Применение амлодипина при артериальной гипертонии у больных подагрой

В настоящее время диагностика и лечение подагры является актуальной проблемой терапии, что связано не толь^о с ^величением распространенности заболевания, но и с чрезвычайно частым ее сочетанием с такими патологиями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. Согласно современным представлениям, подагра рассматривается ^а^ метаболичес^ое заболевание [1,2]. Доказано, что гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, она влияет на прогрессирование атеросклеротического процесса, зачастую лежит в основе артериальной гипертензии[3,4,5]. Препараты, применяемые для лечения сердечно-сосудистой патологии, в значительной степени уменьшают уровень мочевой кислоты сыворотки крови, увеличивают эффе^тивность применения анти^ипер^ри^емичес^их средств у больных подагрой. Так, фенофибрат исследователи расценивают ^а^ потенциально новое средстводля лечения и профилактики подагры [6]. В то же время существует множество препаратов, используемых для коррекции сопутствующей патологии, которые отрицательно влияют на обмен мочевой кислоты и могут усилить проявления подагры. Ди^рети^и считаются средствами перво^о ряда для длительной терапии больных с артериальной гипертензией (АГ). Все классы мочегонных препаратов противопоказаны при подагре. Показано, что не существует более безопасного класса диуретиков. Все препараты данной ^р^ппы ин^ибир^ют э^с^рецию мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии. в-адре-ноблокаторы также не являются препаратами выбора при сочетании подагры и АГ, так как они увеличивают инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугубляя гиперурикемию [2]. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью понимают влияние не только на липидный и углеводный обмены, но и на уровень мочевой кислоты [1].

Помимо непосредственного патологического влияния повышенного уровня мочевой кислоты на сосудистую стенку, актуальной проблемой у больных подагрой является воздействие повышенного артериального давления (АД), которое чрезвычайно часто встречается у данной категории пациентов [7]. Артериальная гипертензия, как известно, значительно увеличивает риск кардиоваскулярных событий [7, 8]. Важной проблемой является применение пато^енетичес^и обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей аде^ватный ^онтроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ, необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не увеличить риск терапевти-чески-индуцированной подагры [1]. Адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции. Далеко не все препараты, входящие в стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний, удовлетворяют этим условиям у пациентов, страдающих подагрой.

В настоящее время известно, что метаболически нейтральными препаратами, обеспечивающими оптимальный контроль артериального давления, являются анта^онисты ^альция ди^идропиридиново^о ряда длительного действия (амлодипин), ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента [2], блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (лозартан) [9]. Среди указанных групп препаратов особое место принадлежит пролонгированным антагонистам кальция. Механизм действия связан с блокированием медленных кальциевых каналов и препятствованием внутик-леточной гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического сосудистого сопротивления. Период полувыведения амлодипина равен 35-50 ч. В многочисленных многоцентровых исследованиях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT, ALLHAT) показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии анта^онистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преим^ществом препаратов является возможность использования их у пациентов с метаболическим синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный, липидный, пуриновый обмены [11, 12].

В настоящее время существует большое количество исследований, посвященных диагностике, тактике выбора препаратов при артериальной гипертензии, однако недостаточно данных об особенностях суточного профиля АД у больных подагрой, эффективности, переносимости применения антагонистов кальция при сочетании подагры и АГ. Известно, что нарушение суточного профиля АД является дополнительным фактором риска кардиоваскулярных осложнений [12].

Целью наше^о исследования явилось из^чение особенностей суточных ритмов АД, эффективности применения амлодипина при сочетании подагры и АГ.

Материалы и методы

В исследование были включены 40 больных первичной подагрой - основная группа (ОГ) (32 мужчины и 8 женщин), средний возраст - 52,88+2,08 года (от 30 до 76 лет). Диагноз подагры был определен на основании классификационных критериев Wallace и со-авт., рекомендованных ARA в 2001 г. Критериями не-в^лючения являлись наличие ассоциированных с АГ состояний (в том числе, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), сопутствующие хронические болезни в стадии обострения, острый приступ подагрического артрита. Все обследованные пациенты страдали АГ (длительность болезни от 1 года до 30 лет); риск был расценен как высокий и очень высокий.

