерапии в комплексной программе реабилитации перед и после проведения первичной тотальной артропластики у пациентов с первичным остеоартритом тазобедренного сустава способствует эффективному воздействию на опорно-двигательную систему, что приводит не только к значимому восстановлению функции конечности, но и в целом оказывает благоприятное воздействие на макроорганизм, тем самым улучшая качество его жизни. Применение комплексных реабилитационных программ позволит получить положительный социально-экономический эффект за счет сокращения стационарных сроков пребывания, нетрудоспособности, предотвращения грозных осложнений и инвалидности.