Применение гипербарической оксигенации как компонента комплексной интенсивной терапии периоперационного периода у больных с желчнокаменной болезнью с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем при видеоэндоскопических операциях

Актуальность проблемы

В мире и РФ отмечается увеличение частоты случаев заболевания желчнокаменной болезнью по данным М.А. Евсеева 2002г., Б.С. Бриски и О.В. Ломидзе 2005г и, следовательно, все большее распространение приобретают эндовидеохирургиче- ские методы лечения данной категории больных, как писали А.С. Ефремов и соавт. 1999г., А.В. Брюкин 2000г. Однако, при лапароскопических вмешательствах, выполняемых в условиях напряженного корбоксиперитонеума может развиваться целый ряд негативных патоморфологических реакций, как отмечено

Цель работы: Доказать возможность повышения качества видеоэндохирургического лечения больных ЖКБ, проводящегося в условиях карбоксиперитонеума с сопутствующей сердечно-легочной патологией при использовании ГБО в пред-и ближайшем постоперационном периоде.

Материалы и методы

Нами проанализировано лечение 30 пациентов ЖКБ в сочетании с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной функции миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения II ст., заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью II ст. в сравнении с контрольной группой пациентов, леченных традиционно (без применения ГБО) в количестве 41 чел. По половому признаку группы распределялись примерно одинаково мужчин 16%, женщин 84%. В возрастном аспекте преобладали пациенты в возрасте от 50 до 70 лет. Степень риска анестезии по ASA 2–3. Всем больным выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с использованием телевизионной специализированной эндохирургической операционной. Методики ГБО заключались в следующем. В сутки, предшествующие оперативному вмешательству, больному выполнялся сеанс ГБО на аппарате БЛКС-03 при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атм., по показаниям с продолжительностью изопрессии 40 минут. Исследовались основные показатели системной гемодинамики, периферического кровообращения на различных этапах операции и в раннем послеоперационном периоде: систолическое АД, ЧСС, ударный объем, сердечный индекс, минутный объем сердца, амплитуда реоволны голени, пальца, период изгнания, период напряжения. Оценку адекватности наркоза и тяжести течения послеоперационного периода проводили по данным полиреографии в виде комплексной оценки периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии с автоматизированной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр 1А», разработанном НИИ «Полет». Ведущими критериями мониторинга кровообращения являлись класс и жесткость. Также исследовались: динамика показателей КЩС и газового состава венозной крови в течение операции и послеоперационного периода аппаратом Bayer Rapilab 865. Также оценивалась сатурация кислорода фотопульсоксиметром на мочке уха, либо ногтевой фаланге пальцев верхней конечности. Для оценки состояния антиоксидантной системы организма исследовались каталаза и супероксиддисмутаза прооксидантной системы организма ВЭГ и СПА крови. Для определения соотношения про- и антиоксидантных систем проводили хемолюминесцентный анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью критериев достоверности Стьюдента и Вилкоксона по программе Statistica 60, электронных таблиц Exel 2002/

Результаты исследований и их обсуждения

Всем больным с сопутствующей патологией первый сеанс ГБО проводился в день накануне операции, второй и третий сеансы в первые и вторые сутки после операции.

Средняя продолжительность нахождения дренажной трубки у пациентов составила 1,65±0,1 суток (в контрольной группе 1,2±0,3 суток). До утра следующего дня больные после операции оставались в отделении реанимации. С утра первых суток пациенты садились в постели, к вечеру ходили. Болевой синдром был не выраженным, к инъекциям наркотических анальгетиков в 1-е сутки прибегли у 6% больных (в контрольной группе 14,6%). Выраженного пареза кишечника не возникало. Самостоятельный стул к 3-м суткам отмечался у 86,6% больных (в контрольной группе у 75,6%). Нагноений п/операцион-ной раны в месте извлечения желчного пузыря не встречалось. Слабость беспокоила 26,7% больных (в контрольной группе 36,5%). Тошнота не отмечалась (в контрольной группе 68,2%). Все больные были выписаны на 6-7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Анализ данных КЩС позволяет сделать вывод об отсутствии существенного снижения РО2 венозной крови, в отличие от контрольной группы. Начатые с первых суток п/о периода показатели газового состава крови возвращаются к исходным значениям. Показатели КЩС за все время наблюдения варьируют в пределах нормы. У пациентов наблюдался гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствовали показатели жесткости и класса. Во время ввода в наркоз, так же как и в контрольной группе отмечается гипердинамический тип кровообращения со снижением уровня основных гемодинамических показателей АД (на 11,11%), УО на 20,41%, МОС на 28,6% сократительной способности миокарда. В отличие от контрольной группы снижение показателей УО, МОС, СИ было менее выражено в период наложения карбоксиперитонеума. У всех пациентов показатели системной гемодинамики полно-