Группу сравнения (ГС) составили 20 пациентов с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии. В контрольную группу (КГ) были включены 20 клинически здоровых лиц. Всем обследованным лицам проводились общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД в условиях стационара, определение ан-титромбогенной активности сосудистой стенки.

У больных подагрой проводились исследования, необходимые для подтверждения диагноза, выявления особенностей течения заболевания, поражения различных органов и систем (мочевая кислота сыворотки крови и суточной мочи, рентгенография пораженных суставов, пункция суставов, ультразвуковое исследование почек). Наиболее часто поражались суставы нижних конечностей. У подавляющего большинства больных (87%) вовлечение суставов начиналось с артрита плюснефалангового сустава I пальца стопы. Средняя длительность заболевания составила 9,65+2,03 года (от 0,6 до 32 лет), обращались к врачу в среднем на 10-й год болезни. У 68% пациентов диагностирована тофусная подагра, к которой относили подкожные, внутрикостные тофусы (симптом «пробойника»), нефролитиаз. Гиперурикемия выявлена у 73% больных подагрой. Артериальная гипертензия у данной категории пациентов клинически отличалась ма-лосимптомностью, в связи с чем более половины пациентов не контролировали АД и не принимали регулярно гипотензивные препараты. На амбулаторном этапе 46% обследованных больных подагрой с гипотензивной целью принимали иАПФ, антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики (10%), комбинированные препараты; на фоне терапии целевой уровень АД был достигнут лишь у 15% больных.

При поступлении в стационар всем обследованным лицам проводилось с^точное мониторирование АД с частотой 15 мин. в дневные часы и 30 мин. в ночные часы. Оценивались следующие показатели: среднее АД, максимальное АД, минимальное АД, вариабельность АД, гипертонический индекс времени АД. Все параметры определялись как для систолического АД (САД), так и для диастолического АД (ДАД).

Всем пациентам в ^ачестве ^ипотензивной терапии назначался амлодипин - Амловас (Юник Фармасьютикал Лабораториз) в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препарата проводилось через 3-5 дней пребывания в стационаре с увеличением до 10 мг/сут. при необходимости или комбинирование с иАПФ. Через 3 месяца регулярного приема гипотензивных препаратов проводилось повторное суточное мониторирование АД. В течение этого времени контроль эффективности терапии, наличия побочных эффектов осуществлялся при ежемесячных визитах пациентов.

Статистичес^ий анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, описательной статистики. Результаты расценивались как статистичес^и значимые при величинах дости^н^то^о уровня достоверности (p) менее 0,05.

Рез^льтаты и обс^ждение

При анализе эффективности терапии амлодипином АГ у больных подагрой следует отметить, что все пациенты указывали на достаточно высокую эффективность препарата по с^бъе^тивным ощ^щениям и казуальным измерениям АД. Самостоятельно отменил препарат 1 больной в связи с возникновением ощущения «сердцебиения» через 2 суток от момента приема амлодипина. Других возможных побочных эффектов в наблюдаемой группе пациентов не было. У 18 (45%) больных целевой уровень АД был достигнут в течение 4-6 дней на фоне монотерапии - приема 5 мг препарата в сутки.

У остальных 22 (55%) больных через 4-6 дней от начала приема амлодипина не был достигнут целевой уровень АД, что потребовало увеличения дозы до 10 мг/сут. Через 3-4 дня от момента увеличения дозы препарата при контроле эффективности проводимой терапии нормализация АД была отмечена ^ 19 (47,5%) пациентов, т.е. АД стабилизировалось через 7-10 дней от начала приема препарата. У 3 (7,5%) пациентов не ^далось достичь целевых значений АД в течение 7-10 дней, в связи с этим была рекомендована комбинированная гипотензивная терапия (Амловас и и-АПФ - эналаприл).

В дальнейшем после выпис^и из стационара при ежемесячных визитах проводилось измерение АД. На фоне приема рекомендованной гипотензивной терапии у 29 (73 %) пациентов АД было в пределах целевых значений, у 10 (25 %) - в пределах высокого нормального АД. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата Амловас.

