Применение длительной СРМ-терапии в реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава

Применение длительной пассивной двигательной терапии (СРМ-терапии) в программе реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава широко применяется в практике. Большинство авторов соглашаются с идей применения данной методики для улучшения результатов эндопротезирования, одновременно считая ее перспективной и требующей дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику [1, 6, 11, 15].

По данным Postel J.M. и соавт. (2007) и Trzeciak T. и соавт. (2011), при сравнении групп пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава, которым проводили СРМ-терапию, авторы получили увеличение амплитуды движений к 14-21 суткам, отмечено снижение субъективных показателей боли и повышение удовлетворенности пациента лечением.

Jiang C. и соавт. (2012), провели сравнительный анализ ранней СРМ-терапии при эндопротезировании коленного сустава с учетом уровня показателей подвижности и болезненности в пред- и послеоперационном периоде, и получили значительное достоверное увеличение объема движений в коленном суставе [8].

Milne S. и соавт. (2003) и Brosseau L. и соавт. (2004) в двух исследованиях (952 пациента) проводили анализ краткосрочного (7 суток) и долгосрочного применение (до 30 суток) СРМ-терапии после эндопротезирования коленного сустава изолировано и с физиотерапией.

При этом выявлены преимущества длительных курсов СРМ-терапии в сочетании с физиотерапией над группой пациентов получавшей только физиотерапию.[12, 2].

Материал исследования

В основу работы легло исследование 249 больных, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) в отделениях травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за период с сентября 2009 года по август 2011 года. Критериями включения в исследование являлись: односторонний гонартроз (III-IV ст. по классификации Kellgren J.H. и Lawrence J.S.(1957) [10]) с неэффективной консервативной терапией.

В итоге в I группу вошли 128 пациентов (51,4%), которым было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением СРМ-терапии в раннем послеоперационном периоде, а во II группу 121 пациент (48,6%) – с традиционной схемой послеоперационной ре- абилитации. Статистически достоверной разницы между группами по полу не выявлено (p = 0,07 для женщин и 0,12 для мужчин).

Возраст пациентов находился в пределах от 40,4 до 81,7 лет, в среднем составляя 60,3 ± 10,3 лет. Во второй группе возраст пациентов колебался от 41,8 до 82,3 лет, средний возраст составил 62,7 ± 10,1 лет.

Статистически достоверной разницы по массе тела и росту между группами не выявлено. Правосторонний гонартроз в первой группе был диагностирован у 56,25% (n = 72) пациентов, во второй группе – у 47,1 % (n = 57). Левосторонний гонартроз в первой группе диагностирован – у 43,75% (n = 56) пациентов, во второй группе – у 52,9% (nч= 64) пациентов. Статистически достоверной разницы между группами также не выявлено (p=0,85 и 0,68 соответственно).

Однако в клинической практике при лечении конкретного пациента важен общий коморбидный фон, представляющий собой совокупность сопутствующих заболеваний у пациента. В мировой ортопедической практике для оценки коморбидности пациента чаще всего используется индекс коморбидности M.E. Charlson [4]. Наименьший балл индекса (0 баллов) означает отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний. В нашей выборке распределение пациентов в группах по индексу коморбидности M.E. Charlson было одинаковым (2,28 ± 1,82 баллов в I группе и 2,22 ± 1,81 баллов во второй группе, р = 0,7752).

Таким образом, основная и контрольная группы нашего исследования не различались между собой по основным критериям, способным повлиять на результаты лечения и к группам применялись одни и те же критерии исключения. Соответственно, результаты лечения в основной и контрольной группах могли быть подвергнуты статистическому анализу.

Методы исследования

Основными инструментами оценки исходов эндопротезирования коленного сустава в нашем исследовании являлись шкала Oxford Knee Score (OKS), качество жизни, оцениваемое по общему опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS Sf-36).

OKS – валидизированный опросник оценки исходов после артропластики коленного сустава, разработанный в Великобритании, предназначен для заполнения самим больным с целью уменьшения потенциальной предвзятости, невольно проявляемой хирургом при оценке результатов лечения [5].

Опросник MOS SF-36 один из наиболее часто используемых общих опросников при исследовании качества жизни состоит из 36 вопросов, которые отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер (субшкал) здоровья: физическое функционирование, ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере физиологического здоровья, боль, эмоциональное благополучие, ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере эмоционального функционирования, социальное функционирование, представление о сохранности жизненных силах. Каждый из этих факторов оцениваются балами от 0 до 100, где 100 баллов расценивается как лучший исход [16].

Пателло-феморальный опросник (ПФО) – этот опросник, состоящий из 41 вопроса, был разработан профессором Washington University Robert L. Предназначен для оценки удовлетворенности пациентов результатами операции. Он содержит вопросы, оценивающие коленный сустав в целом, его влияние на повседневную активность, работу, отдых (способность к подниманию по ступенькам, вставанию с кресла, выходу из автомобиля, наличие или отсутствие боли в переднем отделе коленного сустава) [3].

Методика СРМ-терапии

Был разработан стандартный операционный протокол, который включал в себя – три дозы антибиотиков для профилактики, срединный парапателлярный доступ к коленному суставу, применение цемента, содержащего гентамицин. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили низкомолекулярными гепаринами за 12 часов до операции и далее 1 раз в сутки минимум 10 дней. Пациенты использовали аппарат для СМР-терапии в течение первых 7 дней после операции по методике Johnson D.P. et al. (1992) [9] (Таблица 1).

