Применение ботулинотерапии в лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины

ется уточнение характера мышечно-тонического паттерна и поиск значимых мышц-мишеней для введения ботулотоксина.

Цель исследования: изучить особенности мышечно-тонического паттерна и оценить эффективность применения ботули-нотерапии у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на клинических базах ФГБОУ ВО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Под нашим наблюдением находились 52 пациента, прошедших курс стационарного лечения по поводу обострения ХНБНЧС в период с 2015 по 2019 гг. Средний возраст пациентов составил 58,6 (53,9; 64,2) лет. Более половины из них соответствовали интервалу от 53 до 65 лет. Гендерное распределение характеризовалось преобладанием женщин (39 человек). Причиной обращения за специализированной помощью явились жалобы на выраженное обострение хронической боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе нижние конечности, усиливающейся при физической активности и сохраняющейся в покое. Средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным составила 15,7 (11,4; 18,2) лет. Частота возникновения обострений была 2,6 (2,1; 3,3) раза в год. Длительность обострения, послужившего поводом для стационарного лечения, составила 19 (10,4; 23,8) суток. Оценку болевого синдрома и связанных с ним функциональных нарушений производили при помощи опросника Осве-стри [7, 8], средний интегральный показатель которого перед началом лечения составил 57,3% (53,2; 59,4). Структурные изменения позвоночника изучали с помощью МРТ. У всех пациентов были обнаружены множественные протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и признаки спондилоартроза. У 41 пациента (78,8%) имелись умеренно выраженные дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцовых суставов. Критериями исключения из исследования служили признаки нестабильности и выраженного диско-радикулярного конфликта в позвоночно-двигательных сегментах, системный остеопороз, диффузные заболевания соединительной ткани, а также регулярная гормональная терапия по поводу сопутствующей патологии. Сопутствующую патологию, не позволяющую применять НПВС и физиотерапию, также считали фактором исключения из исследования. Кроме этого, в исследование не включали пациентов с показаниями для оперативного лечения суставов нижних конечностей.

В зависимости от особенностей выбранной схемы лечения пациенты были разделены на 2 группы, статистически сопоставимые по возрастным, гендерным, анамнестическим и клиникоинструментальным критериям. Средняя продолжительность стационарного лечения не имела значимых отличий между группами и составила 14,5 (13,2; 17,4) койко-дней. В контрольной группе пациентов (25 человек) для лечения применяли стандартную схему медикаментозного, физиотерапевтического и интервенционного лечения. Основу медикаментозной терапии составили НПВС, миорелаксанты и адьювантные аналгетики. В качестве физиотерапевтического метода лечения использовали электрофорез синус модулированными токами (СМТ-форез) местных анестетиков. Интервенционное лечение включало в себя лечебно-меди- каментозные паравертебральные блокады и блокады грушевидной мышцы.

Дополнительно к стандартной схеме лечения у 27 пациентов основной группы применяли ботулинотерапию с целью коррекции рефлекторного мышечно-тонического синдрома. Для ее проведения использовали препарат ботулинического токсина типа А (IncobotulinumtoxinA), который не требует особых температурных условий хранения и имеет «гибкий интервал» применения. Указанные особенности препарата IncobotulinumtoxinA позволяют свести к минимуму неудобства и учесть индивидуальные особенности пациентов, влияющие на эффективность ботулино-терапии. Средняя доза этого препарата составила 72 (50; 100) ЕД. Мышцы – мишени для введения ботулотоксина выбирали с учетом выраженности их патологического напряжения, которое оценивали при помощи специальных приемов клинического обследования. В качестве последних использовали «тест грушевидной мышцы», «тест Сильверскольда», а также прицельную пальпацию мышц задней группы бедра во время исследования «симптома Лассега». Мышечно-тонический паттерн наряду с интегральным показателем опросника Освестри исследовали у пациентов обеих групп перед началом и после завершения стационарного лечения, а также при оценке отдаленных результатов (через 6 месяцев). В качестве дополнительных критериев эффективности медицинской реабилитации учитывали длительность обострения и ремиссии болевого синдрома.

Организационно-методические аспекты работы были основаны на соблюдении «рекомендаций по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования» (Хельсинки, 1964), статьи 21 Конституции РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (№54871 от 22.07.1993, с изм. от 20.12.1999г.). Статистическую обработку данных проводили с использованием метода непараметрической статистики. Определяли медиану и квартили (Ме (25%; 75%)), а также U-критерий Манна-Уитни. В качестве критерия значимости различий принимали p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Значения интегрального показателя опросника Освестри, отражающие динамику изменения болевого синдрома и связанных с ним функциональных нарушений, представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Интегральный показатель опросника Освестри у пациентов с ХНБНЧС

Сроки обследования	Группы пациентов
	Основная n=27	Контрольная n=25
Перед началом стационарного лечения	57,6% (52,5; 59,2)	56,9% (51,2; 58,5)
После завершения стационарного лечения	24,2% (17,6; 27,1)	25,8% (18,1; 27,4)
Через 6 месяцев	21,9% (12,3; 24,8)	28,3% (24,4; 32,1)*

П р и м е ч а н и е: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) — критерий достоверности сравнения показателя между основной и контрольной группами (* - p<0,05).

Сравнительный анализ полученных данных не выявил значимых отличий в выраженности клинических проявлений ХНБНЧС перед началом стационарного лечения, что подтвердило сопоставимость основной и контрольной группы пациентов. Значительная выраженность болевого синдрома была для них основной проблемой, существенно ограничивающей привычный уровень физической и социальной активности. К моменту завершения стационарного лечения средний показатель опросника Освестри уменьшился в 2,2 – 2,3 раза без статистически значимых отличий между группами, что подтвердило эффективность достижения ближайших результатов при использовании стандартной и модифицированной схем лечения. Однако, сравнение значений указанного показателя при оценке отдаленных результатов лечения выявило значимые отличия, указывающие на меньшую степень выраженности клинических проявлений ХНБНЧС у пациентов основной группы (в 1,3 раза).