Усредненные показатели суточного мониторирования АД у больных подагрой и пациентов, страдающих АГ представлены в таблице 1.

При наличии подагры артериальная гипертензия отличается более тяжелым течением, о чем свидетельствуют более высокие показатели среднего систолического, диастолического, пульсового АД, максимального и минимального АД, индекса времени гипертензии, вариабельности АД, хотя данные различия по сравнению с аналогичными параметрами у лиц группы сравнения не достигали статистически значимых.

Однако существенные отличия отмечены в особенностях циркадного ритма АД. Так, у большинства больных подагрой (73,7%) выявлен суточный профиль с недостаточной степенью снижения АД (Nondipper); у 21% пациентов регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker), нормальную степень снижения АД имели лишь 5 % больных (Dipper), тогда как у больных АГ преимущественно (62,5%) наблюдался профиль dipper, в 25 % случаев - non-dipper, у 12,5% пациентов - night-peaker. Таким образом, среди больных подагрой достоверно чаще регистрировался профиль non-dipper по сравнению с лицами, страдающими АГ (р<0,01).

Через 3 месяца терапии субъективное улучшение самочувствия отметили все обследованные пациенты; сохранялась хорошая переносимость препарата; отсутствовали побочные эффекты. При ка-з^альном измерении по^азатели АД находились в пределах целевых значений у 85% больных, у 15

% ре^истрировалось высо^ое нормальное АД. При динамичес^ом исследовании по рез^льтатам про-веденно^о СМАД достоверно снизились по^азатели средне^о САД и ДАД, ^меньшился инде^с времени ^ипертензии (табл.1). При анализе с^точно^о профиля АД была отмечена тенденция ^ нормализации значений – ^меньшение ^оличества пациен -тов, имеющих с^точный профиль Night-peaker, с 21% до 16 %, ^величение ^оличества лиц с нормальной степенью снижения АД в ночные часы. Одна^о не было пол^чено статистичес^и значимых отличий изменения с^точно^о профиля АД, что, возможно, связано с недостаточно длительным приемом амлодипина.

Выводы

• 1.    При наличии пода^ры и артериальной ^ипер-тензии наблюдается низ^ая приверженность ^ ^ипо-тензивной терапии, что может быть связано с реци-дивир^ющим с^ставным синдромом, средним возрастом пациентов (высо^ая социальная а^тивность), с^бъе^тивно ^довлетворительной переносимостью повышенно^о АД.

• 2.    У больных пода^рой нар^шен с^точный профиль АД (хара^терен профиль с недостаточной степенью снижения в ночные часы - Non-dipper).

• 3.    Амлодипин является препаратом выбора при сочетании пода^ры и артериальной ^ипертензии.

  Таблица 1

  По^азатели с^точно^о мониторирования АД ^ больных пода^рой и артериальной ^ипертензией

  Показатели	Больные подагрой n=40		Больные артериальной гипертензией, n=20
  	до лечения	через 3 месяца терапии
  Среднее САД	139,5±4,3	128,1±3,8*	136,2±7,6
  Max САД	171,3±5,9	153,4±3,7**	160,8±9,5
  Min САД	113,1±3,2	92,3±2,5***	110,3±7,1
  Индекс времени САД	49,5±8,8	26,7±4,2***	42±14,9
  Вариабельность САД	19,67±5,2	15,4±4,1	13,7±1,5
  Среднее ДАД	85±3	76±3,2*	86,8±6
  Max ДАД	109,5±4,8	93±2,1***	107,5±8,4
  Min ДАД	65,4±2,4	66,3±1,2	63,7±5,9
  Индекс времени ДАД	34,3±7,4	10,4±3,2***	36,7±15
  Вариабельность ДАД	11,2±0,6	12,2±1,1	11,2±1,1
  Пульсовое АД	53,77±2,09	52,1±0,6	49,1±3,4

  
  

Примечание: * достоверность различий межд^ по^азателями АД больных пода^рой *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001