Объем движений документировали на 7-ые, 10-ые и 14-ые сутки, а также на 6-ой неделе, в срок 3, 6, 12 и 18 месяцев.

Результаты эндопротезирования в группах

Продолжительность послеоперационного стационарного периода была определена объемом движения в коленном суставе и функциональными способностями в самообслуживании и передвижении. Пациенты выписывались при объеме движений в коленном суставе не менее: разгибания 175 градусов и сгибании 95 градусов,

Табл. 1. Послеоперационный протокол СМР-терапии

День	Протокол
0	СРМ после операции с анестезией и седацией объем 0–40°
1	Объем 0–40°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги два периода по 1 часу
2	Объем 0–50°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги. Повязки снимали, осматривали раны, меняли повязки
3	Объем 0–60°, СРМ использовались по 20 ч. Подъем выпрямленной ноги. Пациента разрешали мобилизовать сустав в экстензорной шине
4	Объем 0–70°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
5	Объем 0–80°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
6	Объем 0–90°, СРМ использовались по 16 ч. Подъем выпрямленной ноги
7	СРМ отменяли. Начинали активные сгибания в коленном суставе

наименьшее количество активных сгибательно-разгибательных движений в положении сидя 700 в сутки (за 10–12 подходов), и свободном передвижении при помощи костылей. Общая длительность пребывания в больнице составила 15 дней для группы с СРМ-терапией и 20 дней для контрольной (P < 0.01).

Дефицит разгибания в коленном суставе на 7-е сутки составил в обеих группах около 7 градусов и затем постепенно уменьшался до 2 гр в обеих группах к 6 неделе после операции, после чего в 3 и 6 месяцев оставался на уровне 1 гр. Окончательных своих результатов достигнув в 12 и 18 мес., при небольшом преимуществе применения СРМ-терапии (рис. 1).

Сгибание в группе пациентов получавших СРМ-те-рапии на 7-сутки примерно на 33% превышало группу с традиционной реабилитацией и в дальнейшем динамика выравнивалась 10 сутки – 31%, к 14 суткам 22%, в 6 недель 19%, 3 мес. – 10 %, и в 6 мес. – 5%, с преимуществом группы СРМ-терапии (рис. 2). В 12 и 18 месяцев прирост величины сгибания прекращался, и разница в группах оставалась на уровне 4 градусов. Учитывая тот факт, что динамика восстановления разгибания заканчивалась к 12 мес., то цифры объема движений в коленном суставе соответственно также к 12 месяцам останавливались, что представлено в таблице (P < 0.05) таблица 2.

Сравнивая результаты в группах по соответствующим шкалам между собой мы обнаружили, что они были одинаковыми как через 6 месяцев (p=0,45), так и через 18 месяцев после операции (p=0,33). Стоит отметить сохранявшуюся высокую корреляцию результатов по шкалам ПФО, OKS и SF-36 (коэффициент корреляции Пирсона Rxy≥0,91, p<0,001). Таким образом, результаты через 18 месяцев после операции по шкалам OKS, ПФО и SF-36в I и II группах оказались одинаковыми.

Вывод: Применение СРМ-терапии в клинической практике при тотальном эндопротезировании коленного сустава дает преимущества в динамике увеличения объема движений в период стационарного лечения и позволяет уменьшить послеоперационный койко-день, применение в амбулаторных условиях в сроки 3 мес. позволяет пациентам гораздо быстрее восстановить конечность функционально (длительная ходьба и велосипед).

| Ю.

7 дней 10 дней 14 дней 6 нед. Змее 6 мес 12 мео 18 мес

Рис. 1. Динамика дефицита разгибания в группах. Синий цвет – 1 группа, красный цвет – 2 группа

а юо.

О--1-----------------------1-----------------------1-----------------------1-----------------------1-----------------------1-----------------------1-----------------------

7 дней 10 дней 14 дней 6 нед. Змее 6 мес 12 мес 18 мес

Рис. 2. Динамика амплитуды сгибания в группах. Синий цвет – 1 группа, красный цвет – 2 группа

В отдаленных результатах, включающих оценку качества жизни, преимуществ СРМ- терапии не отмечено.

Табл. 2. Показатели гониометрии коленного сустава в группах

Группа	Кол-во пациентов (n)	7 дн.	10 дн.	14 дн.	6 нед.	3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.
Дефицит разгибания в гр.
1 группа	128	7 ± 4	5 ± 3	4 ± 2	2 ± 1	1 ± 1	1 ± 0,5	0,2 ± 0,2	0,2 ± 0,2
2 группа	121	7 ± 4	4 ± 3	5 ± 2	2 ± 1	1 ± 1	1 ± 0,5	0,5 ± 0,2	0,5 ± 0,2

Сгибание в гр.

1 группа	128	68 ± 12	75 ± 12	77 ± 15	86 ± 15	98 ± 20	101 ± 20	105 ± 20	105 ± 20
2 группа	121	45 ± 12	52 ± 12	60+15	70 ± 15	89 ± 20	96 ± 20	101 ± 20	101 ± 20

Объем движений в гр.

1 группа	128	61 ± 10	70 ± 10	73 ± 10	84 ± 15	97 ± 20	100 ± 20	104,8 ± 20	104,8 ± 20
2 группа	121	38 ± 10	48 ± 10	55 ± 10	68 ± 15	88 ± 20	95 ± 20	100,5 ± 20	100,5 ± 20