Лучшая эффективность лечения пациентов основной группы подтвердилась сравнением хронологических показателей (Таблица 2).

Таблица 2

Хронологические показатели лечения пациентов с ХНБНЧС

Средняя продолжительность, (суток)	Группы пациентов
	Основная n=27	Контрольная n=25
Обострения	44,5 (40,3; 47,9)	52,2 (48,1; 56,5)*
Ремиссии	268,1 (255,3; 275,1)	183,2 (166,8; 199,2)*

П р и м е ч а н и е: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) — критерий достоверности сравнения показателя между основной и контрольной группами (* - p<0,05).

Средняя продолжительность обострения с учетом его срока до госпитализации и периода амбулаторного лечения после выписки из стационара статистически значимо оказалась меньше в 1,2 раза у пациентов основной группы. Достигнутая в результате лечения ремиссия у пациентов основной группы продолжалась в 1,5 раза дольше при статистически значимой разнице ее средних показателей между группами.

У большинства пациентов, принявших участие в исследовании, были обнаружены проявления патологического повышения тонуса паравертебральных мышц и мышц нижних конечностей. Перед началом лечения между группами пациентов не было выявлено значимых отличий в частоте встречаемости и локализации мышц с повышенным тонусом (Таблица 3).

Наибольшая частота встречаемости гипертонуса паравертебральных мышц соответствует патогенезу вертеброгенного болевого синдрома у пациентов с исследуемой патологией. В то же время, распределение частоты выявления повышенного тонуса в мышцах тазового пояса и нижней конечности указывает на отсутствие нисходящего патогенетического влияния. Анализ мышечно-тонического паттерна позволил обратить внимание на значимость функционального состояния икроножных мышц у пациентов с ХНБНЧС. Более детальный анализ этого вопроса служит предметом отдельного дополнительного исследования, направленного на уточнение состояния малоберцового нерва.

Таблица 3

Частота встречаемости (абс./%) и локализация повышенного тонуса мышц у пациентов с ХНБНЧС перед началом стационарного лечения

Анатомическая локализация	Группы пациентов
	Основная n=27	Контрольная n=25
Паравертебральные мышцы	24 (88,8%)	22 (88%)
Грушевидная мышца	11 (40,7%)	8 (32%)
Мышцы задней группы бедра	6 (22,2%)	5 (20%)
Икроножная мышца	18 (66,6%)	15 (60%)

Применение ботулинотерапии в схеме лечения пациентов основной группы позволило значительно эффективнее скорректировать нарушения мышечно-тонического паттерна к моменту завершения курса стационарного лечения (Таблица 4).

Таблица 4

Частота встречаемости (абс./%) и локализация повышенного тонуса мышц у пациентов с ХНБНЧС после завершения стационарного лечения

Анатомическая локализация	Группы пациентов
	Основная n=27	Контрольная n=25
Паравертебральные мышцы	3 (11,1%)	3 (12%)
Грушевидная мышца	-	3 (12%)
Мышцы задней группы бедра	2 (7,4%)	3 (12%)
Икроножная мышца	3 (11,1%)	12 (48%)

Таблица 5

Частота встречаемости (абс./%) и локализация повышенного тонуса мышц у пациентов с ХНБНЧС через 6 месяцев после лечения

Анатомическая локализация	Группы пациентов
	Основная n=27	Контрольная n=25
Паравертебральные мышцы	7 (25,9%)	13 (52%)
Грушевидная мышца	3 (11,1%)	5 (20%)
Мышцы задней группы бедра	4 (14,8%)	4 (16%)
Икроножная мышца	5 (18,5%)	14 (56%)

Наибольшая разница в частоте сохраняющегося гипертонуса была отмечена для грушевидной и икроножной мышц. На амбулаторном этапе пациентам было рекомендовано за- ниматься лечебной физкультурой с акцентом на выполнение упражнений пост изометрической релаксации.

На этапе оценки отдаленных результатов лечения были отмечены существенные отличия в мышечно-тоническом паттерне пациентов основной и контрольной групп (Таблица 5).

В обеих группах пациентов имела место тенденция к рецидиву мышечно-тонического синдрома. Однако, применение ботулинотерапии позволило уменьшить частоту выявления повышенного тонуса более чем в 2 раза за исключением задней группы мышц бедра. Наибольшая разница указанного показателя имела отношение к икроножной мышце.

Заключение. Анализ результатов проведенного исследования позволил нам сделать следующие выводы:

• 1.    Мышечно-тонический синдром является важным патогенетическим звеном клинических проявлений у пациентов с ХНБНЧС.

• 2.    Применение ботулинотерапии с учетом индивидуальных особенностей мышечно-тонического паттерна позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ХНБНЧС.

• 3.    Особенностью патологии мышечно-тонического паттерна у пациентов с ХНБНЧС является наибольшая частота возникновения гипертонуса в икроножной мышце на стороне иррадиации боли.

Киреев С.И., Киреева Н.В., ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНОТЕРА-ПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №2. С. 12-15. [Kireev S.I., Kireeva N.V., BOTULINUM TOXIN THERAPY FOR NONSPECIFIC CHRONIC LOWER-BACK PAIN. Department of Traumatology and Orthopedics. 2020. №2. pp. 12-15]

Финансирование: исследование проведено без спонсорской поддержки.

Funding: the study had no sponsorship.