Динамика КЩС и газового состава крови (M ± m) p<0,05

Показатель Норма Исходный уровень После 1-го сеанса Во время операции 1-е сут. п/о, сеанс 2 2-е сут п/о сеанс 3 7 сут. п/о pH 7,32-7,42 7,35±0,03 7,37±0,06 7,40±0,05 7,38±0,06 7,37±0,06 7,39±0,04 PvO2 мм рт ст 37-42 39,5±3,3 41,5±2,5 51,7±5,6 38,7±3,0 38,7±4,2 41,2±6,5 PvCO2 мм рт ст 42-55 48,7±3,2 46,5±2,7 46,2±6,2 43,4±6,2 44,2±5,1 46,8±4,7 BE ммоль/л 0±2,5 1,5±0,7 1,1±0,6 -0,4±0,4 -0,5±1,2 0,7±0,5 0,6±0,3 AB ммоль/л 22-26 25±1,4 25,5±1,7 22,8±1,7 24,9±1,4 25,0±1,0 25,1±1,8 SB ммоль/л 22-26 24,9±1,7 25,1±1,4 25,1±1,4 23,0±1,5 23,9±1,6 24,4±1,1 SatO2 % 92-98 95,6±3,2 95,1±3,1 95,1±3,1 94,7±3,7 95,4±2,5 94,7±3,4 стью нормализовались к 2 часам после операции с развитием нормодинамического типа кровообращения (в контрольной группе этот период продолжался до 8 часов после операции).

Особого внимания требует вопрос о влиянии метода ГБО на состояние про- и антиоксидантных систем, измерения показателей которых проводилось в следующие периоды контроль (1 этап), в предоперационном периоде, либо после 1-го сеанса ГБО 2 этап непосредственно п/операции – 3 этап первые сутки п/операции, либо после 2-го сеанса ГБО – 4 этап, во 2-е сутки, либо после 3-го сеанса ГБО – 5 этап.

Изучение изменений ПОЛ-АОС показало, что концентрация каталазы плазмы достоверно увеличилось только в первые сутки п/операции на фоне 2-го сеанса ГБО на 51,5% по сравнению с контрольной группой. В то же время активность СОД значительно превосходило данные контрольной группы на 2-м, 3-м и 4-м этапах (увеличение на 173,4%, 41,5% и 10,2% соответственно, р<0,05). На 5-м этапе происходила нормализация СОД и составляла 25,6±1,65 ед акт-ти/мл.

ВЭГ достоверно не изменялся и был достоверно меньше, чем в контрольной группе. СПА при сравнительном анализе достоверно не отмечалась как в опытной, так и в контрольной группах. В то же время способность системы к радика-лообразованию в опытной группе была значительно меньше, чем в контрольной, о чем свидетельствует снижение высоты быстрой вспышки (Н) на 2-м этапе на 65,6%, на 5-м этапе на 62,2%.

Антиоксидантная система у пациентов в опытной группе незначительно возрастает (по сравнению с контрольной) после 1-го сеанса ГБО и в 3,37 раза п/операции, затем также нормализуясь к 3-му сеансу ГБО, тогда как в контрольной группе она остается на достаточно высоком уровне в течение всего раннего п/операционного периода. Увеличение Sm после операции видимо связано с активирующим воздействием гипербарического кислорода и нормализацией процессов адаптации в целом.

Следовательно, гипербарический кислород способствовал развитию адаптационных процессов, о чем свидетельствовало раннее восстановление активности АОС и предупреждение чрезмерной активности прооксидантного статуса, приводящее к радикалообразованию и повреждению мембран клеток раз- личных органов и систем с запуском системной воспалительной реакции.

Выводы

• 1)    Использование карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии влияет на показатели системной гемодинамики и газового состава крови: снижается УО (на 15,95% – 16,72%), МОК (на 25,77%-28,36%), СИ (на 28,57-33,91%), КЩС меняется в сторону ацидоза за счет дыхательного и метаболического компонентов.

• 2)    Применение гипербарооксигенотерапии благоприятно влияет на общее состояние пациентов, способствует нормализации газового состава крови и состояние про- и антиоксидантных систем.

• 3)    Применение ГБО-терапии показано больным ЖКБ, оперируемых лапароскопически с сопутствующей патологией в виде: ИБС, недостаточностью кровообращения 1–2, дыхательной недостаточностью 1–2, хр. панкреатите, гастроудодените, гиповолемии, гиподиастолии, снижении сократительной способности миокарда (постинфарктный кардиосклероз), заболеваниями легких.

• 4)    Разработанные режимы ГБО-терапии позволяют эффективно нивелировать негативные эффекты карбоксиперитонеу-ма, что способствует нормализации показателей системной гемодинамики и газового состава крови во время оперативного вмешательства и ближайшего п/о периода, более быстрому восстановлению про- и антиоксидантынх систем.

• 5)    Применение разработанной методики предоперационной подготовки с применением ГБО позволяет значительно расширить показания к лапароскопической холецистэктомии у больных ЖКБ с высоким риском развития кардиореспира-торных осложнений.